normalny mózg waży 1400 g i zawiera 75 cm3 płynu mózgowo-rdzeniowego i 75 cm3 krwi. Czaszka może wchłonąć dodatkowe 100-150 cc płynu zanim ICP zacznie rosnąć – ta zdolność do dostosowania się wzrasta wraz z wiekiem pacjentów (objętość może kurczyć się nawet o 30%). CSF jest wytwarzany w temperaturze 400-500 cc / dobę.

w przeciwieństwie do większości układów narządów, których ciśnienie perfuzji zależy od różnicy między MAP i CVP, mózg jest często zależny od ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP). Dlaczego?, Ponieważ jeśli ICP przekracza CVP, „siłą napędową” krwi w tętnicach śródczaszkowych jest MAP – ICP (a nie MAP – CVP). Rozpoznanie tego zjawiska doprowadziło do pojęcia ciśnienia perfuzji mózgu, zdefiniowanego jako MAP-ICP (lub CVP, jeśli jest wyższe niż ICP). Leczenie pacjentów z urazami głowy koncentruje się na optymalizacji perfuzji, czyli minimalizacji ICP i maksymalizacji CPP. Komplikuje to fakt, że nadmierny obrzęk mózgu może powodować przepuklinę, która jest śmiertelna niezależnie od skutków CPP., Istnieje zatem znaczna debata na temat tego, czy ICP lub CPP jest ważniejszym celem (zobacz #ICP vs.CPP więcej).

podczas gdy autoregulacja będzie prowadzić do liniowych zmian CVR z PaCO2 z 20-80 mm Hg i CPP z 60 – 160 mm Hg, autoregulacja może zawieść po udarze mózgu lub urazowym uszkodzeniu mózgu . Obrzęk mózgu po udarze mózgu lub TBI maksymalizuje się kilka dni po incydencie. Aby z grubsza ocenić zgodność mózgu, spójrz na nachylenie przebiegu ICP.,

wyniki i ciśnienie śródczaszkowe

dane z banku danych dotyczących śpiączki pourazowej sugerują, że ICP powyżej 20 mm Hg, szczególnie w przypadku długotrwałego , prowadzą do gorszych wyników – zostało to potwierdzone przez kilka innych dużych badań, ostatnio analizę 846 pacjentów z TBI, które wykazały, że śmiertelność wynosiła 14%, Jeśli ICP wynosił < 20 mm Hg przez 48 godzin, ale 34%, jeśli ICP wynosi ICP był > 30 mm Hg przy 48 godz., To powiedziawszy, zalecenie Brain Trauma Foundation, aby zainicjować obniżenie ciśnienia śródczaszkowego przy progach ICP 20 mm Hg jest tylko zaleceniem poziomu II

ostatnie badania wykazały, że dotlenienie tkanek mózgu i metabolizm są niekorzystnie wpływ CPP poniżej 60-70 mm Hg – gdzie w tym zakresie CPP musi pozostać, jest kontrowersyjne, z konsensusem, że zakres powinien wynosić 60-70 ., Wytyczne Brain Trauma Foundation nie zawierają zaleceń poziomu i na ten temat, zawierają zalecenie poziomu II, w którym próby przekroczenia CPP 70 mm Hg przynoszą skutek przeciwny do zamierzonego, i zawierają zalecenie poziomu III, że należy unikać CPP < 50 mm Hg

Andrews zaleca ciągłe monitorowanie temperatury (zachować < 38C), oprócz zmienne hemodynamiczne.,

leczenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

stosowanie środków uspokajających w celu obniżenia ICP jest kontrowersyjne – w przypadku braku pobudzenia lub niepokoju nie ma wyraźnych dowodów na to, że paraliż lub uspokojenie są korzystne. Dane banku danych dotyczących śpiączki pourazowej sugerują, że ogólne stosowanie sedacji nie poprawiło wyników, ale zwiększyło powikłania i wydłużyło pobyt na intensywnej terapii . Z drugiej strony, lęk, pobudzenie lub samoistne pozowanie może zwiększyć ICP i należy go leczyć morfiną w dawce 2-5 mg / kg mc. / h i wekuronium w dawce 10 mg / h.,

drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego

drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego może być bardzo skuteczny, nawet jeśli usuwa się tylko niewielką ilość. Ciągły drenaż nie jest zalecany, ponieważ uniemożliwia monitorowanie ICP i wykazano, że zwiększa ryzyko wadliwego działania cewnika (wtórnego do zamkniętych ścian komór).

mannitol

mannitol w dawce 0, 25-1 g / kg mc.jest preferowany w porównaniu z infuzją ciągłą, ponieważ infuzja zwiększa wychwyt do tkanki mózgowej, odwracając gradient osmotyczny i potencjalnie powodując uszkodzenie., Mannitol działa zarówno poprzez poprawę gradientu osmotycznego – jak i reologii-badania wykazały, że mannitol zwiększa CBF nawet o 20% i zmniejsza CBF po urazie mózgu, chociaż niedawno wykazano, że nie wpływa na natlenienie tkanki mózgowej . Zauważ, że istnieją pewne dowody na to , że OSM > 320 będzie upośledzać czynność nerek, a większość ludzi będzie trzymać mannitol > 155-160, jednak dane wspierające jedną z nich nie są silne.

seria 8 pacjentów, którzy przeszli na ARF s/P mannitol wykazała niepowodzenie w 3.5 +/- 1.,1 dzień po podaniu mannitolu 189 +/- 64 g dziennie (626 +/- 270 g ogółem). Szczytowa szczelina osmolalna była 74 +/- 39 mOsm / kg wody. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ARF rozwinął się po podaniu całkowitej dawki mannitolu w 1171 +/- 376 g. szczytowa szczelina osmolalna była 107 +/- 17 (tj. zmierzona osmolalność surowicy 376). U osób z współistniejącym zaburzeniem czynności nerek, czynność nerek uległa pogorszeniu po podaniu całkowitej dawki mannitolu. 295 +/- 143 B . Ograniczone dane sugerują, że długotrwałe Osm > 320 mOsm / L są związane z wyższą śmiertelnością .,

wiele z tego zostało obalonych przez ostatnie retrospektywne badanie 98 pacjentów leczonych mannitolem w WUSTL, którego wieloczynnikowa analiza wykazała, że APACHE II i historia zastoinowej niewydolności nerek były jedynymi czynnikami predykcyjnymi prowadzącymi do niewydolności nerek wywołanej mannitolem. Luka osmolalna i dawka mannitolu nie miały związku., Ponadto, wszystkie przypadki diuretyków odwróconej pętli mi-RF są również pomocne, ale są również zalecane tylko wtedy, gdy OSM < 320 i < 155

hiperwentylacja

hiperwentylacja jest znana z obniżenia ICP, jednak CBF spada o 3-4% za każde 1 mm Hg zmniejszenie PCO2 – jest to niebezpieczne, ponieważ CBF może spaść nawet o 50% po TBI . Hiperwentylacja jest wysoce kontrowersyjna, a przegląd bazy danych Cochrane z 2007 r. stwierdza, że istnieją niewystarczające dane do oceny istnienia korzyści lub szkód ., Brain Trauma Foundation zaleca przeciw przewlekłej hiperwentylacji-Andrews zaleca 35 mm Hg.

barbiturany

barbiturany były badane w kilku prospektywnych, randomizowanych badaniach klinicznych , przy czym żaden z nich nie wykazywał wyraźnych korzyści, jednak jeden zasugerował korzyść u pacjentów, u których barbiturany obniżały ICP – a 2000 przegląd bazy danych Cochrane, jednak stwierdził, że „nie ma dowodów na to, że leczenie barbituranami u pacjentów z ostrym ciężkim urazem głowy poprawia wynik. Leczenie barbituranem powoduje obniżenie ciśnienia krwi u 1 na 4 leczonych pacjentów., Hipotensyjne działanie terapii barbituranem zrównoważy wszelkie działanie obniżające ICP na ciśnienie perfuzji mózgowej”. Jeśli pacjenci są przymierzani na barbiturany, odstawić je tak szybko, jak to możliwe, aby uniknąć powikłań mięśnia sercowego, a także zapalenia płuc, dla których pacjenci ci są narażeni na wysokie ryzyko.

hipotermia

istnieją pewne dane sugerujące, że umiarkowana hipotermia (32-33C) może zmniejszyć ICP ., Jedno badanie sugerowało korzyści w zakresie wczesnych wyników, ale to zostało rozproszone po 12 miesiącach

kluczowe punkty: ciśnienie wewnątrzczaszkowe

  • wiele badań potwierdza, że długotrwały ICP > 20 mm Hg pogarsza wynik
  • utlenowanie tkanek mózgu i metabolizm są niekorzystnie wpływane przez CPP < 60-70 mm Hg
  • unieś główkę łóżka i zapobiegaj niedrożności odpływu żylnego
  • sedację należy stosować tylko u wzburzonego lub niespokojnego pacjenta
  • mannitol 0,25-1.,0 g / kg w bolusach obniża ICP i poprawia CBF, jednak wymóg OSM < 320 i Na < 155 nie jest oparty na stałych danych. Nowsze dane sugerują, że niewydolność nerek wywołana mannitolem jest skorelowana z wynikiem APACHE-II i CHF i nie ma nic wspólnego z luką osmolową lub dawką mannitolu
  • hiperwentylacja jest kontrowersyjna, większość zaleca nie niższe niż 35 mm Hg
  • nie ma danych, które poprawiają wynik barbituranów
  • nie ma danych, które poprawiają wynik hipotermii

ICP vs., CPP

retrospektywne spojrzenie na 427 w badaniu selfotel z antagonistą NMDA wykazało, że najpotężniejszym predyktorem pogorszenia stanu neurologicznego był ICP hard 20 mm Hg, zarówno na początku, jak i podczas pogorszenia stanu neurologicznego. Nie stwierdzono korelacji z CPP, dopóki CPP wynosi > 60 mm Hg

jedynym dowodem klasy II na ten temat jest randomizowane badanie kliniczne z udziałem 189 osób dorosłych w stanie śpiączki z ciężkim urazem głowy., W grupie docelowej CBF (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, a PaCO2 ~ 35 mm Hg) mapy były utrzymywane przez pacjentów z ICP > 70 mm Hg i PaCO2 ~ 35 mm Hg > 90 mm Hg i nie stosowano hiperwentylacji. W grupie docelowej ICP (Mapa > 70 mm Hg i CPP > 50 mm Hg), hiperwentylacja do PaCO2 25-30 mm Hg i mapy były przechowywane > 70 mm Hg., Protokół CBF zmniejszał desaturację szyjną z 50,6% do 30% (p = 0,006). Po dostosowaniu częstości desaturacji szyjnej do wszystkich czynników zakłócających, które były istotne, ryzyko niedokrwienia mózgu było 2,4-krotnie większe w przypadku protokołu ukierunkowanego na ICP. Pomimo zmniejszenia wtórnych obrażeń niedokrwiennych, nie było różnicy w wyniku neurologicznym, prawdopodobnie dlatego, że 1) desaturacja szyjna jest łatwo leczona i 2) Grupa CBF cierpiała na pięciokrotny wzrost częstości ARDS

Brain Trauma Foundation Guidelines

normalny CPP dorosłych wynosi 50 mm Hg., Wytyczne Brain Trauma Foundation twierdzą, co następuje – nie ma dowodów klasy I, aby wydać jakiekolwiek zalecenia. Dowody klasy II sugerują unikanie CPP > 70 mm Hg (ryzyko obrzęku płuc jest zbyt wysokie)., Dowody klasy III sugerują, że należy unikać CPP < 50 mm Hg

kluczowe punkty: CPP vs ICP w urazowym urazie mózgu

  • tak długo, jak CPP > 60 mm Hg, Kontrola ICP wydaje się ważniejsza niż dalszy wzrost CPP (dane klasy III,)
  • w celu utrzymania ICP < 20 mm Hg, map 90/CPP 70 vs. map 70/CPP 50 nie różnią się pod względem wyniku neurologicznego