w ciągu ostatnich kilku lat osiągnięto znaczący postęp w dziedzinie odwracalnych metod hormonalnych, aby zmaksymalizować korzyści i zminimalizować ryzyko.,

uważamy, że w praktyce klinicznej istotne jest krótkie omówienie tutaj potencjalnych zagrożeń naczyniowych w zależności od kategorii migreny, z aurą i bez aury, oraz rodzaju antykoncepcji hormonalnej.

Epidemiologia stosowania migreny i złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (CHC)

migrena dotyka około 18% kobiet i 6% mężczyzn w USA i Europie Zachodniej, a jej łączna częstość występowania wynosi 43% u kobiet i 18% u mężczyzn., Jest to wtedy głównie zaburzenia kobiece, że jest aktywny w szczególności w okresie płodnym życia kobiet ze szczytem rozpowszechnienia w ich 20 i 30s. życie rozrodcze charakteryzuje się potrzebą niezawodnych i wygodnych metod antykoncepcji. Spośród kilku dostępnych form antykoncepcji hormonalne środki antykoncepcyjne są najpopularniejszą metodą odwracalną, zarówno w USA, jak i w Europie, a „pigułka” jest najczęściej stosowana., Niskie dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (CHC) stały się metodą z wyboru, a dostępność nowych progestyn (trzeciej i czwartej generacji) pozwoliła osiągnąć korzyści nie antykoncepcyjne w porównaniu ze starszymi progestynami (drugiej generacji). CHCs są dostępne w kilku schematach i drogach podawania (doustnie, przezskórnie dopochwowo) w celu poprawy tolerancji, przestrzegania i wygody stosowania. Ponadto wprowadzono dwa nowe CHC zawierające naturalny estradiol (E2), zamiast EE2, w celu zwiększenia bezpieczeństwa i przyszłych zmian., Co ciekawe, wiele chorób ginekologicznych, które są współistniejące z migreną, można leczyć CHCs. Zwiększa to prawdopodobieństwo ich stosowania w populacji migreny. Recepta CHCs może mieć różny wpływ na migrenę z nie jednoznacznymi wynikami ze względu na wiele ograniczeń metodologicznych (różnorodne kombinacje hormonalne, zmienne ustawienia badań, retrospektywne i/lub przekrojowe projekty, brak wyraźnego fenotypowania bólu głowy zgodnie z kryteriami IHS, nieodpowiedni czas trwania obserwacji)., Historycznie, combined oral contraceptive (COCs) jest kategorią najlepiej przebadaną u migreny z nasileniem migreny zgłaszanym w 18-50% przypadków, poprawą w 3-35% i bez zmian w 39-65%. Nowsze badania przekrojowe na dużej populacji wykazały, że migrena jest znacząco związana z założeniem COCs. Jednak ze względu na konstrukcję badania nie jest możliwe określenie związku przyczynowego między ekspozycją a chorobą. Analiza odmiennego wpływu koks na dwie formy migreny wykazała, że MA pogarsza się bardziej (56,4%) niż MO (25,3%)., Ponadto kobiety mogą przedstawić MA po raz pierwszy podczas inicjacji COCs. W ciągu ostatniej dekady zidentyfikowano specyficzne „okno” podatności wywołane 7-dniowym odstępem hormonalnym, a definicja hormonalnie związanych bólów głowy (egzogenny ból głowy wywołany hormonem i ból głowy z odstawieniem estrogenu) obejmuje kilka mechanizmów Pato-fizjologicznych, które mogą wyjaśnić próg nocyceptywny u kobiet., Strategie minimalizacji odstawienia estrogenu w czasie spodziewanego krwawienia lub stabilizacji krążącego estrogenu w niższym stężeniu obejmują odpowiednio 1) stosowanie przezskórnego E2 podczas wolnego odstępu antykoncepcji hormonalnej lub skrócenie odstępu od 7 do 4, a nawet do 2 dni; 2) podawanie niskich dawek CoC w rozszerzonych/elastycznych schematach lub stosowanie przedłużonej antykoncepcji dopochwowej.,

niedawno Mac Gregor dokonał przeglądu wpływu obecnie dostępnych metod antykoncepcyjnych w kontekście zagrożeń i korzyści dla kobiet z migreną i bez migrenowymi bólami głowy i stwierdził, że u większości kobiet z bólem głowy i migreną wybór antykoncepcji jest nieograniczony. Rzeczywiście, metoda antykoncepcyjna jest mało prawdopodobne, aby mieć wpływ na ból głowy, podczas gdy migrena zasługuje na dokładną diagnozę i uznanie wpływu różnych metod na takie schorzenie.,

ryzyko naczyniowe związane z CHCs i migreną

MA, a w mniejszym stopniu także MO, może zwiększać ryzyko naczyniowe, zwłaszcza ryzyko udaru niedokrwiennego u młodszych kobiet. Co więcej, dowody, które muszą być potwierdzone przez dalsze badania sugerują związek między MA i zdarzeń sercowych, krwotok śródmózgowy, naczyń siatkówki i śmiertelności., Nawet jeśli związek między migreną a udarem mózgu wydaje się być niezależny od innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, obecność niektórych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu i (lub) stosowanie koks lub ich połączenie, dodatkowo zwiększa ryzyko. MA wiąże się z podwójnym zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego, ale bezwzględne ryzyko związane ze stosowaniem CHC jest bardzo niskie u zdrowych młodych kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka i głównie związane z dawką estrogenu., Pomimo znacznego postępu w zakresie bezpieczeństwa i tolerancji CHCs u osób cierpiących na migrenę, ich stosowanie jest nadal kwestionowane, zwłaszcza u kobiet z dodatkowymi czynnikami ryzyka udaru mózgu, w tym palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia i trombofilia, wiek Powyżej 35 lat. Nowe dowody ostrzegły lekarzy przed stosowaniem CHCs i ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), która prawdopodobnie zależy od rodzaju progestagenu i całkowitej estrogenności CHCs., Nawet nowe drogi (plaster trandermalny i pierścień pochwowy) wydają się być związane ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ale dane są sprzeczne. Rzeczywiście, zgodnie z opublikowanym niedawno oświadczeniem wiele czynników przyczynia się do ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. wiek, czas stosowania, masa ciała, historia rodziny), co sprawia, że badania epidemiologiczne są podatne na uprzedzenia i czynniki zakłócające., Ponadto w procesie decyzyjnym należy wziąć pod uwagę nie tylko niewielkie ryzyko ŻChZZ (ryzyko bezwzględne w zależności od podstawowej częstości występowania od 2 do 8 na 10 000 użytkowników rocznie) metody antykoncepcji, ale także inne elementy, takie jak skuteczność, tolerancja, dodatkowe korzyści zdrowotne i akceptowalność, które należy omówić z daną kobietą. W każdym razie istotne jest przestrzeganie odpowiednich wytycznych, unikając przepisywania CHCs kobietom z podwyższonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej., W kontekście stosowania migreny i CHCs bardzo ważne jest, aby pamiętać, że Medyczne kryteria kwalifikacyjne Światowej Organizacji Zdrowia do stosowania antykoncepcji stwierdzały, że MA w każdym wieku jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania COCs(Kategoria 4 WHO). USA / WHO MEC jest bardziej restrykcyjna niż Wielka Brytania / WHO MEC w odniesieniu do MO, klasyfikując CHCs jako kategorię 4 dla każdej migreny Powyżej 35 roku życia. W związku z tym indywidualna ocena ryzyka powinna kierować przepisywaniem CHCs w wybranych warunkach., Jeśli istnieje jedyna potrzeba antykoncepcji, bez dodatkowych korzyści wynikających ze specyficznego związku hormonalnego i (lub) kombinacji, należy rozważyć CHCs o niższym ryzyku naczyniowym lub alternatywne metody kontroli urodzeń.

antykoncepcja wyłącznie z użyciem progestagenu: klasa sama w sobie

progestagenowy Składnik hormonalnych środków antykoncepcyjnych odpowiada za większość ich działań antykoncepcyjnych (zahamowanie owulacji, zahamowanie aktywności endometrium, zagęszczenie śluzu szyjkowego)., Metody zawierające tylko progestagen obejmują pigułki (pigułka najczęściej stosowana w Europie zawiera małe dawki desogestrelu), iniekcje, implanty (najnowsza długo działająca odwracalna antykoncepcja zawiera Etonogestrel jednoprądowy implant przez co najmniej 3 lata) i urządzenia wewnątrzmaciczne (lewonorgestrel przez co najmniej 5 lat). Zapewniając skuteczną i odwracalną antykoncepcję, antykoncepcja tylko z progestagenem ma wiele nieinwazyjnych korzyści zdrowotnych, w tym poprawę bolesnego miesiączkowania, krwotoku miesiączkowego, zespołu napięcia przedmiesiączkowego i niedokrwistości., Rzeczywiście, istnieje ogólne zmniejszenie ilości krwawienia miesiączkowego, ale kontrola cyklu może być nieregularna, cecha, która może wpływać na akceptowalność. Metody zawierające tylko progestagen są odpowiednie dla kobiet, które nie mogą lub nie powinny przyjmować CHCs, ponieważ mają pewne przeciwwskazania do stosowania estrogenów i dlatego wykazują większe ryzyko VTE. Antykoncepcja tylko z progestagenem jest bezpieczną alternatywą dla CHCs, a unikanie składnika estrogenu ma wiele zalet nie tylko dla kobiet karmiących piersią, ale także dla kobiet z chorobami naczyniowymi lub czynnikami ryzyka udaru mózgu., Stosowanie antykoncepcji wyłącznie z progestagenem nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z pacjentami stosującymi antykoncepcję hormonalną. Ponadto, zgodnie z najnowszą metanalizą, tabletki zawierające tylko progestynę, preparaty do wstrzykiwania lub implanty nie są związane ze zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego (lub 0,96; 95% CI: 0,70-1,31). Ponieważ wskaźnik jednokrotnego występowania migreny u kobiet wynosi odpowiednio 11% dla MO i 5% dla MA, istnieje potencjalnie duża liczba kobiet, u których CHCs może być przeciwwskazane zgodnie z wytycznymi WHO, a antykoncepcja wyłącznie progestagenem może być bezpiecznie stosowana.,

dowody na stosowanie antykoncepcji wyłącznie z progestagenem u kobiet z migreną

biorąc pod uwagę dowody na to, że antykoncepcja wyłącznie z progestagenem jest bezpieczniejszą opcją dla kobiet z migreną, głównym pytaniem jest, czy taki wybór środków antykoncepcyjnych może wpływać na przebieg zarówno MA, jak i MO i oferować lepsze leczenie choroby., Rzeczywiście, nawet jeśli nadmierne ryzyko śmierci kobiety przyjmującej nowoczesne CHCs wynosi 1 na 100 000, co jest znacznie niższe niż ryzyko codziennych czynności, takich jak jazda na rowerze, istnieje biologiczna wiarygodność, że u kobiet z migreną należy mądrzej stosować antykoncepcję niezawierającą estrogenów, aby uniknąć potencjalnego ryzyka naczyniowego. Dwa ostatnie bardzo duże badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy CHC i metodami stosowanymi wyłącznie progestagenowo a ryzykiem sercowo-naczyniowym, ryzykiem zakrzepowo-zatorowym i udarem mózgu., Podczas gdy nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia tętnicy żylnej głębokiej, zawału mięśnia sercowego i udaru zakrzepowego w przypadku stosowania tylko progestagenu, ryzyko to było dwukrotnie-sześciokrotnie zwiększone u osób stosujących chic. Rola progesteronu/progestyn w patofizjologii migreny została przyćmiona przez wczesne obserwacje Somerville ' a, że zapobieganie estrogenowi, ale nie odstawieniu progesteronu w późnej fazie cyklu, było w stanie zapobiec występowaniu ataków migreny., Rzeczywiście, w przeciwieństwie do wpływu estrogenów na struktury mózgowe zaangażowane w patofizjologię migreny, cykliczne zmiany poziomu progestagenu nie były związane z migrenowymi bólami głowy, ale raczej wydają się być ochronne. Progesteron najwyraźniej łagodzi nocycepcję trigemino-naczyniową, a jego receptory są zlokalizowane w obszarach ośrodkowego układu nerwowego, które biorą udział w pobudliwości neuronalnej i uwalnianiu i transporcie neuroprzekaźników. Wykazano, że progesteron może antagonizować neuronalne działanie estrogenne poprzez obniżanie receptorów estrogenowych., Podczas gdy Szczyt estrogenu zmniejsza próg depresji rozprzestrzeniania się kory (CSD), Zdarzenie neurobiologiczne leżące u podstaw MA, wycofanie estrogenu zwiększyło podatność na CSD w modelu zwierzęcym. Dlatego utrzymanie niskiego poziomu estrogenu i unikanie odstawienia estrogenu przez podawanie progestyn w dawkach hamujących owulację może zmniejszyć pobudliwość korową., Rzeczywiście, antykoncepcja tylko progestagenowa ma ciągłe podawanie, bez przerwy hormonalnej i nie indukuje odstawienia stabilizującego krążące estrogeny, ale pewne wahania w zależności od różnych preparatów mogą nadal występować. Dane kliniczne są ograniczone i nie ma badań porównawczych z progestagenem-w literaturze dostępne są tylko środki antykoncepcyjne i placebo lub COCs. Diagnozy są często niedokładne, bez rozróżnienia między bólem głowy a migreną, a ból głowy jest zgłaszany u osób stosujących antykoncepcyjne implanty progestagenowe jako potencjalna przyczyna przerwania leczenia., Podobnie, występuje wzrost bólu głowy, ale nie migreny, zgłaszany w czasie zarówno z enanthate norethisteronu, jak i, zwłaszcza z octanem medroksyprogesteronu depot. Anegdotycznie, migrena jest bardziej prawdopodobne, aby poprawić u kobiet, które osiągają brak miesiączki. W dużym, przekrojowym, populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Norwegii z udziałem 13944 kobiet, stwierdzono istotny związek między CHC a bólami głowy, ale nie stwierdzono istotnego związku między tabletkami zawierającymi tylko progestagen a migreną (lub 1,3, 95% CI: 0,9-1,8), ale liczba użytkowników była niewielka., Dotychczas opublikowano dwa badania pilotażowe dotyczące wpływu desogestrelu 75 µg na migrenę. Taka doustna tabletka codziennie hamuje owulację, a dawka pozwala jajnikowi syntetyzować stabilne ilości estrogenu, które są istotne dla dobrego samopoczucia i gęstości kości. W pierwszym badaniu wzięło udział trzydzieści kobiet z MA. Stosowanie desogestrelu 75 µg spowodowało znaczne zmniejszenie liczby ataków MA i czasu trwania objawów aury, już po trzech miesiącach obserwacji., Co ciekawe, korzystny wpływ desogestrelu 75 µg na wizualne i inne neurologiczne objawy aury był znamiennie obecny tylko u kobiet, u których wystąpienie MA było związane z poprzednim leczeniem COCs. Wyniki te sugerują, że obniżenie poziomu estrogenu może być istotne dla poprawy MA, ale nie wykluczają bezpośredniego wpływu progestagenu na CSD. W drugim badaniu dotyczącym wpływu desogestrelu 75 µg uczestniczyły kobiety z MA (n°=6) i z MO (n°=32) i oceniano dni migreny, punktację bólu i leki przeciwbólowe., Podczas 3-miesięcznego stosowania desogestrelu w dawce 75 µg zaobserwowano poprawę każdego z parametrów w porównaniu do 3-miesięcznego okresu przedtreningowego. Subanaliza wpływu na 32 kobiety z MO wykazała znaczną poprawę liczby dni migreny, leków przeciwbólowych i intensywności bólu. Średnia liczba napadów migreny na początku badania była większa w porównaniu z grupą otrzymującą Nappi i wsp., wskazując, że również bardzo ciężka migrena może skorzystać z takiej antykoncepcji tylko z progestagenem., Przewlekłe migreny często rozwijają leki nadużywanie bólów głowy z poważnym ograniczeniem ich jakości życia. Redukcja leków przeciwbólowych przez antykoncepcję wyłącznie progestynową jest interesującym podejściem i należy ją dalej badać. Rzeczywiście, istnieje duże zróżnicowanie intensywności poprawy ze zmniejszeniem częstości migreny w zakresie od 20% do 100%. Nie udało się ustalić wskaźników pozwalających zidentyfikować kobiety, które skorzystają z desogestrelu w dawce 75 µg., Z drugiej strony, w obu badaniach, po rozpoczęciu antykoncepcji z użyciem tej progestyny, odnotowano niewiele przypadków, w których progestyny mogą również nasilać migrenę.

bardzo niedawne badanie oceniające zmiany jakości życia u migrenaurów 3 miesiące po rozpoczęciu stosowania desogestrelu w tabletkach zawierających tylko progestagen 75 µg wykazało bardzo istotne zmniejszenie skali Midas I klasy Midas., Jednak doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania desogestrelu 75 µg u migreny pokazuje, że w ciągu pierwszych 4 tygodni częstość migreny może nieznacznie wzrosnąć, zanim ból głowy ulegnie poprawie. Informacje te muszą być wymienione i omówione podczas doradztwa.,

podsumowując, potencjalne zalety stosowania antykoncepcji wyłącznie z progestagenem u kobiet z migreną są następujące:

  1. 1)

    ciągłe stosowanie

  2. 2)

    brak piku estrogenu

  3. 3)

    brak wpływu na próg depresji rozprzestrzeniania się kory mózgowej (CDS)

  4. 4)

    Brak dowodów na zwiększenie częstości występowania zaburzeń sercowo-naczyniowych, udaru mózgu i zakrzepowo-zatorowych ryzyko

  5. 5)

    brak danych dotyczących progestyn indukujących migrenę