l’approche du traitement d’une variété de troubles cardiovasculaires a subi des changements remarquables au cours des deux dernières décennies. L’utilisation à la fois d’interventions percutanées chez les patients atteints d’infarctus aigu du myocarde et de cardiodéfibrillateurs implantables automatiques chez les patients atteints d’arythmies ventriculaires représente des exemples importants., La communauté cardiologique est actuellement en train de procéder à un autre ensemble de changements dans le traitement de la fibrillation auriculaire (fa). Dans cet article, Les auteurs discutent des études récentes qui ont remis en question et changé la façon dont la FA est traitée. Les auteurs abordent à la fois les symptômes et les risques associés à la FA, ainsi que les options de traitement visant à réduire ces risques. Enfin, les auteurs passent en revue les limites des études actuelles et examinent l’avenir de la FA pour aider à évaluer la possibilité d’un nouveau changement de paradigme.

la FA est l’arythmie la plus courante aux États-Unis,1 affectant plus de 2.,2 millions D’Américains, avec une propension plus élevée chez les personnes âgées. Un pour cent des patients de plus de 60 ans souffrent de fa. Le nombre augmente à 5% chez les patients âgés de plus de 70 ans et continue d’augmenter avec l’âge.2 à mesure que la génération des baby-boomers vieillit, le nombre de CAS DE Fa aux États-Unis atteindra plus de 4 millions au cours de la prochaine décennie.3 la morbidité et la mortalité sont une préoccupation majeure car ces patients ont un risque quatre à cinq fois plus élevé d’AVC.4-6 la population vieillissante aura besoin et exigera une meilleure thérapie pour la FA.,

taux Versus rythme

Il existe deux approches fondamentales pour la gestion de la FA:

  • rétablir et maintenir le rythme sinusal (contrôle du rythme); et
  • contrôler la vitesse ventriculaire avec des agents de blocage des nœuds auriculo-ventriculaires (contrôle de la vitesse).

historiquement, la FA était traitée avec un contrôle de la fréquence. L’avènement de la cardioversion et des médicaments anti-arythmiques a conduit à une préférence pour la restauration du rythme sinusal. Les avantages du rythme sinusal inclus la diminution des symptômes, l’amélioration du débit cardiaque et de la capacité d’exercice et la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral.,7,8 des études récentes ont comparé les résultats chez les patients utilisant le contrôle du rythme avec les patients utilisant le contrôle de la fréquence.9-13 aucune de ces études n’a montré d’avantage pour le contrôle du rythme. En fait, certains ont montré de meilleurs résultats avec le contrôle des taux. Les auteurs se concentreront sur le plus grand de ces essais, L’essai AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), et son impact sur le traitement de la FA.

L’essai AFFIRM était une étude multicentrique randomisée comparant le taux et le contrôle du rythme chez des patients atteints de FA et présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral ou de décès., Le critère principal était la mortalité globale. Au total, 4 060 patients ont été inscrits à l’étude. Les patients atteints de contrôle du rythme ont été traités avec des médicaments antiarythmiques choisis parmi la liste suivante: amiodarone, sotalol, propafénone, flécaïnide, quinidine, moricizine, disopyramide, procaïnamide et dofétilide. Le régime de traitement a été laissé à la discrétion du médecin traitant, qui pourrait également utiliser les médicaments ci-dessus en combinaison. Des Restrictions étaient en place pour l’utilisation de médicaments de classe 1 chez les patients atteints d’une maladie cardiaque connue.,

Les patients soumis au contrôle de la fréquence ont été traités avec une liste approuvée de médicaments comprenant: les ╬ ▓ – bloquants, les inhibiteurs calciques (vérapamil et diltiazem) et la digoxine. Ces médicaments pourraient également être utilisés en combinaison. L’Objectif du contrôle de la fréquence demandait une fréquence cardiaque au repos inférieure à 80 battements/min (BPM) et une fréquence cardiaque à pied de six minutes inférieure à 110bpm.

il y a eu 356 décès parmi les patients affectés à un traitement de contrôle du rythme et 310 décès parmi ceux affectés à un traitement de contrôle du rythme (p=0,06), ce qui montre une tendance à l’augmentation de la mortalité dans le groupe du rythme., Plus de patients dans le groupe contrôle du rythme que dans le groupe contrôle du rythme ont été hospitalisés et il y avait plus d’effets indésirables du médicament dans le groupe contrôle du rythme. L’étude a conclu qu’une stratégie de contrôle du rythme dans la FA n’offrait aucun avantage de survie par rapport à la stratégie de contrôle du taux. Il a ensuite fait la promotion des avantages du contrôle des taux en tant qu’approche de traitement à moindre risque évitant les effets secondaires potentiels des médicaments anti-arythmiques.13

L’effet D’AFFIRM et d’autres études récentes sur la communauté cardiologique était très répandu., Une étude a montré une baisse de 32% des cardioversions effectuées dans deux hôpitaux locaux au cours de la période de 21 mois suivant la publication des résultats AFFIRM. Cela a coïncidé avec une augmentation de 33% des ablations de jonction auriculo-ventriculaire au cours de la même période.14 ces études ont provoqué un changement de paradigme pour le traitement de la FA, concluant que le contrôle du taux est aussi bon, sinon meilleur, que le contrôle du rythme.

Les block-bloquants étaient les médicaments de contrôle du taux qui étaient les mieux tolérés, entraînant le moins d’arrêt du traitement., Ceci est conforme à la compréhension globale des auteursôçö du risque par rapport au bénéfice de ces médicaments. Un pourcentage élevé de patients atteints de fa ont des antécédents de maladie coronarienne (CAD), d’hypertension ou de cardiomyopathie (CMP), toutes conditions dans lesquelles il a été démontré que les block-bloquants augmentaient la survie. D’autres indications utilisées pour le contrôle du taux, y compris les bloqueurs des canaux calciques, la digoxine et l’amiodarone et d’autres anti-arythmiquesôçö, ont montré qu’ils augmentaient réellement la mortalité dans plusieurs des états pathologiques., BLOCKADE-blocage pour le contrôle de la vitesse avec l’Esmolol ou le métoprolol par voie intraveineuse s’est également avéré efficace pour d’autres classes d’agents pharmacologiques (voir tableau 1).

AFFIRM a également validé le besoin d’anticoagulation chez les patients atteints de fa malgré le type de traitement utilisé. Une grande proportion d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (113 sur 157) sont survenus chez des patients chez qui l’anticoagulation avait été arrêtée (sur la base d’un rythme sinusal normal rétabli) et qui avaient un rapport international normalisé sous-thérapeutique.,13

traitement antithrombotique

le bénéfice de l’anticoagulation chez les patients atteints de FA est bien documenté, la warfarine étant actuellement le traitement le plus bénéfique.15 bien que l’anticoagulation dans la FA avec l’aspirine seule offre une réduction du risque d’accident vasculaire cérébral de 21% par rapport au placebo, la warfarine offre une réduction supplémentaire du risque de 36% dans la comparaison des méta-analyses.15 quelle que soit la stratégie utilisée pour traiter la FA, l’utilisation d’anticoagulation dans les groupes à risque modéré à élevé est nécessaire (Voir Tableau 2).,L’inconvénient majeur de l’utilisation de la warfarine est la difficulté de surveiller et de maintenir les niveaux thérapeutiques, ce qui rend les thérapies alternatives hautement souhaitables.16-18 de nouvelles études examinent maintenant les thérapies antiplaquettaires et antithrombines orales comme alternatives à la warfarine.

L’essai Clopidogrel-Aspirin Atrial Fibrillation (CLAAF) était une petite étude (30 patients) comparant le clopidogrel (Plavix) et l’aspirine avec la warfarine seule dans un groupe de fa à faible risque. Les deux étaient également protecteurs contre la thromboembolie. Le traitement par le Clopidogrel serait très souhaitable car aucune surveillance n’est requise., Il est également largement utilisé et présente un profil de sécurité bien documenté. Malheureusement, une étude plus vaste, l’essai Clopidogrel de fibrillation auriculaire avec L’irbésartan pour la prévention des événements vasculaires (ACTIVE), a récemment été arrêtée en raison d’une augmentation des événements dans le bras d’étude clopidogrel/aspirine.

Les résultats décevants D’ACTIVE attireront certainement davantage l’attention sur les recherches portant sur une nouvelle classe d’anticoagulants oraux, les inhibiteurs directs de la thrombine. Ces médicaments bénéficient également de niveaux thérapeutiques constants sans avoir besoin d’une surveillance continue., Le premier médicament à étudier dans ce groupe est le ximélagatran. L’essai prophylaxie de L’AVC utilisant un inhibiteur de la thrombine orale dans la Fibrillation auriculaire (SPORTIF) V a comparé le ximélagatran avec la coumadine en utilisant un protocole en double aveugle. L’étude a inclus 3 922 patients et n’a trouvé aucune différence significative d’accident vasculaire cérébral ou de mortalité entre les deux groupes d’étude. Il a également entraîné une incidence totale de saignement plus faible (37% contre 47% par an; intervalle de confiance (IC) à 95%: -14% à -6,0% par an; p<0,001).,

cependant, les taux sériques d’alanine aminotransférase ont atteint plus de trois fois la limite supérieure de la normale chez 6% des patients traités par ximelagatran. Ces niveaux ont généralement diminué, que le traitement ait été poursuivi ou non. Cependant, deux décès ont été attribués à une maladie hépatique mortelle. Les complications hépatiques de SPORTIF V nécessiteront des tests supplémentaires pour déterminer l’innocuité du ximélagartan.19 d’autres études portant sur de nouveaux inhibiteurs directs de la thrombine en sont à divers stades de planification.,

Les recommandations actuelles pour le traitement de la FA appellent une anticoagulation chronique chez les patients présentant un risque modéré à élevé d’AVC. Cependant, certaines populations sont plus à risque d’hémorragie, ce qui rend l’anticoagulation plus difficile.20-22 pour ces personnes, d’autres options thérapeutiques sont évaluées et testées. Une telle méthode de traitement est la résection ou l’occlusion de l’auricule.

la FA crée un environnement à faible débit prédisposé à la formation de caillots.,23 études ont montré que plus de 90% de tous les thrombus chez les patients atteints de fa non rhumatismale qui se forment dans l’oreillette gauche proviennent de l’appendice auriculaire gauche (LAA).24-26 la résection chirurgicale de LAA a une longue histoire clinique et est considérée comme efficace pour réduire les événements vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fa.24,27,28

de nouveaux dispositifs livrés par voie percutanée, tels que Watchman (Atritech), sont en cours d’essai pour déterminer leur sécurité et leur efficacité dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Ces dispositifs sont placés dans la LAA via une approche transeptale chez les patients non adaptés au traitement anticoagulant., Ils se composent d’une cage de nitinol auto-expansible recouverte d’un matériau en maille expansée qui ferme efficacement le flux sanguin dans la partie restante de laa. Les études initiales sont prometteuses, mais d’autres études sont nécessaires.29,30

Discussion

les résultats D’AFFIRM et d’autres études récentes ont radicalement changé l’approche de la communauté cardiologique de la FA. Le contrôle des taux a été rapidement accepté comme l’objectif de la thérapie FA dans de nombreux centres à travers les États-Unis. Cependant, il y a des limites aux résultats dans AFFIRM.

AFFIRM était basé sur un plan d’intention de traiter., Il s’agit d’un protocole d’étude idéal pour évaluer les schémas thérapeutiques, mais il ne répond pas à la question de savoir si le rythme sinusal est meilleur que le contrôle du taux lorsque l’Objectif du traitement est atteint.

de nombreux sujets de la branche rythmique de L’essai AFFIRM ont continué à souffrir de fa, tandis que les membres du groupe témoin ont connu un rythme sinusal spontané avec ses avantages présumés. Des expériences similaires ont été observées dans d’autres études sur la FA. Dans le bras de contrôle des taux D’AFFIRM, 35% des patients ont atteint spontanément le rythme sinusal à la cinquième année., Neuf à dix pour cent des patients des groupes de contrôle de la fréquence de trois études plus petites (stratégies de traitement de la Fibrillation auriculaire (STAF), contrôle de la fréquence par rapport à la Cardioversion électrique (RACE) et Intervention pharmacologique dans les essais de Fibrillation auriculaire (PIAF)) sont également revenus spontanément au rythme sinusal.

en ce qui concerne les patients du bras contrôle du rythme de ces mêmes études, 63% et 56% des patients AFFIRM et PIAF étaient respectivement en rythme sinusal, tandis que seulement 38% des patients Staf et RACE étaient en sinus.,9,31

lorsque les données AFFIRM ont été analysées pour évaluer les avantages du rythme sinusal, il s’est avéré être un prédicteur indépendant de la survie. Les Patients en rythme sinusal étaient presque moitié moins susceptibles de mourir que ceux atteints de fa (rapport de risque ajusté: 0,53; IC à 99%: 0,39-0,72; p<0,0001).Ceci était similaire au bénéfice du traitement par la warfarine (rapport de risque ajusté: 0,50; IC à 99%: 0,37-0,69; p<0,0001).32 le bénéfice de mortalité du rythme sinusal a également été démontré dans d’autres études.,33,34

AFFIRM n’a pas trouvé d’augmentation significative de la mortalité dans le bras de contrôle du rythme, mais il a identifié une tendance. Cette tendance a été attribuée à l’utilisation de médicaments antiarythmiques. L’analyse de suivi des données AFFIRM a révélé une mortalité accrue associée à l’utilisation d’antiarythmiques (rapport de risque ajusté: 1,49; IC à 99%: 1,11-2,01; p=0,0005).32 lorsque les effets des médicaments antiarythmiques et le rythme sinusal ont été pris ensemble, le bénéfice de mortalité du rythme sinusal a été annulé. Les effets sur la mortalité des médicaments antiarythmiques ont également été observés dans d’autres études.,35-38 l’approche la plus souhaitable pour le traitement de la FA à l’avenir tentera d’atteindre la mortalité et les avantages subjectifs du rythme sinusal sans les risques de mortalité des médicaments antiarythmiques. Le traitement devrait également être en mesure de traiter les patients les plus gravement touchés. Certaines approches de traitement actuellement disponibles tentent de  » cureÔÇÖ AF avec des dispositifs et des procédures. Ceux-ci comprennent de nouveaux protocoles de stimulation, des procédures chirurgicales et des interventions percutanées.

Une autre limitation de L’AFFIRM était la population étudiée., Les chercheurs ont reconnu que leur population à l’étude n’avait peut-être pas évalué adéquatement une population présentant des symptômes graves. Les chercheurs locaux n’ont peut-être pas voulu limiter leurs options de traitement chez les sujets hautement symptomatiques. Ce groupe de patients est le plus difficile à traiter et représente environ un tiers des patients atteints de fa.39

l’implantation de dispositifs destinés au traitement de la FA s’est concentrée sur les thérapies de stimulation auriculaire et les dispositifs de défibrillation auriculaire pour atteindre et maintenir le rythme sinusal.,Les dispositifs de stimulation auriculaire tentent d’inhiber la FA en réduisant le temps d’activation auriculaire, en évitant la bradycardie et en limitant les possibilités de battements auriculaires ectopiques. Des études sont en cours, mais il n’y a pas d’indication claire pour les régimes de stimulation pour aider à prévenir la FA.40

des dispositifs qui fonctionnent comme des défibrillateurs auriculaires sont également testés. Ces appareils détectent L’AF et défibrillent le rythme. La défibrillation peut être un événement automatique ou, selon la préférence de l’utilisateur, un événement programmé., Les défibrillateurs auriculaires ont un taux de réussite élevé pour mettre fin à la FA, mais la nécessité de chocs répétés et l’inconfort du patient qui en résulte ont été intolérables pour la plupart des patients.41

une approche plus prometteuse pour restaurer le rythme sinusal est une procédure qui tente de mettre fin au circuit qui permet l’initiation et la propagation de L’AF. Le labyrinthe de Cox est une intervention chirurgicale qui a été très efficace pour éliminer la FA avec l’utilisation d’incisions chirurgicales transmurales qui produisent des lignes d’isolement électrique dans l’oreillette pour interrompre l’initiation et la propagation de la FA., La procédure Cox Maze III a été réalisée depuis 1988, entraînant une guérison à long terme de la FA chez plus de 90% des patients sans l’utilisation de médicaments anti-arythmiques.42,43 des travaux récents avec les énergies de radiofréquence et de micro-ondes pour créer des lésions isolantes pendant la chirurgie ont produit des taux de réussite similaires et réduit les temps de procédure.44,45

Les procédures pour guérir la FA sans avoir besoin de chirurgie invasive sont effectuées par ablation percutanée, en utilisant des énergies de cryothérapie, de micro-ondes et de radiofréquence. Initialement, une multitude de méthodes d’ablation de la FA existaient.,46aujourd’hui, un nombre croissant de groupes se concentrent sur l’isolement des quatre veines pulmonaires. La FA provient souvent (94%) d’une ou de plusieurs veines pulmonaires.47 Sites en dehors des veines pulmonaires peuvent déclencher la FA, mais cela concerne une petite minorité de la population. Les études récentes utilisant l’approche d’isolement à quatre veines pulmonaires ont abouti à des taux de guérison (hors traitement médicamenteux chronique) d’environ 80%.48-53 le remède semble être durable, certains groupes signalant que les patients sont indemnes de fa après presque trois ans.,48 les récidives qui ont lieu ont tendance à se produire tôt dans le suivi (six premiers mois) et rarement très tard après l’ablation.54 Comme le succès de L’ablation percutanée de fa monte, il y a intérêt à employer la procédure comme thérapie de première intention dans la FA.55,56

résumé

malgré les efforts collectifs de la communauté cardiologique, le traitement fa reste un problème thérapeutique difficile. Les auteurs de cet article ont essayé de fournir une évaluation concise des préférences de pratique actuelles avec un aperçu des approches thérapeutiques futures possibles., À l’heure actuelle, le contrôle du taux est la meilleure option pour traiter la FA, ainsi que la poursuite de l’anticoagulation chez les patients présentant un risque modéré à élevé d’AVC.Ôûá