podejście do leczenia różnych zaburzeń sercowo-naczyniowych zostało poddane niezwykłej zmianie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Ważne przykłady stanowią zastosowanie zarówno przezskórnych interwencji u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, jak i automatycznych wszczepialnych kardiodefibrillatorów u pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca., Społeczność kardiologiczna jest obecnie w trakcie kolejnego zestawu zmian w leczeniu migotania przedsionków (AF). W tym artykule autorzy omawiają ostatnie badania, które zakwestionowały i zmieniły sposób traktowania AF. Autorzy zajmują się zarówno objawami i ryzykiem związanym z AF, jak i możliwościami leczenia mającymi na celu zmniejszenie tego ryzyka. Na koniec autorzy dokonują przeglądu ograniczeń obecnych badań i spojrzą na przyszłość AF, aby pomóc w ocenie możliwości kolejnej zmiany paradygmatu.

AF jest najczęstszą arytmią w USA,1 dotyka więcej niż 2.,2 mln Amerykanów, z większymi skłonnościami u osób starszych. Jeden procent pacjentów powyżej 60 roku życia cierpi na AF. Liczba ta wzrasta do 5% u pacjentów w wieku powyżej 70 lat i stale rośnie wraz ze wzrostem wieku.2 w miarę starzenia się pokolenia baby boomer, liczba przypadków AF w USA wzrośnie do ponad 4 milionów w następnej dekadzie.3 zachorowalność i śmiertelność jest poważnym problemem, ponieważ u tych pacjentów występuje od czterech do pięciu razy zwiększone ryzyko udaru mózgu.4-6 stale starzejąca się populacja będzie potrzebowała i wymagała ulepszonej terapii dla AF.,

Tempo Versus Rhythm

istnieją dwa podstawowe podejścia do zarządzania AF:

  • przywracanie i utrzymywanie rytmu zatokowego (kontrola rytmu); i
  • kontrolowanie częstości komorowej z atrioventricular node blocking agents (kontrola szybkości).

Pojawienie się kardiowersji i leków przeciwarytmicznych doprowadziło do preferowania przywrócenia rytmu zatokowego. Korzyści płynące z rytmu zatokowego obejmowały zmniejszenie objawów, poprawę wydolności serca i wydolności wysiłkowej oraz zmniejszenie ryzyka udaru mózgu.,7,8 ostatnie badania porównywały wyniki u pacjentów stosujących kontrolę rytmu z pacjentami stosującymi kontrolę szybkości.9-13 żadne z tych badań nie wykazało korzyści z kontroli rytmu. W rzeczywistości, niektóre wykazały lepsze wyniki z kontroli stawki. Autorzy skupią się na największym z tych badań, badaniu affirm (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) i jego wpływie na leczenie AF.

badanie AFIRM było randomizowanym wieloośrodkowym badaniem porównującym częstość i kontrolę rytmu u pacjentów z AF i wysokim ryzykiem udaru lub śmierci., Głównym punktem końcowym była śmiertelność ogólna. Do badania włączono 4060 pacjentów. Pacjenci z kontrolą rytmu byli leczeni lekami przeciwarytmicznymi wybranymi z poniższej listy: amiodaron, sotalol, propafenon, flekainid, chinidyna, moricyzyna, dizopiramid, prokainamid i dofetylid. Schemat leczenia pozostawiono do uznania lekarza prowadzącego, który mógł również stosować powyższe leki w połączeniu. Wprowadzono ograniczenia dotyczące stosowania leków klasy 1 u pacjentów ze znaną chorobą serca.,

pacjenci z grupy kontrolnej byli leczeni zatwierdzoną listą leków, które obejmowały: blokery╬ ▓, blokery kanału wapniowego (werapamil i diltiazem) i digoksynę. Leki te mogą być również stosowane w połączeniu. Celem kontroli tętna było osiągnięcie tętna spoczynkowego poniżej 80 uderzeń / min (BPM) i sześciominutowego marszu poniżej 110 BPM.

odnotowano 356 zgonów wśród pacjentów przydzielonych do terapii kontrolnej rytmu i 310 zgonów wśród pacjentów przydzielonych do terapii kontrolnej rytmu (p=0, 06), co wskazuje na tendencję do zwiększonej śmiertelności w grupie kontrolnej rytmu., Więcej pacjentów w grupie kontrolnej rytmu niż w grupie kontrolnej częstości hospitalizacji i było więcej działań niepożądanych leku w grupie kontrolnej rytmu. W badaniu stwierdzono, że strategia kontroli rytmu w AF nie oferowała przewagi nad strategią kontroli tempa przeżycia. Następnie promował zalety kontroli szybkości jako podejścia do leczenia o niższym ryzyku, unikając potencjalnych skutków ubocznych leków przeciwarytmicznych.13

, Jedno z badań wykazało spadek kardiowersji o 32% w dwóch lokalnych szpitalach w okresie 21 miesięcy po opublikowaniu wyników badania. Zbiegło się to z 33% wzrostem ablacji połączeń przedsionkowo-komorowych w tym samym okresie czasu.14 badania te spowodowały zmianę paradygmatu leczenia AF, stwierdzając, że kontrola szybkości jest tak dobra, jak, jeśli nie lepsza, kontrola rytmu.

, Jest to zgodne z ogólnym rozumieniem przez autorów ryzyka i korzyści tych leków. Wysoki odsetek pacjentów z AF ma w wywiadzie chorobę wieńcową (CAD), nadciśnienie tętnicze lub kardiomiopatię( CMP), wszystkie warunki, w których wykazano, że blokery ╬ ▓ zwiększają przeżycie. Wykazano, że inne wskazania stosowane do kontroli szybkości, w tym blokery kanału wapniowego, Digoksyna i amiodaron oraz inne leki przeciwarytmiczneôçö faktycznie zwiększają śmiertelność w kilku stanach chorobowych., ╬ ▓- blokada kontroli szybkości podawania dożylnego esmololu lub metoprololu okazała się równie skuteczna w stosunku do innych grup leków farmakologicznych (patrz Tabela 1).

potwierdziły również potrzebę stosowania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z AFC pomimo zastosowanego rodzaju leczenia. Duży odsetek udarów niedokrwiennych (113 ze 157) wystąpił u pacjentów, u których przerwano leczenie przeciwzakrzepowe (na podstawie przywróconego prawidłowego rytmu zatokowego) i u których zastosowano subterapeutyczny Międzynarodowy znormalizowany współczynnik.,

leczenie przeciwzakrzepowe

korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z AF są dobrze udokumentowane, a obecnie najkorzystniejszą terapią jest warfaryna.Chociaż stosowanie leków przeciwzakrzepowych w AF z samą aspiryną zmniejsza ryzyko udaru mózgu o 21% w porównaniu z placebo, warfaryna zapewnia dodatkowe 36% zmniejszenie ryzyka w porównaniu z metaanalizą.Niezależnie od strategii stosowanej w leczeniu AF, konieczne jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych w grupach umiarkowanego do wysokiego ryzyka (patrz Tabela 2).,Główną wadą stosowania warfaryny jest trudność monitorowania i utrzymania poziomu terapeutycznego, dzięki czemu terapie alternatywne są wysoce pożądane.16-18 nowsze badania są obecnie patrząc na doustne terapie przeciwpłytkowe i antytrombiny jako alternatywy dla warfaryny.

badanie Clopidogrel-Aspirin Atrial Fibrillation (CLAAF) było małym badaniem (30 pacjentów), w którym porównywano klopidogrel (Plavix) i aspirynę z samą warfaryną w grupie niskiego ryzyka AF. Oba leki były w równym stopniu chroniące przed chorobą zakrzepowo-zatorową. Leczenie klopidogrelem byłoby bardzo pożądane ze względu na fakt, że monitorowanie nie jest wymagane., Jest również szeroko stosowany i ma dobrze udokumentowany profil bezpieczeństwa. Niestety, większe badanie, badanie klopidogrelem z migotaniem przedsionków z Irbesartanem w celu zapobiegania zdarzeniom naczyniowym (aktywne), zostało niedawno przerwane, jako wtórne do zwiększonych zdarzeń w grupie leczonej klopidogrelem/aspiryną.

wiadomości o rozczarowujących wynikach w ACTIVE z pewnością zwrócą większą uwagę na badania nad nową klasą doustnych leków przeciwzakrzepowych, bezpośrednich inhibitorów trombiny. Leki te również korzystają ze stałego poziomu terapeutycznego bez konieczności ciągłego monitorowania., Pierwszym lekiem badanym w tej grupie jest ximelagatran. W badaniu SPORTIF V profilaktyka udaru z zastosowaniem doustnego inhibitora trombiny w migotaniu przedsionków porównywano ximelagatran z kumadyną, stosując procedurę podwójnie ślepej próby. Badanie obejmowało 3922 pacjentów i nie stwierdzono istotnej różnicy w udarze mózgu ani umieralności między dwiema badanymi grupami. Stwierdzono również mniejszą częstość krwawień całkowitych (37% w porównaniu z 47% na rok; 95% przedział ufności (CI): -14% do -6, 0% na rok; p<0, 001).,

jednak u 6% pacjentów leczonych ximelagatranem stężenie aminotransferazy alaninowej w surowicy wzrosło ponad trzykrotnie powyżej górnej granicy normy. Stężenia te zazwyczaj zmniejszały się niezależnie od tego, czy leczenie było kontynuowane, czy też nie. Jednak dwa zgony zostały przypisane do śmiertelnej choroby wątroby. Powikłania wątrobowe w SPORTIF V będą wymagały dalszych badań w celu określenia bezpieczeństwa ximelagartanu.Dodatkowe badania nad nowszymi bezpośrednimi inhibitorami trombiny są na różnych etapach planowania.,

aktualne zalecenia dotyczące leczenia AF wymagają przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem udaru mózgu. Jednak niektóre populacje są bardziej narażone na krwotok, co utrudnia antykoagulację.20-22 dla tych osób, inne opcje terapeutyczne są oceniane i testowane. Jedną z takich metod leczenia jest resekcja lub niedrożność wyrostka przedsionkowego.

AF tworzy nieco niskie środowisko przepływu predysponowane do tworzenia skrzepu.,Badania wykazały, że ponad 90% wszystkich zakrzepów u pacjentów z NIEREUMATYCZNYM AF, które tworzą się w lewym przedsionku, pochodzi z lewego wyrostka przedsionkowego (LAA).24-26 chirurgiczna resekcja LAA ma długą historię kliniczną i jest uważana za skuteczną w zmniejszaniu mózgowych zdarzeń naczyniowych u pacjentów z AF.24,27,28

Urządzenia te są umieszczane w LAA poprzez podejście transeptalne u pacjentów, którzy nie nadają się do leczenia przeciwzakrzepowego., Składają się z samorozprężającej się klatki nitinolowej pokrytej rozszerzonym materiałem siatkowym, który skutecznie zamyka przepływ krwi do pozostałej części LAA. Wstępne badania są obiecujące, ale potrzebne są dalsze badania.29,30

dyskusja

wyniki najnowszych badań radykalnie zmieniły podejście środowiska Kardiologicznego do AF. Kontrola szybkości została szybko przyjęta jako cel terapii AF w wielu ośrodkach w USA. Istnieją jednak ograniczenia w ustaleniach w AFFIRM.

, Jest to idealny protokół badania do oceny schematów leczenia, ale nie odpowiada na pytanie, czy rytm zatokowy jest lepszy niż kontrola szybkości, gdy cel terapii jest osiągnięty.

u wielu pacjentów w ramieniu rytmu badania AFIRM nadal występował AF, podczas gdy członkowie grupy kontrolnej szybkości doświadczali spontanicznego rytmu zatokowego z jego domniemanymi korzyściami. Podobne doświadczenia zaobserwowano w innych badaniach AF. W ramieniu kontrolnym AFIRM 35% pacjentów samoistnie osiągnęło rytm zatokowy do piątego roku życia., Dziewięć do dziesięciu procent pacjentów w grupach kontrolnych z trzema mniejszymi badaniami (strategie leczenia migotania przedsionków (STAF), Kontrola częstości w porównaniu z kardiowersją elektryczną (RACE) i interwencja farmakologiczna w badaniach migotania przedsionków (PIAF)) powróciło również spontanicznie do rytmu zatokowego.

Jeśli chodzi o pacjentów z grupy kontrolnej rytmu w tych samych badaniach, 63% i 56% pacjentów z grupy AFFIRM i PIAF było w rytmie zatokowym, odpowiednio, podczas gdy tylko 38% pacjentów z grupy STAF i rasy było w rytmie zatokowym.,9,31

Po analizie danych potwierdzających w celu oceny korzyści płynących z rytmu zatokowego stwierdzono, że jest to niezależny predyktor przeżycia. U pacjentów z rytmem zatokowym prawdopodobieństwo zgonu było prawie o połowę mniejsze niż u pacjentów z AF (skorygowany współczynnik ryzyka: 0,53; 99% CI: 0,39-0,72; p<0,0001).Było to podobne do korzyści z leczenia warfaryną (skorygowany współczynnik ryzyka: 0, 50; 99% CI: 0, 37-0, 69; p<0, 0001).W innych badaniach wykazano również korzystny wpływ rytmu zatokowego na śmiertelność.,33,34

Trend ten przypisywano stosowaniu leków przeciwarytmicznych. Analiza uzupełniająca danych potwierdzających zwiększyła śmiertelność związaną ze stosowaniem leków przeciwarytmicznych (skorygowany współczynnik ryzyka: 1,49; 99% CI: 1,11-2,01; p=0,0005).W przypadku jednoczesnego stosowania leków przeciwarytmicznych i rytmu zatokowego korzyść ze śmiertelności wynikająca z rytmu zatokowego została zanegowana. Wpływ na śmiertelność leków przeciwarytmicznych obserwowano również w innych badaniach.,35-38 najbardziej pożądane podejście do leczenia AF w przyszłości będzie próbą osiągnięcia śmiertelności i subiektywnych korzyści rytmu zatokowego bez ryzyka śmiertelności związanego z lekami przeciwarytmicznymi. Leczenie musiałoby również być w stanie zająć się najbardziej dotkniętymi pacjentami. Niektóre obecnie dostępne metody leczenia próbują ” leczyć AF z urządzeń i procedur. Należą do nich nowe protokoły stymulacji, procedury chirurgiczne i interwencje przezskórne.

kolejnym ograniczeniem afirmacji była badana populacja., Badacze przyznali, że ich badana populacja mogła Nie dokonać odpowiedniej oceny populacji z ciężkimi objawami. Miejscowi badacze mogli nie chcieć ograniczać możliwości leczenia u osób o wysokich objawach. Ta grupa pacjentów jest najtrudniejsza do leczenia i stanowi około jedną trzecią pacjentów z AF.39

implantacja urządzenia nastawiona na leczenie AF koncentruje się na terapii stymulacji przedsionków i urządzeniach do defibrylacji przedsionków w celu osiągnięcia i utrzymania rytmu zatokowego.,Urządzenia stymulujące przedsionki próbują hamować AF, skracając czas aktywacji przedsionków, unikając bradykardii i ograniczając możliwość ektopowych uderzeń przedsionków. Badania są w toku, ale nie ma wyraźnych wskazań dla schematów stymulacji w celu zapobiegania AF.Testuje się również 40

urządzeń pełniących funkcję defibrylatorów przedsionkowych. Urządzenia te wyczuwają AF i defibrylują rytm. Defibrylacja może być zdarzeniem automatycznym lub, w zależności od preferencji użytkownika, zdarzeniem zaprogramowanym., Defibrylatory przedsionkowe mają wysoki wskaźnik powodzenia dla zakończenia AF, ale potrzeba powtarzających się wstrząsów i wynikający z tego dyskomfort pacjenta był nie do zniesienia dla większości pacjentów.41

bardziej obiecującym podejściem do przywrócenia rytmu zatokowego jest procedura, która próbuje zakończyć obwód, który umożliwia inicjację i propagację AF. Labirynt Coxa jest zabiegiem chirurgicznym, który okazał się bardzo skuteczny w eliminowaniu AF za pomocą transmuralnych nacięć chirurgicznych, które wytwarzają linie izolacji elektrycznej w przedsionku w celu przerwania inicjacji i propagacji AF., Zabieg Cox Maze III jest wykonywany od 1988 roku, co skutkuje długotrwałym wyleczeniem AF u ponad 90% pacjentów bez stosowania leków przeciwarytmicznych.42,43 ostatnie prace z częstotliwością radiową i energiami mikrofalowymi w celu wytworzenia izolujących zmian podczas operacji przyniosły podobne wskaźniki sukcesu i skróciły czas procedury.44,45

procedury leczenia AF bez konieczności inwazyjnego zabiegu chirurgicznego są wykonywane przez ablację przezskórną, przy użyciu energii krioterapii, mikrofalowej i częstotliwości radiowej. Początkowo istniało wiele metod ablacji AF.,Dzisiaj coraz więcej grup koncentruje się na izolowaniu czterech żył płucnych. AF często powstaje (94%) w jednej lub kilku żyłach płucnych.47 miejsc poza żyłami płucnymi może wywołać AF, ale wiąże się to z niewielką mniejszością populacji. Ostatnie badania wykorzystujące metodę izolacji czterech żył płucnych wykazały, że odsetek wyleczeń (poza przewlekłą terapią farmakologiczną) wynosi około 80%.48-53 lekarstwo wydaje się być trwałe, a niektóre grupy donoszą, że pacjenci są bez AF po prawie trzech latach.,Nawroty, które mają miejsce, pojawiają się zwykle we wczesnym okresie obserwacji (pierwsze sześć miesięcy) i rzadko bardzo późno po ablacji.54 jako sukces przezskórnej ablacji AF, istnieje zainteresowanie zastosowaniem procedury jako terapii pierwszego rzutu w AF.55,56

podsumowanie

pomimo wspólnych wysiłków środowiska Kardiologicznego leczenie AF nadal stanowi trudny problem terapeutyczny. Autorzy tego artykułu starali się zapewnić zwięzłą ocenę aktualnych preferencji praktyki z wglądem w możliwe przyszłe podejścia do leczenia., Obecnie kontrola szybkości jest najlepszym rozwiązaniem w leczeniu AF, wraz z kontynuacją antykoagulacji u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzyka udaru mózgu.Ôûá