Sara-Megumi Naylor , MD

Faculty Peer Reviewed

toen Warren en Marshall in 2005 de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde kregen voor hun werk over Helicobacter pylori en ulcus pepticum, werd een langdurige controverse over de belangrijkste oorzaak van ulcera pepticum beslecht. Ze zijn niet te wijten aan de redenen—kruidig voedsel, overmatige koffieconsumptie, slechte slaap, een stressvolle levensstijl—die we hebben gehoord van familieleden en misschien geloofden door de jaren heen., Het is nu algemeen aanvaard dat de belangrijkste oorzaken van maagzweren infectie met de bacterie H. pylori en het gebruik van niet-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID ‘ s) zijn . Maar wat veroorzaakt de stresszweren die we zien bij patiënten die een langdurig verblijf op de intensive care hebben ervaren? Waarom worden ze stresszweren genoemd? En waarom plaatsen we mensen die risico lopen op profylactische zuurremmende therapieën?

de “stress” van stresszweren verwijst specifiek naar de fysiologische stress van ernstige ziekten ., Stresszweren liggen op het continuüm van stress gerelateerde mucosale ziekte (SRMD), een term die wordt gebruikt om het bereik van veranderingen gezien in de gastro-intestinale (GI) mucosa van personen die ernstig ziek zijn te beschrijven . Aan de ene kant van het spectrum zijn patiënten met stress gerelateerde schade die bestaat uit diffuse, oppervlakkige, kleine erosies die zich niet uitstrekken tot in de submucosa, en dus niet submucosale bloedvaten bereiken en niet leiden tot hemodynamisch significante bloedingen., Aan de andere kant van het spectrum zijn patiënten met echte stresszweren, die discrete, diepere laesies die kunnen uitbreiden in de submucosa, het bereiken van significante bloedvaten die, wanneer gecompromitteerd, kan leiden tot hemodynamisch significante GI bloeden . Andere termen die vaak worden gebruikt voor aandoeningen met betrekking tot, of synoniem met, SRMD zijn stress erosies, stress gastritis, hemorragische gastritis, en erosieve gastritis .

het slijmvlies van het maag-darmkanaal bestaat uit een enkele laag cellen met een dikte van ongeveer 0,1 mm ., Deze schijnbaar broze laag beschermt ons lichaam tegen de externe omgeving en wordt onderhouden door meerdere afweermechanismen.,ple kolomvormige epitheliale cellen die hydrofoob en onderling verbonden door strakke gewrichten en continue, en goed gecoördineerde celvernieuwing die constante structurele integriteit van het slijmvlies handhaaft, en ten slotte (3) post-epitheliale factoren zoals de continue bloedstroom die zuurstof en voedingsstoffen levert met de gelijktijdige verwijdering van giftige stoffen, een endotheliale barrière die stikstofmonoxide en prostacycline produceert om de schadelijke effecten van vasoconstrictoren en ontsteking in de microcirculatie te bestrijden, en sensorische innervatie die helpt reguleren mucosale bloedstroom en maag motiliteit ., Deze kritieke mechanismen bestaan onder normale omstandigheden om schadelijke factoren in evenwicht te brengen en de ontwikkeling van zweren en hun complicaties te voorkomen.

in tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zoals blijkt uit de wijdverbreide praktijk van stress ulcus profylaxe, komt bloedingen zeer zelden voor bij patiënten die onder significante “fysiologische stress”staan. Binnen 24 uur na opname op de intensive care vertoont 75-100% van de ernstig zieke patiënten bewijs van SRMD ., Echter, slechts 25% procent van deze patiënten zal klinische schijnbare bloeden, en slechts ongeveer 1-4% zal klinisch significante bloeden , die wordt gedefinieerd als opent bloeden (dat wil zeggen.,und” materiaal in de nasogastrische aspiraat, hematochezia, of melena (zwart) ingewikkeld door een van de volgende handelingen binnen 24 uur na het begin van de bloeding: (1) een spontane daling van meer dan 20 mm Hg systolische bloeddruk, (2) een toename van meer dan 20 slagen per minuut in de hartslag, of een daling van meer dan 10 mmhg van de systolische bloeddruk gemeten zitten, of (3) een daling van meer dan 2 g/dl hemoglobine niveau en de noodzaak voor de volgende bloedtransfusie, na dat het hemoglobinegehalte niet verhoogd, door een waarde, gedefinieerd als het aantal eenheden van een bloed transfusie min 2 g/dl., . De patiënten met het hoogste risico op klinisch significante bloedingen zijn patiënten die langer dan 48 uur mechanische beademing ondergaan en patiënten met een coagulopathie gedefinieerd als INR >1,5 of een bloedplaatjestelling <50.000 bloedplaatjes/uL . Het is evidence-based en van het grootste belang dat patiënten met het hoogste risico op bloedingen profylaxe van ulcus bij stress krijgen. Richtlijnen voor het starten van zuurremmende therapieën op de intensive care zijn gericht op deze groepen patiënten.

Hoe vormen stresszweren bij deze ernstig zieke patiënten?, Terwijl de associatie tussen ernstige fysiologische stress en GI ulceratie goed is vastgesteld, is het mechanisme waardoor stress ulcera vormen multifactorieel en nog onvolledig begrepen . Gezien de talrijke recente publicaties over het overmatig gebruik van stress ulcer profylaxe zowel binnen als buiten de IC , is het cruciaal om de pathogenese van stress ulcers te begrijpen, inclusief de rol van maagzuur, waartegen onze profylactische maatregelen zijn gericht.,

De verrassende waarheid over alle zweren (inclusief stresszweren) is dat zuur, zelfs overmatig zuur, niet de primaire oorzaak van zweren is . In plaats daarvan is zuur slechts één van de veelvoudige pathogene factoren betrokken, en draagt bij aan de persistentie en verergering van reeds gevormde ulcera . De belangrijkste oorzaak van stresszweren lijkt splanchnische hypoperfusie bij ernstig zieke patiënten ., Vaak voorkomende stressgerelateerde reacties worden gezien bij patiënten die ernstig ziek zijn, waaronder patiënten met respiratoir falen waarvoor mechanische ventilatie nodig is, en/of patiënten met coagulopathie, acute nierinsufficiëntie, acuut leverfalen, sepsis, hypotensie en ernstig hoofd-of ruggenmergletsel . Deze omvatten activering van het sympathische zenuwstelsel, verhoogde afgifte van catecholamine, vasoconstrictie en secretie van pro-inflammatoire cytokines . Deze effecten zijn in eerste instantie gunstig omdat ze het bloed van het maag-darmkanaal en kritische organen zoals de hersenen verschuiven ., Echter, wanneer ze aanhouden veroorzaken ze schade door het afbreken van maagslijmvlies afweer, wat leidt tot letsel en ulceratie.

verminderde bloedstroom leidt tot slechte zuurstofafgifte en ischemische schade met structurele en chemische gevolgen. Verlies van de epitheliale cellaag die de inhoud van het maaglumen scheidt met het inwendige milieu van het lichaam leidt tot verhoogde permeabiliteit en back-diffusie van protonen en pepsine die verder schade aan het slijmvlies ., Hypoperfusie leidt ook tot de productie van zuurstofradicalen en de afname van de synthese van gastro-beschermende prostaglandinen, wat kan leiden tot een agressieve ontstekingsreactie . Interessant is dat reperfusieschade ook een belangrijke rol speelt bij de pathogenese van stresszweren . Zodra de bloedstroom aan ischemisch weefsel wordt hersteld, brengt de plotselinge hyperemie in een instroom van ontstekingscellen en cytokines die in nog meer celdood resulteren. Zowel ischemie als reperfusie veroorzaken en verergeren maagdysmotiliteit door het effect van cytokines op het enterische zenuwstelsel ., Slechte beweeglijkheid verergert de situatie omdat de persistentie van zure materialen en andere irriterende stoffen het risico van ulcus vorming en persistentie verhogen .

zoals uitgelegd, is de pathogenese van de vorming van stresszweren complex. Terwijl zuur een rol speelt, veroorzaakt zuur alleen geen stresszweren. Fysiologische stress die leidt tot splanchnische hypoperfusie, ischemische en reperfusie schade, en een cascade van inflammatoire reacties zijn de belangrijkste oorzaken. In deze zin, stress veroorzaakt stress zweren, hoewel de stress verantwoordelijk is van aanzienlijke ernst., Het begrijpen van de pathogenese van spanningszweren is kritiek aan het waarderen wat op het niveau van GI mucosa in kritisch zieke patiënten voorkomt. Daarom, de volgende keer dat u begint stress ulcus profylaxe op een patiënt, in gedachten houden alle factoren die in het spel zijn, en dat misschien moet u ook uw energie richten op het verbeteren van de hemodynamica, maag motiliteit, en de algehele medische status van uw patiënten te helpen voorkomen splanchnische hypoperfusie, evenals het verstrekken van zuur onderdrukking, meestal met een protonpompremmer.

Dr., Sara-Megumi Naylor is een recent afgestudeerde aan de NYU School Of Medicine

Peer reviewed door Michael Poles, MD, sectie Editor, Clinical correlaties

figuur met dank aan Wikimedia Commons

3 Fennerty MB. Pathofysiologie van het bovenste maagdarmkanaal bij de ernstig zieke patiënt: grondgedachte voor de therapeutische voordelen van zuur onderdrukking. Crit Care Med. 2002 Juni;30 (6 Suppl): S351-5. Beoordeling. Beschikbaar bij: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072660

5 Marino P, Sutin K. the ICU book. 3e editie.

delen: Twitter / Facebook / Email