Servier – Phlebolymphology

het Downloaden van dit probleem Terug naar het overzicht

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TIK op

OVERZICHT

Doel: bepalen van de frequentie van het bekken spataderen met transvaginale echografie en bijbehorende onderste extremiteit veneuze insufficiëntie met Doppler-echografie bij vrouwen met chronische pijn in het bekken van onbestemde herkomst.,

in totaal 100 vrouwen met chronische bekkenpijn van onbepaalde oorsprong die langer dan 6 maanden duurde, werden in het onderzoek opgenomen. De aanwezigheid van anechogene en niet-pulserende vasculaire structuren die de flow aantonen in doppler ultrasound met een diameter >5 mm in parauterine en paraovarian lokalisaties werd aanvaard als spataderen in het bekkengebied. Bij alle patiënten werden veneuze systemen van de onderste ledematen onderzocht met behulp van Doppler ultrasound om mogelijke geassocieerde veneuze insufficiëntie te beoordelen. De chi-kwadraattest werd gebruikt voor statistische analyse.,

resultaten

Bekkenspataderen werden ontdekt met transvaginale echografie bij 30 van de 100 patiënten. Deze associatie bleek statistisch significant te zijn. Bij 21 van deze 30 patiënten werden ook verschillende graden van geassocieerde veneuze insufficiëntie in de onderste ledematen ontdekt.

conclusie

Dit onderzoek heeft aangetoond dat spataderen in het bekkengebied bij vrouwen met chronische bekkenpijn niet zelden voorkomen en in de meeste gevallen geassocieerd zijn met veneuze insufficiëntie in de onderste ledematen., Aangezien de diagnose van de onderste ledematen veneuze insufficiëntie een belangrijke rol speelt bij het bepalen van het verloop van de behandeling, moet de Doppler-echografie van de onderste ledematen worden opgenomen in de evaluatie wanneer spataderen in het bekken worden ontdekt.

introductie

chronische bekkenpijn komt vaak voor bij vrouwen en verstoort de dagelijkse activiteiten aanzienlijk. Hoewel dilatatie van de brede ligament en de plexus van de eierstokken is geïdentificeerd als de oorzaak van de pijn, wordt het meestal niet in aanmerking genomen vanwege de moeilijkheid van de diagnose en behandeling 1,2., Bekkenveneuze congestie en bekkenvarices zijn in toenemende mate geïdentificeerd als de oorzaken van chronische bekkenpijn. Hoewel ultrasonografisch een normale veneuze plexus in het bekken verschijnt als één of twee kleine, gladde buisvormige structuren die <5 mm in diameter hebben, verschijnen bekkenvarices meestal als paraovaire verwijde en kronkelende vasculaire segmenten, en anechogene structuren die >5 mm in diameter2-5., Aangezien transvaginale echografie (TVUS) een niet-invasieve, goedkope, relatief eenvoudige procedure is, is het algemeen aanvaard voor gebruik bij de diagnose van spataderen in het bekken en is het meest gebruikte diagnostische tool5-7. Bekkenvarices worden vaak geassocieerd met vulvaire, perineale en onderste extremiteit varices2,3,8,9. Voor zover wij weten, zijn er geen studies naar de frequentie waarmee bekkenvarices geassocieerd worden met veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen.,

materialen en methoden

100 vrouwen in de leeftijd van 22 tot 52 jaar (gemiddeld 38 jaar) met tussen 1 februari en 1 mei 2004 chronische bekkenpijn van onbepaalde oorsprong die langer dan 6 maanden aanhoudt, werden in het onderzoek opgenomen. In geen van de gevallen was eerder gediagnosticeerd met veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen.de studie volgde de principes van de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association en van alle proefpersonen werd geïnformeerde toestemming verkregen., Ten tijde van de studie was er geen institutionele ethische Raad opgericht. De leeftijd en het aantal geboorten van elke patiënt werden genoteerd vóór echografie. Hoge resolutie 6,5 MHz transvaginale en 7,5 mm lineaire sondes, en een Shimadzu SDU-2200 werden gebruikt in de echografie. In eerste instantie werd TVUS uitgevoerd. Voor het onderzoek, de patiënten geleegd hun urineblaas. Onderzoeken werden uitgevoerd wanneer de proefpersonen in liggende positie waren met knieën in 30-45 graden flexie. Endometriumdikte werd waargenomen en, indien aanwezig, uterus-en ovariumafwijkingen werden geregistreerd., De aanwezigheid van nonpulsatile flow in verwijde aderen werd aangetoond door Doppler echografie. De aanwezigheid van parauterine of paraovarian cirkelvormige of lineaire, nonpulsatile anechoic structuren die >5 mm waren, werd aanvaard als bekkenvariëteiten 2,7 (figuren 1 en 2).

figuur 1: A, b. ultrasoon onderzoek op grijze Schaal (A) van het bekkengebied bij een 45-jarige vrouw onthult serpigineuze structuren, waarvan wordt aangenomen dat het spataderen zijn. Kleur en duplex doppler ultrasound (b) toont veneuze stroming binnen deze structuren.,

Figuur 2: spataderen rond de rechter ovarium met veneuze flow bij Doppler ultrasound onderzoek worden gezien bij een 34-jarige vrouw (aderdiameter: 5,4 mm).

in de tweede fase werd het veneuze systeem van de onderste ledematen onderzocht met Doppler ultrasound., De gemeenschappelijke femorale ader( CFV), oppervlakkige femorale ader (SFV), diepe femorale ader (DFV), popliteale ader (PV), lange sapheneuze ader (LSV) en korte sapheneuze ader (SSV) werden op grijze schaal onderzocht, met patiënten in liggende positie, volgens de wandstructuur, intraluminale echogeniteit, diameter en samendrukbaarheid. Later werden kleur-en spectrale onderzoeken van veneuze structuren uitgevoerd., In de literatuur is aangetoond dat er geen absolute limiet is voor refluxduur en de duur van reflux verandert afhankelijk van de positie van de patiënt, de diameter van het lumen en het aantal en de lokalisatie van de veneuze kleppen. Over het algemeen is een duur van 0,5-1 sec gesuggereerd als pathologisch.10 in deze studie aanvaardden we inverse flow >0,7 sec met mechanische compressie en Valsalva manoeuvre pathologisch., Om de associatie tussen bekkenvarices en veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen en de relatie met het aantal bevallingen te evalueren, werd de chi-kwadraat statistische test gebruikt.

resultaten

De diameter van bekkenvaders was >5 mm bij 30 van de 100 patiënten. Bij 21 van deze 30 patiënten werd gelijktijdig veneuze insufficiëntie in de onderste ledematen gevonden. Hoewel bij 6 patiënten de diameter van de bekkenader <5 mm was, werd veneuze insufficiëntie in de onderste ledematen waargenomen., Veneuze insufficiëntie werd niet waargenomen bij 64 patiënten bij wie de bekkenaderdiameter <5 mm was (Tabel 1). Statistische analyse toonde (C=0,05 betrouwbaarheidsinterval; C=34; 29> X2 0,95; 1=3,84)een significant verband aan tussen de aanwezigheid van bekkenvarices en de aanwezigheid van veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen.

Tabel 1: verdeling van het aantal patiënten volgens bekkencongestie en veneuze insufficiëntie.,

terwijl de diameter van de bekkenaderen bilateraal werd waargenomen >5 mm bij 13 patiënten, waren ze rechts in 10 en links in 7. Bij 9 van de 21 patiënten die gelijktijdig veneuze insufficiëntie hadden, waren verwijde bekkenaderen bilateraal, terwijl ze bij 7 patiënten aan de linkerkant en bij 5 aan de rechterkant zaten. Bij 21 patiënten met gelijktijdige bekkenvarices en insufficiëntie van de onderste ledematen werd insufficiëntie waargenomen bij de CFV van 16 patiënten, LSV van 7, DFV van 2, SFV van 2, PV van 3 en bij de SSV van 1 patiënt (Figuur 3).,

Figuur 3: verdeling van veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen binnen de groep vrouwen met bekkencongestie.

van de 30 patiënten met een bekkenaderdiameter >5 mm bij TVUS hadden 24 normale TVUS-bevindingen, 3 hadden myoma-foci, die, op basis van hun grootte en uiterlijk, de oorzaak van bekkenpijn kunnen zijn geweest, en 3 hadden hemorragische ovariumcysten met een diameter >3 cm. Er werd geen retroverteerde baarmoeder gevonden in deze studiegroep (Figuur 4).,

Figuur 4: TVUS-bevindingen bij patiënten met bekkenpijn en bekkencongestie.

van de 70 patiënten met een bekkenaderdiameter <5 mm, hadden er 50 normale TVUS-bevindingen, 7 hadden myoma-foci, die, op basis van hun grootte en uiterlijk, de oorzaak van bekkenpijn kunnen zijn geweest, 11 hadden gecompliceerde ovariumcysten met een diameter >3 cm, en 2 patiënten hadden een retroverteerde baarmoeder (Figuur 5).

Figuur 5: TVUS-bevindingen bij patiënten zonder bekkenpijn en bekkencongestie.,

De gemiddelde endometriumdikte was 9,2 mm bij patiënten met bekkenvarices en 6,7 mm bij patiënten zonder varices. Het gemiddelde aantal bevallingen was 2 (spreiding, 0-7) in de studiegroep, die bestond uit 5 nullipareuze en 95 meerslachtige vrouwen. Bekkenvarices werden waargenomen bij 18 van de 63 patiënten die minder dan 2 geboorten hadden en bij 12 van de 37 patiënten die meer dan 2 bevallingen hadden (Tabel 2). Er was geen statistisch verband tussen bekkenvarices en het gemiddelde aantal bevallingen (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabel 2: verdeling van de gevallen met en zonder bekkenvarices volgens het aantal bevallingen.

discussie

chronische bekkenpijn is verantwoordelijk voor 10% tot 40% van alle presentaties voor poliklinieken voor verloskunde en gynaecologie7,11,12. Bekkenpijn bij vrouwen is een veel voorkomende aandoening, die verschillende oorzaken kan hebben. De meest voorkomende oorzaken zijn bekkenvaricocele, endometriose, bekkenadhesie, atypische menstruatiepijn, urologische problemen, spastisch colon syndroom en psychosomatische wanordingen7., Dilatatie van de brede ligament en plexus van de eierstokken en de aanwezigheid van een incompetente ovariumader vormen een specifieke entiteit die bekend staat als het pelvic congestion syndrome (PCS) of bekkenvaricocele1. Er is gemeld dat bekkenvaricocele voorkomt bij 10% van de algemene vrouwelijke populatie en bij ongeveer de helft van de vrouwen met chronische bekkenpijn2,7. Pijn secundair aan bekkencongestie neemt toe met vermoeidheid, coïtus en omstandigheden die intraabdominale druk verhogen, zoals wandelen, buigen, zwaar tillen en langdurig zitten tijdens de premenstruele periode., Chronische bekkenpijn is over het algemeen unilateraal2,3,8,9. Bekkencongestie wordt meestal gediagnosticeerd in multiparas. Tijdens de zwangerschap verwijdt de ovariumader waardoor een 60-voudige toename van de bloedstroom mogelijk is, wat wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van veneuze insufficientie3,13. In onze studiegroep, met een gemiddeld aantal bevallingen van 2 (bereik 0-7), werden bekkenvarices waargenomen bij 18 (28,5%) van de 63 vrouwen die <2 bevallingen hadden en bij 12 (32,4%) die >2 geboorten hadden., Statistische analyse toonde geen significant verband aan tussen bekkencongestie en het gemiddelde aantal geboorten.

veneuze drainage van ovariale Venen vindt plaats via de plexus van de eierstokken, die ter hoogte van het brede ligament met de uteriene plexus verbindt. In het algemeen verlaat een enkele ovariale ader de plexus van de eierstokken en stijgt boven de spier op langs de loop van de psoas-spier en loopt af in de linker nierader en in de onderste vena cava (IVC) aan de rechterkant., Soms verlaat meer dan één ovariale ader de ovariale plexus en zij verenigen alvorens in de IVC of linker nierader te draineren. In autopsiereeks waren kleppen in het bovenste gedeelte van de ovariële aderen afwezig aan de rechterkant bij 6% en aan de linkerkant bij 15% van de onderzoekspopulatie. De aanwezigheid van bekkencongestie bij nullipareuze vrouwen wordt verondersteld verband te houden met de aangeboren afwezigheid van deze valves3., Hoewel invasieve methoden zoals vulvaire flebografie, trans-uteriene venografie, retrograde flebografie en selectieve ovariale venografie zijn gebruikt bij de diagnose van bekkencongestie, zijn al deze methoden, met uitzondering van selectieve ovariale venografie, opgegeven. Selectieve ovariële venografie wordt alleen gebruikt bij patiënten die een endovasculaire interventie ondergaan. Selectieve ovariale venografie wordt uitgevoerd met lokale anesthesie. Na het uitsluiten van de mogelijkheid van zwangerschap, wordt de femorale ader gekatheteriseerd met behulp van de Saldinger-techniek., De linker ovariale ader die in de linker nierader draineert wordt selectief fluoroscopisch gecatheteriseerd, en niet-geïoniseerd contrastmateriaal van lage osmolaliteit wordt beheerd. Röntgenfoto ‘ s worden genomen met de patiënt in de semierect positie. Dezelfde procedure wordt toegepast op de rechter ovariale ader, omdat het ook kan drain in de juiste nier vein8.

Op dit moment neemt het gebruik van transabdominale echografie, TVU ‘ s, spiraalcomputertomografie (CT) en magnetische resonantie (MR) beeldvorming toe voor diagnostische doeleinden4, 8,13 en 14., Er zijn ook studies die melden dat reflux in de linker ovariale ader kan worden aangetoond met CT en MR imaging 3,15. Met het gebruik van multidetector CT( MDCT), kan een groter gebied in dezelfde fase in vergelijking met spiraal CT worden afgebeeld. Reflux van het contrastmateriaal aan de linker nierader komt over het algemeen voor in de corticomedullaire fase, dat wil zeggen, de arteriële fase. Wanneer het contrastmateriaal in het arteriële systeem is en de nieraderen in de arteriële fase zijn, toont gelijktijdige opacificatie van de ovariale aderen terugvloeiing aan de ovariale ader., Het is niet nauwkeurig om elk geval te diagnosticeren dat terugvloeiing aan de ovariale ader in CT of MR-onderzoeken toont als bekkencongestie, omdat studies hebben aangetoond dat terugvloeiing in 40% tot 60% van asymptomatische vrouwen3,16 wordt gevonden. Bekkenvarices kunnen efficiënt worden gevisualiseerd in 3-dimensionale T1-gewogen gradiëntecho Mr sequenties na de toediening van intraveneuze gadolinium, en stroom in de bekkenvarices verschijnt in hoge signaalintensiteit 17.

pathogenese van bekkencongestie is multifactorieel., Hiromura et al toonden aan dat stenose van de linker renale ader op het aortomesenterische niveau reflux naar de linker ovariale ader en ontwikkeling van veneuze collaterale structuren16 kan veroorzaken. Stenose van de linker renale ader op het aortomesenterische niveau kan ook worden gezien secundair aan compressie van de superieure mesenterische slagader, die bekend staat als de Notenkraker syndroom, en wordt gekenmerkt door intermitterende bruto hematurie secundair aan linker renale ader hypertensie., Een toename van de veneuze drukgradiënt tussen de linker nierader en IVC boven 1-3 mm Hg veroorzaakt de ontwikkeling van collaterale aders en omgekeerde flow. Wanneer er een vermoeden is op basis van echografie, CT en Mr beeldvormende bevindingen, moet de diagnose worden bevestigd door retrograde niervenografie door het meten van de drukgradiënt tussen de linker nierader en IVC., De reden waarom de meeste patiënten asymptomatisch blijven in ovariale reflux secundair aan stenose op het aortomesenterische niveau wordt verondersteld te worden gerelateerd aan het feit dat veneuze drukgradiënt niet toeneemt zoals het in de Notenkraker doet syndrome16.In bovendien kan bekkencongestie ook optreden als gevolg van een retroaorta linker nierader, bij portale hypertensie en verworven inferieure vena cava syndroom<18.

de oorzaak van verwijding van de bekkenader is niet duidelijk gedefinieerd., Hormonale factoren dragen bij aan vasodilatatie en bekkenaderen worden blootgesteld aan hoge doses ovariale hormonen. Oestrogeen is een krachtige vasodilator. Dit effect komt door diverse mechanismen voor, en oestrogeenreceptoren op menselijke vasculaire cellen zijn gekend om te bestaan. Oestrogeen veroorzaakt ook salpeterzuursecretie, die ontspanning van gladde spieren via het stimuleren van stikstofmonoxide synthase veroorzaakt. Stikstofmonoxide verwijdt niet alleen de baarmoeder vaten, maar veroorzaakt ook bekkenpijn die kan worden geblokkeerd door stikstofmonoxide remmers. Er is echter geen bewijs met betrekking tot de toename van oestrogeen in het perifere bloed., Er zijn indirecte effecten van oestrogeen op bekkenorganen. Echografie studies hebben aangetoond dat een significante toename van endometrium dikte en grootte in bekkencongestie17. In dit onderzoek was de gemiddelde endometriumdikte 9,2 mm in de groep met bekkenspataderen en 6,7 mm in de groep zonder bekkenspataderen. Dit ondersteunt het idee dat hormonale factoren belangrijk zijn bij bekkencongestie.

TVUS wordt veel gebruikt omdat het goedkoop en niet-invasief is2., TVUS kan worden gebruikt met patiënten die zullen worden opgevolgd in poliklinieken,en een gedetailleerd onderzoek kan worden afgerond binnen slechts 15 minuten20. Bij TVUS is een volle blaas niet vereist. TVUS is, in vergelijking met transabdominale sonografie, voordeliger bij obese patiënten, patiënten met een incisielitteken en patiënten die hysterectomized zijn5. Bekkenstructuren worden onderzocht bij een hogere resolutie vanwege de nabijheid van de vaginale sonde aan de baarmoeder en eierstokken., Bekkenvarices worden waargenomen bij TVUS als meerdere verwijde aderen die >5 mm in diameter hebben, zich binnen het brede ligament van de baarmoeder bevinden en verschillende veneuze Doppler-echosignalen hebben. In een onderzoek bij 35 vrouwen met adnexale Vene diameters gemeten >5 mm in TVUS, identificeerden Giacchetto et al. reflux in de ovariumaderen met behulp van retrograde venografie2. Om die reden is TVUS aanbevolen als niet-invasieve methode bij de diagnose van bekkencongestie en varicocele1, 2.,

in dit onderzoek bleken de diameters van de bekkenaderen bij 30 van de 100 vrouwen met bekkenpijn >5 mm te zijn. bij 24 van deze patiënten (80%) werd geen andere pathologie gevonden die bekkenpijn had kunnen veroorzaken. Bekkenpijn bij deze patiënten werd verondersteld secundair te zijn aan bekkenverstopping. Bij 50 patiënten met bekkenpijn werden geen spataderen in het bekkengebied gevonden.

embolisatie of ligatie van de ovariumader vertoont goede resultaten bij ovariumvaricocele., Gecombineerde extraperitoneale Vene ligatie en ligatie van de vertakkingen van de interne iliacale Vene bleken in 77% van de gevallen curatief te zijn, terwijl 58% van de gevallen met succes werden behandeld met ovariale Vene embolizatie23. Naast afbinding van de uteriene aderen, die in relatie staan met de ovariumader, levert varicectomie van vulvaire en beenvarices goede resultaten OP9,19.

Bekkenvarices worden vaak geassocieerd met varices van vulvaire, perineale en onderste ledematen 2, 3,9., Valvulaire insufficiëntie van het bekkenveneuze systeem, zoals in de interne en externe iliacale aderen, heeft een belangrijke rol in de pathofysiologie van bekkenveneuze congestie3. Hoewel in de literatuur varices van de onderste ledematen worden gemeld om bekkenvarices te begeleiden, is er voor zover wij weten geen onderzoek naar de frequentie van deze associatie. In dit onderzoek hebben we bij 21 van de 30 (70%) patiënten met bekkenvaders >5 mm in diameter veneuze insufficiëntie van verschillende graden waargenomen in de CFV, DFV, SFV, LSV, SSV en PV., Terwijl veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen het vaakst werd waargenomen bij de CFV (bij 52% van de vrouwen), werd dit ook waargenomen bij de LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) en SSV (3%). Bij 6 patiënten met bekkenpijn en insufficiëntie van de onderste ledematen was de diameter van de bekkenader <5 mm. statistische analyse toonde een significant verband aan tussen de aanwezigheid van bekkenvarices en de aanwezigheid van insufficiëntie van de onderste ledematen. Daarom moet in de aanwezigheid van bekkenvarices ook de insufficiëntie van de onderste ledematen worden onderzocht en als deze aanwezig is, moet deze worden behandeld.,