wprowadzenie

w ciągu ostatnich dwudziestu lat coraz większy zakres etiologii zmian zastawkowych przekształca Stany nienowotworowe w podstawowe przyczyny niedomykalności zastawki aortalnej (AR) w Hiszpanii | 1 zastawki przedstawiają stosunkowo małe zmiany w płatkach i jednoczesne rozszerzenie aorty wstępującej (AA) z AR, które można wyjaśnić dzięki naszej lepszej wiedzy o roli korzenia aorty (AOR) w funkcji zastawki.,2 stwierdzono, że relacje geometryczne i dynamiczne zachowanie składników AoR zapewniają kompetencję zastawek, gdy nie występują zmiany strukturalne.3 Zatoki Valsalva (SV), sinotubular junction (STJ), i komuchy są wysoce wyspecjalizowane struktury: prawdziwy „supravalvular” aparat aorty.4,5 W konsekwencji, w tętniakach AA, które rozwinęły się przez długi czas, kiedy zachodzą zmiany geometryczne Zniekształcające wstawki ulotek, warunki, w których te otwarte i zamknięte są modyfikowane, czyniąc je niekompetentnymi.,6 w odpowiedzi na to opracowano techniki chirurgiczne oszczędzające zastawki (VSS) w chirurgii tętniaka aorty. Ponadto zainteresowanie naprawą AR wzrosło do tego stopnia, że obecnie jest oferowana jako alternatywa dla wymiany zaworu z protezami.7,8 do tej pory decyzje dotyczące VSS i / lub naprawy zastawek w AR były oparte na zmianach anatomicznych stwierdzonych przez chirurga na sali operacyjnej, z pacjentem w indukowanym zatrzymaniu serca i pustą aortą., Jednak rozwój śródoperacyjnej echokardiografii przełyku zapewnia w czasie rzeczywistym widok korzenia aorty i zastawki przed torakotomią.9 naszym celem jest przeprowadzenie analizy in vivo anatomii funkcjonalnej ar za pomocą echokardiografii przełyku (TEE). Naszym celem jest opisanie podstawowych zmian i mechanizmów, badanie precyzji diagnostycznej TEE w porównaniu z bezpośrednią kontrolą chirurgiczną i ustalenie jej wartości w identyfikacji optymalnych kandydatów do aorty VSS.,

metody

badana populacja

w okresie od stycznia 2002 r.do stycznia 2005 r. operowaliśmy 335 kolejnych pacjentów, u których zdiagnozowano chorobę zastawki aortalnej i / lub rozszerzenie AA. W niniejszym badaniu uwzględniliśmy 66 osób, które spełniły następujące kryteria: a) izolowany stopień ≥2 AR z b) wskazaniem do zabiegu ze względu na ciężkie AR lub bliższe wymiary aorty; c) eksploracja chirurgiczna z aortotomią i bezpośrednią, niezależną kontrolą chirurgiczną zmian; oraz D) dostępność zwyczajowego przedoperacyjnego lub śródoperacyjnego badania echokardiografii przełyku., Wykluczyliśmy pacjentów poddawanych pilnej operacji z powodu AR lub z ostrym zespołem aorty. Wykluczyliśmy żadnych pacjentów ze względu na wiek, dysfunkcję lewej komory, przewlekłą AR lub współistniejącą zastawkę mitralną lub operację tętnicy wieńcowej.

Anatomia chirurgiczna zastawki aortalnej

zmiany anatomiczne rozpoznano według wcześniej ustalonych kryteriów badania bezpośredniego i makroskopowego.,10 opisów zmian i mechanizmów zostało przepisanych, w niezmienionej formie, z raportów chirurga lub przez jednego z autorów (PGG) na podstawie osobistych komunikatów dostarczanych przez chirurga podczas przeprowadzania kontroli chirurgicznej.

we wszystkich przypadkach przeprowadzono systematyczną kontrolę AoR., Raporty chirurga dostarczyły danych dotyczących: anatomicznej postaci rozszerzania AA, liczby guzków, zmian ulotka (zwapnienia, zespolenia i zgrubienia wskazujące na choroby reumatyczne, fenestracji liniowych i pogrubienia wolnej granicy ubytków, wegetacji lub perforacji, brak zmian strukturalnych i wypadnięcia), płata lub rozwarstwienia i pęknięcia ściany aorty.,

chirurg zaklasyfikował podstawowe mechanizmy niedomykalności do czterech grup: A) funkcjonalne, jeśli nie ma zmiany organicznej lub wypadnięcia, ale funkcjonalne rozszerzenie pierścienia aorty (STJ i/lub pierścienia) występuje, jak u pacjentów z tętniakiem AA lub AoR; b) ograniczający ruch ulotki z dość rozległymi makroskopowymi zmianami strukturalnymi; c) perforacje; i D) wypadanie, zdefiniowane przez różnice w długości wolnej granicy każdej ulotki, gdy 1 lub 2 z nich przekracza resztę., Wypadanie jest podkategoryzowane jako bezwzględne (granica wolna od ulotki znajduje się poniżej jej Wstawienia w ścianie SV) i względne (granica wolna od ulotki znajduje się na tym samym poziomie, co jej wstawienie w ścianie SV, ale poniżej poziomu wolnej granicy pozostałych ulotek).

chociaż chirurdzy wiedzieli, że prowadzone są badania echokardiograficzne, nie byli świadomi trwającego badania porównawczego. Decyzja o próbie aorty VSS była oparta na wynikach chirurgicznych, a nie echokardiograficznych., W pozostałych przypadkach, lub gdy operacja funkcjonalna nie powiodła się, w kryterium chirurga zastosowano wymianę zastawki aortalnej (z lub bez połączonej wymiany AA z rurką nadkoronową) lub wymianę AA przez przewód zastawkowy za pomocą procedury Bentalla.

echokardiografia przełykowa

u wszystkich chorych wykonano przedoperacyjną lub śródoperacyjną kolorową TEE dopplerowską., Echokardiografia Transesophageal była za pomocą urządzeń Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Kalifornia, USA), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) lub EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) przy użyciu 5-7 MHz transesophageal multiplane sondy. Ruchome i statyczne obrazy zostały zapisane w formacie DICOM. Wszystkie badania zostały zarejestrowane na dysku magneto-optycznym oraz w formacie cyfrowym. Raporty były przez 2 autorów, zanim pacjent wszedł do zatrzymania krążenia. Każdy parametr był mierzony 3 razy, a średnia została wykorzystana do analizy statystycznej.,

otrzymaliśmy standardowe krótko-osiowe obrazy projekcji przełyku zastawki aortalnej i długoosiowe obrazy projekcji przełyku AA i zastawki aortalnej, obracając kąt do 120º-145°. W obu przypadkach analizowaliśmy liczbę i brak lub obecność zmian organicznych na guzkach. Uznaliśmy, że wypadanie aorty miało miejsce w obecności falistych lub nadmiarowych ulotek wolnych zastawek granicznych, gdy wydawały się normalne w skurczu, ale w rozkurczu przedstawiały pełne wyprostowanie ulotki lub rozkurczowe wystąpienie w przewodzie odpływowym komór., Zmierzyliśmy wymiary pierścienia, SV, STJ i AA oraz zależność geometryczną między nimi, taką jak współczynnik stj: pierścień (normalny,

Rysunek 1. Mid-esophageal long-axis projection obraz korzenia aorty identyfikujemy wymiary pierścienia i stawu sinotubular (STJ) i geometryczne relacje między nimi: stj: pierścień, pierścień-stj relacje odległości lub wysokość zatok Valsalva (c), efektywna wysokość każdej ulotki (b) i wysokość tenting (a). (Aoan wskazuje pierścienia aorty.,)

Analiza statystyczna

zmienne ilościowe wyrażane są jako średnie (SD), a zmienne kategoryczne jako procenty częstości. Dla zmiennych ilościowych porównaliśmy grupy używając ANOVA dla rozkładów normalnych i Kruskala-Wallisa dla rozkładów nie normalnych; dla zmiennych kategorycznych użyliśmy #c2 lub testu Fisher exact., Biorąc inspekcję chirurgiczną jako nasz punkt odniesienia, określiliśmy czułość, swoistość, pozytywne i negatywne wartości predykcyjne i dokładność lub ogólną dokładność diagnostyczną tee do diagnozowania podstawowych mechanizmów i zmian guzków lub zniekształceń geometrycznych AoR i AA. Wartości diagnostyczne wyrażone są w procentach z 95% przedziałami ufności (CI) i odpowiadającymi im wartościami kappa.

wykorzystaliśmy współczynnik Cohena kappa do określenia poziomu porozumienia między decyzjami o naprawie lub wymianie zaworów a decyzjami o kontroli chirurgicznej.,

przeanalizowaliśmy retrospektywnie związek między mechanizmem echokardiograficznym, kierunkiem strumienia i relacjami geometrycznymi (ryc. 1 )oraz sukcesem technik aorty VSS i procedury wymiany AA., Zastosowaliśmy Test Fisher exact dla zmiennych kategorycznych, a test Manna-Whitneya U lub test wielokrotnego porównywania Scheffé ' a dla zmiennych ilościowych Analiza wielowymiarowa polegała na regresji logistycznej dla zmiennych z wynikami P

Rozszerzenie aorty, niezależnie od tego, czy jest związane z chorobą zwyrodnieniową zastawek, jest główną przyczyną izolowanego AR u pacjentów wskazanych do operacji w naszym szpitalu, centrum referencyjnym w naszym regionie geograficznym dla Stanów aorty (53%)., U 40% chorych z tętniakiem miażdżycowym AA i u 7/16 chorych z ektazją anuloaortalną stwierdzono fibroelastyczne zwyrodnienie ulotek związane z tętniakiem aorty. Rzadziej występowały zmiany zastawkowe, takie jak wrodzona choroba zastawki aortalnej (21,2%), zakaźne zapalenie wsierdzia (4%) i choroba reumatyczna (4,5%). Tylko u 2 pacjentów stwierdzono niejasną etiologię (3%).

wyniki chirurgiczne

Kontrola chirurgiczna pozwoliła scharakteryzować 35 pacjentów, których zgrupowaliśmy pod etykietą przyczyn nienowotworowych AR., Charakteryzowało się to AR bez widocznej makroskopowej zmiany strukturalnej ulotek i/lub >2,1 cm/M2 rozszerzeniem aorty na poziomie SV lub AA.

opisaliśmy 3 anatomiczne formy rozszerzania aorty: tętniak AA (typ 1), gdy Rozszerzanie aorty występuje dystalnie do STJ i geometria SV jest zachowana (9 pacjentów); tętniak korzenia aorty (typ 2), gdy Rozszerzanie zatok występuje z rozszerzaniem AA lub bez, ale pierścień aorty wynosi 25 mm (18 pacjentów)., U tylko 2 pacjentów z nienowotworowym AR, AA i AoR były w normie, z rozszerzeniem pierścienia i STJ jako jedynymi zniekształceniami geometrycznymi. 2): funkcjonalne lub Wiązanie makroskopowo normalnych ulotek z powodu rozszerzenia STJ (14 pacjentów; 41,2%) i wypadanie zastawek (19 pacjentów; 55,9%). Ten ostatni został sklasyfikowany przez chirurga jako bezwzględny u 6/19 i względny u 13/19 pacjentów., Za podstawowy mechanizm uznano liniową fenestrację wolnej granicy, parakommissuralną, tylko w 2 przypadkach (2,9%) i stosunkowo niewielkie zwapnienie ulotek w 1 (

rycina 2. Long-osi projekcji echokardiograficzne obrazy aorty pokazując podstawowe mechanizmy nienowotworowe przyczyny aorty zarzucanie. O: funkcjonalny, w którym rozszerzenie stawu sinotubularnego wypiera fałdy na zewnątrz, ogranicza ruch ulotek i unika ich koaptacji w środku w rozkurczu., B: wypadanie względne i tętniak korzenia aorty.

wartość diagnostyczna echokardiografii przełykowej

Tabela 1 podsumowuje wartości diagnostyczne TEE w klasyfikacji zmian specyficznych u wszystkich 66 pacjentów. Ogólna dokładność diagnostyczna TEE do klasyfikacji etiologii (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0,82) i scharakteryzowania anatomicznych form rozszerzania aorty (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0,83) jest doskonała., Jednak w Szczegółowym Opisie zmian anatomicznych ulotek, choć dobra, dokładność diagnostyczna nie jest optymalna(83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0,778). Opis mechanizmu AR osiągnął odpowiedni poziom zgodności między grupami (Kappa =0,8), co pod względem precyzji diagnostycznej oznacza 85% (95% CI, 77-94). Wypadanie zastawek było podstawową różnicą w anatomicznej i funkcjonalnej ocenie AR przez TEE (23/27). Innymi diagnostycznymi fałszywymi negatywami były fenestracje wolnej granicy występujące w Warunkach zwyrodnieniowych (7/9)., W obu przypadkach fałszywą diagnozą echokardiograficzną mechanizmu niedomykalności było Wiązanie ulotek zastawki z powodu rozszerzania się zastawki.

Przewidywanie możliwości naprawy za pomocą echokardiografii przełykowej

wykonaliśmy aortalną operację VSS u 32/66 pacjentów i wymianę zastawki u 34/66. Śródoperacyjny tee przewidywał VSS aorty, związany lub nie z technikami naprawy zastawek, jako wstępny zabieg chirurgiczny w wysokim odsetku przypadków (90%). Przewidywał również powodzenie zabiegu w 80%., Podobnie, tee prawidłowo przewidywał wymianę zaworu w większości przypadków, w których wstępna kontrola chirurgiczna wyraźnie wykluczyła próby VSS (25/34).

zastosowanie TEE w klasyfikacji anatomicznej i funkcjonalnej zmian związanych znacząco z możliwością zastosowania aorty VSS (PPP=.03).

w naszej serii, użycie TEE do descried mechanizm był parametrem, który najlepiej ułatwiał przewidywanie AOR naprawy (P

w nievalvular AR, wraz z mechanizmem i kierunku odrzutnika regurgitating (centralny, 71% sukces vs 29% porażka; p=.,001), symetria lub brak różnic w efektywnej wysokości ulotki (różnica sukcesu b , 0, vs porażka, 2,8; P=.005) była zmienną, która niezależnie wiązała się z ewentualnym sukcesem operacji przebudowy bez naprawy ulotek(Tabela 2).

W końcu odkryliśmy statystycznie istotny związek między różnymi anatomiczno-klinicznymi formami tętniaka a procedurą wymiany AA (P=.,004): w typie 1, przewód nadkoronowy, z protezą zastawki lub bez (13/19); przebudowa korzenia w typie 2 (3/5) lub reimplantacja zastawki rodzimej w przewodzie protetycznym w pozycji podwalinowej lub implantacja przewodu zastawkowego z zastosowaniem procedury Bentalla w typie 3 lub w zespole Marfana z jakąkolwiek anatomiczną formą rozszerzania (19/24) (ryc. 3).

Rysunek 3. Echokardiografia przełyku obrazy różnych form anatomiczno-klinicznych rozszerzania aorty wstępującej a: Rozszerzanie nadżubrowe., B: rozszerzenie korzenia aorty. C: annuloaortic ectasia.

dyskusja

leczenie chirurgiczne AR zmieniło się, ponieważ formy nienowotworowe związane ze schorzeniami AA stały się najczęstszymi przyczynami.1 w dużym stopniu sukces tych technik zależy od anatomii funkcjonalnej korzenia i zastawek aortalnych, co podkreśla znaczenie diagnostyki zmian przedoperacyjnych., Nasze badanie pokazuje, że, podobnie jak w przypadku niewydolności zastawki mitralnej, TEE ma wielką wartość w przedoperacyjnej ocenie podstawowych mechanizmów i zmian anatomicznych wad zastawkowych i nienowotworowych przyczyny AR, a w szczególności w optymalnym doborze kandydatów do technik aorty VSS.

Diagnostyka zmian anatomicznych

analizując wartość diagnostyczną TEE przedoperacyjnego dla każdej konkretnej postaci AR, znajdujemy optymalne dane dotyczące czułości i swoistości (> 95%) opisów tętniaków AA i zmian zastawkowych ., Ponadto wszystkie przypadki zastawek dwudzielnych zostały prawidłowo zdiagnozowane przez TEE. Zbiega się to z danymi opublikowanymi niedawno przez Alegret et al.11 jednak znaleźliśmy rozbieżności w nienowartościowym AR. Głównie występowały one w diagnostyce względnego wypadania i wolnych fenestracji granicznych. W tych przypadkach uszkodzenie zastawki zostało błędnie zdiagnozowane jako normalne i funkcjonalne.

w tętniaku korzeniowym rozszerzenie SV może powodować przebudowę tkanek., Przebudowa ta jest próbą zrekompensowania mechanicznego przeciążenia ulotki, gdy aorta traci swoją geometrię i dochodzi do swobodnego wydłużania i zagęszczania granic.Dlatego u tych pacjentów częstą zmianą jest wypadanie względne. U wielu z nich, którzy przeszli badania chirurgiczne i echokardiograficzne w wyraźnie różnych warunkach wypełniania aorty, uszkodzenie ulotki spowodowane bardzo subtelnym rozciąganiem może pozostać niezauważone w TEE, a rozszerzenie AA może być błędnie zdiagnozowane jako jedyna zmiana., W naszej serii, chociaż w obu mechanizmach wzrost wysokości namiotu, symetria efektywnej wysokości ulotki może pomóc odróżnić podmioty.

Identyfikacja wypadania jest niezbędna w kontekście aorty VSS. Brak korekcji występującego wcześniej wypadania jest główną przyczyną wczesnego niepowodzenia procedury powtórnego wszczepienia zastawki lub przebudowy korzenia13, a skuteczna niska wysokość koaptacji w naprawionych zaworach identyfikuje te, które prowadzą do niedomykalności i wymagają ponownej interwencji.,14 ostatnio, w serii AR bardzo jak nasza, Le Polain de Waroux et al15 i El Khoury et al16 opisali rodzaj zmiany, która stanowi podstawowe błędy diagnostyczne echokardiografii. Charakteryzują się odrzutem zwrotnym o kierunku ekscentrycznym. W naszej serii centralny kierunek strumienia jest związany z sukcesem aorty VSS., Dlatego obecność ekscentrycznego strumienia w nienowotworowym AR, nadal przy braku widocznej zmiany strukturalnej ulotki, zmusza chirurga do dokładnego zbadania anatomii i długości wolnej granicy ulotek w celu zdiagnozowania prolapsów lub fenestracji, które mogą pozostać niezauważone.

Diagnostyka mechanizmów

jedną z zasad echokardiografii w chorobach zastawek jest to, że ułatwia uzyskanie szczegółowych obrazów zastawki i AoR funkcjonujących w warunkach fizjologicznych z ciśnieniem krwi., W AR nie istnieje dotąd jednogłośnie przyjęte kryterium odpowiedniego doboru pacjentów. Decyzje dotyczące VSS i / lub naprawy zastawki są podejmowane na podstawie zmian anatomicznych znalezionych przez chirurga w teatrze, z sercem w zatrzymaniu, aorta pusta. Nie możemy jednak ignorować wpływu ciśnienia tętniczego in vivo na zachowanie ulotki lub aorty ze zmianami elastyczności (jak to się dzieje w Warunkach zwyrodnieniowych)., Opracowanie śródoperacyjnej TEE pozwoliło nam na systematyczne przybliżenie wzajemnych powiązań strukturalno-funkcjonalnych—tj. mechanizmów niedomykalności-przed torakotomią. Nasze wyniki pokazują istotny związek między echokardiograficzną diagnozą mechanizmu AR a sukcesem tych technik chirurgicznych. Pacjenci z czynnościowym AR z powodu rozszerzania STJ z wiązaniem ulotek są najlepszymi kandydatami do aorty VSS., Dlatego, Jak pokazują Le Polain i wsp15, w naprawie aorty rola TEE w diagnozowaniu mechanizmu może być kluczowa dla chirurga przy określaniu prawdopodobieństwa skutecznego zastosowania aorty VSS w chirurgicznym leczeniu tętniaka AA.

diagnoza możliwości naprawy

w chirurgii tętniaka aorty wysokie prawdopodobieństwo powodzenia w AORTALNYM VSS jest zachętą do wczesnego stosowania technik, zanim skrajne wymiary aorta17 i ciężkie AR ograniczają wyniki.,Pomimo faktu, że niewielu pacjentów jest poddawanych technikom VSS, anatomiczna i funkcjonalna klasyfikacja zmian u naszych pacjentów wiązała się znacząco z możliwością zastosowania VSS aorty.

jakość tkanin ulotkowych jest podstawowym czynnikiem gwarantującym naprawę.Ponadto, w przypadku braku rozległych zmian na ulotkach, kierunek strumienia regurgitant został uznany za podstawowe kryterium echokardiograficzne, które odróżnia funkcjonalne AR od zastawkowego AR, zarówno w seriach echokardiograficznych15, jak i klasyfikacjach chirurgicznych.,Jednak belgijskie serie echokardiograficzne i chirurgiczne15,16 i francuska klasyfikacja czynnościowa20 nie zgadzają się co do znaczenia kierunku strumienia. Lansac et AL20 uważają, że centralny strumień jest charakterystyczny dla AR, gdy jest to spowodowane funkcjonalnym rozszerzaniem pierścienia; Belgowie znaleźli również centralny strumień w Ar wtórny do restrykcyjnej choroby ulotek. Geometryczne parametry relacji ulotek w stosunku do SV, które proponujemy, pozwalają nam wyjaśnić te rozbieżne ustalenia., Jedynie różna efektywna wysokość ulotek uzyskała znaczenie statystyczne w analizie wielowymiarowej. Dlatego w obliczu mimośrodowego strumienia przy braku zmian strukturalnych ulotek, chociaż TEE może wskazywać na możliwe rozkurczowe tentowanie ulotek zastawki21, musimy potwierdzić ich symetrię, aby zdiagnozować wypadki, które w przeciwnym razie mogą pozostać niezauważone.

w celu leczenia tętniaka aorty opracowano różne techniki VSS aorty (remodeling i reimplantation). Ich celem jest naprawa AR korygowanie zmian i zachowanie dynamiki AoR.,W niniejszym badaniu wykazano ścisły związek między echokardiograficznym opisem różnych anatomiczno-klinicznych form rozszerzania AA A wyborem procedury wymiany aorty. Jednak pacjenci z zespołem Marfana23 lub z rozwarstwieniem w wywiadzie rodzinnym przeszli reimplantację zastawki niezależnie od morfologii tętniaka. Dlatego wybór jednej lub innej procedury zależy-wraz z doświadczeniem chirurga – od choroby podstawowej i anatomicznej postaci tętniaka.,

wnioski

TEE śródoperacyjne pozwala na dokładne opisanie zmian zastawki i AoR oraz mechanizmów niedomykalności zastawki we wszystkich postaciach AR. Na ogół pokrywa się z obserwacjami chirurgicznymi, odpowiednio przewiduje możliwość zastosowania technik aorty VSS i procedury zastępczej AA. Nienowotworowe funkcjonalne AR, wtórne do tętniaka aorty z ulotkami bez zmian strukturalnych jest najlepszym kandydatem do technik konserwacji zastawki aortalnej z naprawą lub bez ulotki.,

skróty
AA: aorta wstępująca
AOR: korzeń aorty
AR: niedomykalność aorty
stj: połączenie sinotubularne
SV: sinuses of Valsalva
TEE:echokardiografia przełyku
VSS: operacja oszczędzająca zastawki

Patrz redakcja na stronach 513-5