Opening case: An unexpected outcome

Er was eens een patiënt met cardiogene shock als gevolg van een myocardinfarct. Hoewel normotensief, perfuseerde hij zijn nieren niet. Zijn echocardiogram toonde alle verwachte kenmerken van cardiogene shock, waaronder een ernstig verminderde ejectiefractie en verwijde inferieure vena cava., Hij had een Swan-Ganz katheter met een zeer laag hartvermogen, hoge vuldruk en een hoge systemische vasculaire weerstand.het Zwaangetal en het echocardiogram van de patiënt suggereerden dat hij goed moest reageren op milrinone, een geneesmiddel dat zijn ejectiefractie zou moeten verhogen en tegelijkertijd zijn afterload zou moeten verminderen. Dit zou zijn fysiologie dichter bij normaal brengen.

echter, een tijdje na het starten van de milrinon daalde de bloeddruk van de patiënt tot een systolische bloeddruk in de jaren 60., Een hoge dosis epinefrine was nodig om zijn bloeddruk te verhogen tot de milrinone uitgewerkt was. Wat ging er mis?

bij milrinone nam zijn systemische vasculaire weerstand af, maar zijn cardiale output bleef onveranderd, waardoor zijn bloeddruk daalde. De cardiale output van de patiënt reageerde niet op milrinone. Zijn ventrikel werkte al op maximale capaciteit, in de omgeving van een groot infarct. De echo en swan gegevens gaven de illusie dat we zijn hemodynamica begrepen, maar niet konden voorspellen hoe hij zou reageren op milrinone., Ze zorgden ervoor dat we verkeerd zaten met vertrouwen, de gevaarlijkste combinatie in de geneeskunde (1).

Inleiding

het gebruik van Swan-Ganz-katheterisatie bij hartfalen neemt toe, ondanks op bewijzen gebaseerde aanbevelingen die het tegendeel bevestigen (Pandey 2016). Deze trend kan wijzen op een verhoogd gebruik van geavanceerde therapieën bij hartfalen (bijv. LVADs). Met een heropleving van de Zwaan, vroeg een bewoner me onlangs: waarom gebruiken we de Zwaan niet om sepsis reanimatie te begeleiden?, Het beantwoorden van deze vraag dwong me om te erkennen dat veel problemen met de Zwaan ons blijven achtervolgen vandaag bij het gebruik van onze nieuwe lieve, bedside echocardiografie.

eerste reden waarom we falen: de fout van gemiddelden

laten we een simpele vraag stellen: verhoogt dobutamine de cardiale index bij septische shock? Er zijn ongeveer een dozijn potentiële RCT ‘ s geweest die dit onderzoeken, met een meta-analyse waaruit blijkt dat dobutamine de cardiale index verhoogt (Nadeem 2015). Dit is ook wat elk leerboek en overzichtsartikel zegt. Lijkt simpel, toch?,

nader lezen van de hemodynamische literatuur levert een complexer antwoord op. Bijvoorbeeld, Enrico 2012 publiceerde gegevens van individuele patiënten met septische shock behandeld met dobutamine (hieronder). Bij sommige patiënten verhoogde dobutamine de cardiale output, maar bij veel patiënten had het weinig effect:

helaas richt het meeste onderzoek naar hemodynamica zich op gemiddelde patiëntgegevens, waarbij deze heterogeniteit wordt genegeerd. Gemiddelde gegevens kunnen misleidend zijn., Bijvoorbeeld, de gemiddelde gegevens van deze zelfde studie door Enrico 2012 toont aan dat dobutamine verhoogt cardiale index (rode doos hieronder). Zonder de gegevens van de individuele patiënt te zien, is er een natuurlijke neiging om aan te nemen dat dobutamine het hartminuutvolume bij alle patiënten verhoogt.

vele andere studies hebben ook opvallende heterogeniteit gevonden in de responsen van septische patiënten op dobutamine., Bijvoorbeeld, Kumar 2007 vond dat patiënten die overleefden meer kans op een verhoogd beroerte volume in reactie op dobutamine (aangrenzende figuur).

de fout van gemiddelden verwijst naar ongepaste veronderstellingen dat het gemiddelde geldt voor alle gevallen. Dit brengt ons klinisch in de problemen, omdat het ons misleidt om te geloven dat we het effect van een medicijn nauwkeurig kunnen voorspellen. In het eerste geval waren we er bijvoorbeeld zeker van dat milrinone de cardiale output van de patiënt zou verhogen, omdat dit de gemiddelde respons op milrinone is.,

tweede reden dat we falen: de Zwaanvloek

De Zwaan geeft alleen statische variabelen

De Zwaan probeert ons een momentopname te geven van de hemodynamiek van de patiënt. Hoewel dit veel informatie bevat, is het niet de informatie die we nodig hebben. De Zwaan levert alleen statische hemodynamische metingen, die ons niet echt helpen om te bepalen hoe we de patiënt moeten behandelen. De volgende twee voorbeelden illustreren dit probleem.,

Voorbeeld # 1: De Zwaan helpt niet bij het begeleiden van vochtbeheer

historisch gezien was de eerste variabele van belang nadat een zwaan werd geplaatst de pulmonale capillaire wigdruk. Idealiter moet de wigdruk de voorspanning van het linker ventrikel weerspiegelen (2). Zo werd de wigdruk gebruikt als een hulpmiddel om vloeistofreanimatie te begeleiden.

helaas werkt dit niet. Afgezien van technische problemen kan vuldruk (b.v. wigdruk, centrale veneuze druk) de vloeistofreanimatie niet leiden omdat het statische variabelen zijn die de reactiesnelheid van de vloeistof niet meten.,

of de patiënt reageert op vocht hangt af van interacties tussen de voorspanning en de hartfunctie. Een patiënt met ernstig hartfalen kan bijvoorbeeld snel een maximale cardiale output bereiken, zelfs bij een lage pulmonale capillaire wigdruk (punt B). Als alternatief kan een patiënt met een goede hartfunctie vochtgevoelig zijn bij precies dezelfde wigdruk (punt A). De wigdruk kan dus geen vloeistofrespons voorspellen.,

Voorbeeld # 2: De Swan helpt niet als leidraad voor inotrope therapie

het andere voorgestelde gebruik van een Swan bij septische shock is om patiënten met een laag hartminuutvolume te identificeren die baat zouden hebben bij inotrope therapie (bijv. dobutamine)(3). Helaas werkt dit ook niet.

Vallet 1993 evalueerde de respons van 50 patiënten met septische shock op een infusie van 10 mcg/min/kg dobutamine. Slechts ongeveer de helft van de patiënten reageerde goed, met een verbeterd zuurstofverbruik en cardiaal output (5)., De Swan hemodynamische profielen van responders en non-responders waren identiek (tabel). Een zwaan kan dus niet voorspellen welke patiënten baat zullen hebben bij dobutamine. Deze bevinding werd bevestigd door Rhodes 1999.

onvermogen van cardiaal output om de dobutamine respons te voorspellen kan te wijten zijn aan vele factoren. Echter, een eenvoudige illustratie van hoe dit zou kunnen gebeuren is als volgt. Laten we nogmaals twee septische patiënten overwegen, waarvan er één een cardiomyopathie heeft., Om de cardiomyopathie te compenseren, is de endogene sympathische activiteit van patiënt #2 verhoogd (dus begint patiënt #2 op punt B, voordat enige dobutamine wordt toegediend). Deze twee patiënten hebben dezelfde baseline cardiale output, maar alleen patiënt # 1 zal goed reageren op exogene dobutamine.

kan de Zwaan worden opgeslagen door seriële metingen?theoretisch kunnen we door het regelmatig herhalen van Zwaangetallen een beter gevoel krijgen van de responsiviteit van het hemodynamisch systeem op verschillende interventies., Helaas is de Zwaan in de gebruikelijke klinische praktijk niet nauwkeurig genoeg om op betrouwbare wijze veranderingen in de seriële hemodynamica op te sporen (Marik 2013). Meanwhilele, wanneer het onderzoeken van verschillen tussen seriële sets van Swan data, is het gemakkelijk om te worden misleid door willekeurige variaties.

de Zwaanvloek

De Zwaanvloek is dat zelfs als we intellectueel weten dat statische variabelen geen responsiviteit voorspellen, het buitengewoon moeilijk is om ze te negeren., We zien een wigdruk van 5 mm bij een patiënt met sepsis, en hoewel we weten dat dit geen vloeistofrespons voorspelt, willen we toch vocht geven. Hoewel verkeerd, is deze reactie intuïtief en bijna onweerstaanbaar. Dit verklaart waarom het waarschijnlijk het verstandigst is om in de eerste plaats geen wigdruk (of CVP) te meten.

Bedsechocardiografie: de vloek gaat verder

diagnose vs.hemodynamische monitoring

momenteel is de Zwaan grotendeels vervangen door echocardiografie voor hemodynamische evaluatie., De diagnostische capaciteit van echocardiografie is enorm superieur aan de Zwaan. Echocardiografie kan bijvoorbeeld onmiddellijk en definitief een reeks hemodynamische diagnoses identificeren (bv. RV-falen, tamponade, hypovolemische shock, valvulaire regurgitatie).

echocardiografie wordt ook gebruikt om reanimatie te sturen, als hemodynamische monitor. Hoewel dit veelbelovend is, lijdt het ook aan veel van dezelfde valkuilen als De Zwaan. De meeste bevindingen op echocardiografie zijn, nogmaals, statische variabelen.,

IVC diameter is het nieuwe CVP

misschien is het meest opvallende voorbeeld de IVC diameter. Sommige artsen die spotten bij het gebruik van CVP om sepsis reanimatie te begeleiden zal niettemin crystalloid infuseren totdat de IVC is opgezwollen. IVC-diameter is echter grotendeels een weerspiegeling van CVP:

een veel voorkomende fout is de veronderstelling dat een kleine IVC volumedepletie aangeeft. IVC-grootte en CVP zijn geen metingen van de volumestatus, maar eerder worden ze bepaald door de interactie van hartfunctie en volumestatus (bijvoorbeeld een kleine IVC kan worden veroorzaakt door vasodilatatie)., Aangenomen dat een patiënt met een kleine IVC vloeistof nodig heeft, is dus om twee redenen verkeerd:

  1. kleine IVC betekent niet noodzakelijk dat de patiënt volume-depletie
  2. heeft, zoals CVP, IVC-grootte voorspelt geen volumeresponsiviteit.

helaas is een onvoldoende ingevulde IVC visueel opvallend, het zit daar en het ziet er leeg uit. Ongeacht ons intellectuele begrip van hemodynamica, voelen we ons gedwongen om het IVC te vullen. De vloek gaat door (4).,

ejectiefractie is de nieuwe cardiale index

ejectiefractie kan vergelijkbare problemen hebben als de cardiale index. Bijvoorbeeld, herinner de patiënt hierboven met cardiogene shock die bijna werd gedood door milrinone? Die patiënt had een ernstig verminderde ejectiefractie, wat zou kunnen wijzen op een voordeel van milrinon. Helaas blijkt uit de echocardiografie bij aanvang niet hoe gevoelig de ejectiefractie is voor milrinon. Zo kan nieuwere technologie dezelfde fouten genereren die eerder werden aangetroffen met de Swan (5).,

responsiviteit: de remedie voor de Zwaanvloek

de remedie voor statische variabelen is het begrijpen van dynamische variabelen. De afgelopen jaren is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in het begrijpen van vloeiende responsiviteit (onderzocht in een epische podcast door Scott Weingart).

naast de respons van vocht, moet mogelijk meer aandacht worden besteed aan de respons van de vasopressor en de respons van de inotrope stof. De respons van individuele patiënten is heterogener en onvoorspelbaarder dan door studieboeken wordt gesuggereerd., Daarom, in plaats van aan te nemen dat de patiënt op een gemiddelde manier zal reageren, moeten we mogelijk een medicijn zorgvuldig toedienen en de reactie van de individuele patiënt controleren.

wordt vervolgd … Dit is deel drie van een vierdelige serie over hemodynamica.

  • hoewel echocardiografie veiliger is dan Swan-Ganz-katheterisatie, is het gevoelig voor enkele van dezelfde cognitieve fouten.
  • ons inzicht in hoe geneesmiddelen de hemodynamiek beïnvloeden is gebaseerd op de gemiddelde respons van groepen patiënten., Helaas kan het onjuist zijn om aan te nemen dat een individuele patiënt op dezelfde manier zal reageren op het gemiddelde (“fout van gemiddelden”).
  • de meeste variabelen die verkregen worden door ofwel Swan-Ganz katheterisatie ofwel bedsechocardiografie zijn statische variabelen. Deze beschrijven de huidige toestand van de hemodynamica van de patiënt, maar voorspellen niet hoe de patiënt zal reageren op verschillende interventies. Helaas is er een natuurlijke neiging om therapeutische beslissingen te baseren op statische variabelen die gemakkelijk waarneembaar zijn (“Zwanenvloek”).