Ashley Gray, MD
Brown University, Emergency Medicine Residency
Bij aankomst heeft ze een bloedsuiker van 31 en heeft tachycardie en tremor. Wat is de volgende stap in de zorg?

Achtergrond. Insuline werd voor het eerst verwekt in 1921. Sindsdien zijn verschillende analogen en concentraties ontwikkeld., Met toenemende insuline verscheidenheid en beschikbaarheid, is er een verhoogd risico op toxische blootstelling, misbruik, en misbruik. In 2013 registreerde het Amerikaanse nationale Poison Data System 6967 insulineblootstellingen, waarvan 85,3% volwassenen waren. Vier van deze gevallen waren dodelijk. In veel gevallen ging het om onbedoelde doseerfouten; 10% van de gevallen werd echter als opzettelijk gemeld en vormden een significant risico op schade2.Insulineoverdoses kunnen verschillende factoren in overweging nemen. Wijze van toediening kan invloed hebben op het tijdstip van toxiciteit., Terwijl een ondiepe hoek en diepte tot een langzamer absorptiepercentage kunnen leiden, zijn diepe intramusculaire injecties aangetoond om een snellere absorptie te hebben. De injectieplaats kan ook een modificeerbare factor zijn. Het is aangetoond dat abdominale injectieplaatsen een snellere absorptie hebben dan plaatsen in de extremiteiten, en de subcutane bloedstroom kan de algehele absorptie beà nvloeden 2. zowel het type insuline als de werkingsduur dienen overwogen te worden., Terwijl een patiënt na observatie van een kortwerkende analoog blootstelling na 6-8 uur kan worden geklaard, kunnen langer werkende analogen worden waargenomen gedurende maximaal 18 uur voorafgaand aan de medische klaring. Bij grote bolusoverdoses is echter waargenomen dat de absorptie langzamer is dan bij therapeutische doses. Samuels en Eckel toonden in 1989 NPH overdosering met hypoglycemische effecten 6 dagen na blootstelling aan. de behandeling van overdosering begint met de eerste fysieke beoordeling en de bloedglucosespiegel. Hypoglykemie presenteert zich aanvankelijk met autonome Effecten en kan snel overgaan tot effecten op het CZS., De bloedsuikerspiegel moet tijdens de acute reanimatieperiode met tussenpozen van 15 minuten worden gemeten en kan na stabilisatie elk uur worden verlengd. Aangezien insuline de doorstroming van kalium, fosfaat en magnesium in de cellen in gang zet, dient op regelmatige tijdstippen een BMP gecontroleerd te worden3. Repletie van elektrolyten wordt alleen aanbevolen om een laag tot minimaal bereik te behouden. Dit is om snelle verschuivingen te voorkomen wanneer de behandeling begint, waardoor de elektrolyten om terug te verschuiven uit de cellen, het creëren van overtollige beschikbaarheid. Vooral bij opzettelijke overdoses moet ook rekening worden gehouden met co-inname.,
behandeling met Glucose. Behandeling van normoglycemie is niet geïndiceerd. Het geven van empirische dextrose bolussen kan het begin van hypoglykemie en scheef observatietijd maskeren. Bij milde hypoglykemie, met glucose 60-70 mg / dl, wordt het aanbevolen om patiënten 15g koolhydraten te voeden. Matige gevallen 45-59 mg / dl adviseren 20g. minder dan 45mg / dl vereisen meestal 30g koolhydraten inname of een bolus van 25ml 50% dextrose IV. patiënten met ernstige hypoglykemie, of onbewuste patiënten moeten worden gegeven 25ml 50% dextrose IV; of als er geen IV toegang, overwegen glucagon 1mg IM. Bolussen kunnen naar behoefte worden herhaald 7.,
in de kindergeneeskunde is 50% dextrose te geconcentreerd gezien het risico op extravasatie. In plaats daarvan kunnen vergelijkbare hoeveelheden glucose in lagere concentraties worden gegeven. Bijvoorbeeld, 2,5 ml / kg van 10% dextrose kan langzaam worden toegediend, maximale enkele dosis van 25g. Glucagon bij een pediatrische patiënt wordt aanbevolen bij 0,03 mg / kg1.
Glucagon. Terwijl de glucagon een nuttige aanvulling kan zijn, kan zijn effect in grote overdoses worden geminimaliseerd waar de glycogeenleveringen zijn uitgeput. Bovendien kan er bij patiënten met chronische depletie, zoals chronische alcoholisten of cirrotische patiënten, een beperkt voordeel zijn., Glucagon kan predisponeren tot misselijkheid en braken, en patiënten dienen in een zodanige positie te worden gebracht dat het aspiratierisico zo klein mogelijk is4.
Glucose-infusie. Indien hypoglykemie bij de volwassen patiënt aanhoudt, wordt 10% dextrose bij een infusie van 100cc/uur aanbevolen. In de kindergeneeskunde wordt aanbevolen om dextrose 6-9mg/kg/minuut te infunderen, vaak met 10% dextrose-oplossing. Als normoglycemie niet wordt verkregen, is Centrale lijnplaatsing voor de infusie van 25% dextrose en tot 50% dextrose de volgende stap., Bij hogere concentraties is er echter meer vrije waterinfusie en een verhoogd risico op hyponatriëmie en cerebrale toxiciteit, met name bij pediatrische patiënten4.
Adjunct. Thiaminesuppletie dient overwogen te worden voor alle patiënten die een dextrose-infuus nodig hebben. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat enkelvoudige bolussen de encefalopathie van Wernicke zullen precipiteren, kunnen langdurige infusies de toevoer verminderen en moeten deze worden vervolledigd5.
complicaties. De ernstigste morbiditeit van overdosering is hypoglycemische encefalopathie. Dit gebeurt wanneer er geen verdere glucose of glycogeentoevoer voor de hersenen is., Onbehandelde, onomkeerbare schade kan optreden binnen 7 uur na de overdosis. Er is aangetoond dat meer diepgaande en langdurige overdoses een hogere neiging tot hypoglycemische encefalopathie hebben. Bovendien gaven lage melkzuurniveaus en hoge temperaturen ook slechtere resultaten aan8. De behandeling van de encefalopathische patiënt moet omvatten hoofd van bed verhoging, bloeddruk controle, en mannitol indien nodig. Alleen de hoogste concentraties dextrose mogen worden gebruikt om infusievolumes te minimaliseren. monitoring na de behandeling., Patiënten die overleven en van een dextrose-infuus worden gespeend, moeten gedurende 12 uur na het stoppen van het infuus worden gecontroleerd. Grote overdoses vereisen vaak een toxicologisch advies. Vooral als de patiënt niet-diabetisch is, of een niet-insulineafhankelijke diabeticus, kan het spenen van een dextrose-infuus gecompliceerd worden door de endogene insulineafgifte van de patiënt. In sommige gevallen is octreotide gebruikt om de endogene insulinetoevoer te onderdrukken. Een c-peptide kan ook een nuttige aanvulling zijn voor het differentiëren van de initiële insuline bolus versus de intrinsieke release2 van de patiënt.,
in het algemeen kan een overdosis insuline een zeer overlevbare bijwerking zijn. Het vroege beheer met mondelinge koolhydraattoediening of IV dextrose kan hyperinsulinemia overwinnen, en de patiënten, zoals hierboven, hebben vaak goede resultaten.