Brian Mehus, MD
Jenna LeRoy, MD
Regions Hospital, St Paul, MN
De verpleegkundige komt naar u “Ik heb een overdosis lithium in 5. Wat weet jij ervan?”gelukkig heb je net het artikel van Drs Mehus en LeRoy (hieronder) gelezen en weet je alle opvallende feiten!,
Achtergrond:
Lithium is een effectief en vaak voorgeschreven geneesmiddel voor de behandeling van bipolaire stoornis, maar het gebruik ervan kan leiden tot aanzienlijke gezondheidsproblemen voor patiënten vanwege de smalle therapeutische index en het potentieel voor toxiciteit. Het gebruik van lithium wordt geassocieerd met een aantal bijwerkingen, waaronder verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verminderde urineconcentratie vermogen, hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, en gewichtstoename., Het therapeutische potentieel evenals het gevaar van lithiumtoxiciteit is goed gekend voor enige tijd, aangezien de positieve gevolgen op stemming in het midden van 19e eeuw werden genoteerd, en de rapporten van giftigheid het gebruik van lithium als zoutvervanging in de vroege jaren 1900 begeleidden. hoewel lithium vandaag algemeen voor de behandeling van bipolaire wanorde wordt gebruikt, blijft de giftigheid een kwestie. Deze toxische effecten kunnen worden ingedeeld in acute, chronische en acute-op-chronische toxiciteiten, waarbij de laatste met gemengde bevindingen van zowel acute als chronische toxiciteit.,

ondanks de lange geschiedenis van lithium als therapeutisch middel, is het werkingsmechanisme nog steeds onvolledig begrepen. Lithium verhoogt de serotonineafgifte en receptorgevoeligheid en remt de afgifte van dopamine en noradrenaline. Er zijn meerdere hypothesen waarvan wordt aangenomen dat ze aan deze effecten bijdragen. Lithium werkt vermoedelijk op meerdere intracellulaire signaalwegen, waaronder glycogeensynthasekinase 3 (GSK-3), een serine/threoninekinase dat meer dan 100 verschillende substraten fosforyleert waarvan wordt aangenomen dat ze betrokken zijn bij de pathofysiologie van stemmingsstoornissen., Een ander voorgesteld mechanisme is de hypothese van de inositoluitputting, waarin lithium wordt verondersteld om myoinositol af te breken en phosphoinositide het signaleren in hersenencellen te verminderen, leidend tot veranderde gentranscriptie. Tot slot wordt lithium ook verondersteld om CNS arachidonic zuur te verminderen, die zich tegen een signalerende weg verzetten die om hyperactive in bipolaire wanorde wordt verondersteld te zijn.
Acute lithiumtoxiciteit
patiënten met acute lithiumtoxiciteit vertonen gewoonlijk een voorgeschiedenis van opzettelijke inname en hebben niet de reeds verhoogde lichaamsopslag die gepaard gaat met chronische toxiciteit., Meestal resulteren acute inslikken in GI-symptomen zoals misselijkheid, braken en diarree, soms met significant volumeverlies. Systemische symptomen worden meestal vertraagd voor enkele uren, terwijl lithium distribueert in weefsels en het CZS, en aanvankelijk verhoogde lithiumniveaus kunnen dalen met 50-70% in deze fase. Hierdoor manifesteren systemische en neurologische bevindingen zich laat in acute lithiumtoxiciteit.
chronische lithiumtoxiciteit
chronische lithiumtoxiciteit wordt gezien bij patiënten die al langdurig worden behandeld., Deze patiënten hebben doorgaans al voldoende lichaamsopslag aanwezig, maar veranderingen in absorptie of eliminatie leiden tot lithiumspiegels boven het smalle therapeutische venster en daaropvolgende toxiciteit. Lithium wordt uitsluitend door de nieren uitgescheiden. Daarom kan elke belediging van de nierfunctie leiden tot verminderde eliminatie en ontwikkeling van toxiciteit. Lithium wordt op dezelfde manier behandeld aan natrium in de niertubuli en heeft tweemaal de affiniteit voor amiloride-gevoelige epitheliale natriumkanalen dan natrium zelf., Daarom verhoogt elke aandoening die natrium aviditeit in de nieren veroorzaakt de reabsorptie van lithium. Dit omvat volumedepletie, zoutbeperking en gevorderde leeftijd met als gevolg een afname van GFR, thiazidediuretica, NSAID ‘ s, ACE-remmers of hartfalen. Elk van deze risicofactoren kan leiden tot verminderde eliminatie en ontwikkeling van chronische toxiciteit bij patiënten die langdurig met lithium worden behandeld.

Lithium is een krachtig neurotoxine en toxiciteit kan zich manifesteren als veranderde mentale toestand, epileptische aanvallen, tremor, hyper-reflexie, clonus, fasciculaties en extrapiramidale symptomen., Deze klinische bevindingen correleren niet met serumlithiumconcentraties en de symptomen kunnen maanden aanhouden na stopzetting van de medicatie. Lithium is ook betrokken bij het serotoninesyndroom, typisch wanneer gecombineerd met serotonerge middelen, evenals het maligne neurolepticasyndroom.

een andere vaak voorkomende bijwerking van lithium, waargenomen bij maximaal 40% van de patiënten, is nefrogene diabetes insipidus., Lithium oefent dit effect uit door remming van G-eiwit gekoppelde receptoren in de distale tubuli, wat leidt tot verminderde cAMP en daaropvolgende down-regulatie van signaalwegen die verantwoordelijk zijn voor gentranscriptie en translocatie van aquaporine-2 kanalen. Vervolgens worden de distale tubuli resistent tegen de effecten van vasopressine en kunnen ze de urine niet concentreren.,

Lithium is ook in verband gebracht met abnormale ECG-bevindingen, waaronder QT-verlenging, inversies van T-golven over de precordiale draden, sinoatriale disfunctie, bradycardie, volledig hartblok of ontmaskering van een Brugada-patroon. Ondanks deze associaties is er geen overtuigend bewijs voor significante cardiale toxiciteit aangetoond.

tenslotte heeft lithium ook effecten op het endocriene systeem. Hypothyreoïdie wordt het vaakst gezien, waarbij patiënten die lithium gebruiken zes keer meer kans hebben om klinische hypothyreoïdie te ontwikkelen dan patiënten die geen lithiumtherapie krijgen., Lithium doet dit door verschillende mechanismen. Het is geconcentreerd in de schildklier en belemmert de synthese van schildklierhormoon, perifere omzetting van T4 naar T3, evenals schildklierrespons op TSH en perifere responsiviteit op actief schildklierhormoon. Terwijl hypothyreoïdie vaker wordt gemeld, is lithium ook betrokken bij hyperthyreoïdie en thyrotoxicose., Naast de effecten op de schildklierfunctie, is ook opgemerkt dat lithium hyperparathyreoïdie en hypercalciëmie veroorzaakt, waarvan wordt aangenomen dat het te wijten is aan de invloed van lithium op bijschildkliercalciumgevoelige receptoren, waardoor negatieve feedback van serumcalcium op de bijschildklierhormoonspiegels wordt geremd.