Mrs A, een 39-jarige gehuwde moeder van 3 kinderen in de leeftijd van 5 jaar, 3 jaar en 8 weken, diende bij de psychiatrische hulpdienst (PES) klachten in over opdringerige gedachten om zichzelf en haar kinderen pijn te doen, toenemende angst en depressie. Ze meldde dat haar angst was begonnen toen ze hoorde dat ze zwanger was en duurde door – out haar zwangerschap, die ongepland was., Ze maakte zich voortdurend zorgen over hoe ze effectief zou ouder 3 kinderen en hoe zij en haar man financieel zou omgaan.sinds de geboorte van het kind had ze voortdurend obsessief gepieker over haar slechte moedervaardigheden en over het niet in staat zijn om het huis schoon te houden. In de afgelopen week hielden deze gedachten haar ‘ s nachts wakker: haar slaap was afgenomen tot 2 tot 3 uur per nacht. Ze begon ook opdringerige gedachten te hebben die ze beschreef als” buitenaards ” voor haar. De gedachten waren onder andere dat ze zichzelf, de baby en haar andere kinderen pijn wilde doen., Hoewel ze zei dat ze van haar kinderen hield en voelde dat ze nooit iets kon doen om hen pijn te doen, begonnen deze gedachten haar bang te maken.ze begon te denken dat haar kinderen beter af zouden zijn zonder haar. Ze voelde zich” oncontroleerbaar”, was huilerig en ervoer soms kortademigheid en pijn op de borst. Ze gaf borstvoeding, wat ook bijdroeg aan haar slaapstoornis. Ze verklaarde dat ze begon zich depressief en hopeloos te voelen, denkend dat ze “nooit bet-ter zou krijgen.”Ze ontkende manische of psychotische symptomen.,
diagnostische overwegingen
ten tijde van de presentatie was angst de voornaamste zorg van de patiënt. Daarom, na het interview, begonnen we het diagnostische proces met overwegingen van gegeneraliseerde angststoornis (GAD), paniekstoornis, en obsessief-compulsieve stoornis (OCD). GAD was de eerste overweging, omdat haar overmatige angst had plaatsgevonden voor meer dan 6 maanden en was buiten normale moederlijke angsten met betrekking tot de geboorte van een kind., Ze had geen terugkerende paniekaanvallen of angst voor herhaling van een aanval ondanks een occasionele ernstige angstaanval toen ze beschreef haar zorgen als ” het krijgen van uit de hand.om OCD uit te sluiten, moesten we vaststellen of haar opdringerige gedachten ego-dystonisch waren, of ze tevergeefs had geprobeerd ze te onderdrukken en of ze haar beduidende angst veroorzaakten. Hoewel de gedachten over het schaden van haar kinderen aan deze criteria voldeden, heeft ze duidelijk het begin van deze gedachten gerelateerd aan de afgelopen 2 weken, toen ze ook depressieve symptomen begon te ervaren., Haar depressieve symptomen bestonden uit verminderde concentratie, verlies van interesse en verminderde energie, verminderde slaap, depressieve stemming, hopeloosheid, en ernstige schuld over het feit dat een verschrikkelijke moeder.
voordat een conclusie kon worden getrokken dat Mrs A depressieve stoornis (MDD) met postpartum begin en GAD had, was verdere evaluatie nodig om postpartum psychose–en bipolaire stoornis in het bijzonder uit te sluiten. Deze aandoeningen kunnen zich voordoen als angst en depressie, vooral in de postpartumperiode., Om deze en andere mogelijke oorzaken van haar ernstige symptomen volledig aan te pakken, was verdere informatie nodig met betrekking tot een voorgeschiedenis van deze symptomen of andere episodes; familiegeschiedenis; medische geschiedenis; schildklierfunctie; en drug, cafeïne, tabak, en alcoholgebruik. Verder onderzoek naar psychosociale factoren, waaronder intiem partnergeweld, die kunnen bijdragen aan haar ziekte was ook nodig.
tijdens verdere evaluatie meldde Mrs A een voorgeschiedenis van 1 eerdere episode van depressie toen ze 22 jaar oud was, die na 6 maanden verdween met behulp van ondersteunende counseling., Ze had geen voorgeschiedenis van postpartumdepressie, maar meldde dat haar moeder had geleden aan postpartumdepressie die een periode van intramurale psychiatrische ziekenhuisopname vereiste.mevrouw A gaf toe een” perfectionist ” te zijn en hield zich vaak bezig met planning en lijstvorming. Ze zei dat ze in staat was geweest om “alles bij elkaar te houden” tot haar derde zwangerschap. In het begin van de zwangerschap had haar man zijn bezorgdheid geuit dat ze niet in staat zouden zijn om Financieel om te gaan met de extra last van een derde kind. Ze herinnerde zich dat dit de tijd was dat haar angstige piekeren ondraaglijk werd., Haar verloskundige schreef paroxetine voor tijdens haar zevende maand van de zwangerschap toen ze meldde dat ze zich meer “wanhopig” voelde vanwege de toenemende angst. Ze vreesde de effecten van medicatie op haar ontwikkelende kind en stopte met de medicatie na 1 week. Haar verloskundige voorgeschreven sertraline, 50 mg / d, vanwege toegenomen huilen 1 week voor de presentatie van de patiënt aan de PES. Ze dacht niet dat de medicatie hielp en vreesde de effecten op haar zogende baby.,
een grondige evaluatie, met inbegrip van een volledige bloedceltelling, bloedchemie-panel, schildklierfunctietesten, tests van vitamine B12-en folaatspiegels, en een lichamelijk onderzoek, was niet contributair.
behandelingskeuzes
behandelingsopties voor MDD en GAD werden beoordeeld. In het kader van een grondige risico-batenanalyse werden de risico ’s van onvoldoende behandelde angst en depressie besproken met de patiënt en haar man, evenals de risico’ s van medicatie voor de moeder en het zogende kind., De patiënt en haar man waren het erover eens dat haar hoge niveau van angst, ernst van de nood, gebrek aan slaap, en agressieve gedachten waren van grote bezorgdheid en verdienen onmiddellijke aandacht.
opties voor behandeling omvatten vrijwillige intramurale ziekenhuisopname, opname in de uitgebreide observatie-eenheid in de PES, gedeeltelijke ziekenhuisopname of poliklinische behandeling., Vanwege haar onvermogen om te functioneren, haar ernstige slaapstoornissen, de agressieve gedachten en ernstige angst, werd ze opgenomen in de extended observation unit, waar ze onder toezicht medicatie aanpassingen kreeg in een veilige omgeving. Ze werd dagelijks beoordeeld gedurende 3 dagen. Als haar symptomen op dag 3 niet waren verbeterd, was opname in de psychiatrische afdeling mogelijk noodzakelijk geweest.
medicatieopties werden ook met de patiënt besproken. De eerste aanbeveling was om sertraline te verhogen tot een therapeutisch niveau., Er werd uitgelegd dat hoewel ze nog geen effect had gevoeld, ze potentieel kon profiteren van een verhoging van de dosering. Mevrouw A wenst de borstvoeding voort te zetten en maakt zich zorgen over een dergelijke verhoging. Er werd een risico – baten discussie gevoerd waarin de huidige gegevens met betrekking tot de effecten van onbehandelde postpartumdepressie en angst op de ontwikkeling van het kind, de voordelen en bijwerkingen van het medicijn voor de moeder en de beperkte gegevens over korte en lange termijn gevolgen voor een zuigeling van blootstelling aan het medicijn werden beoordeeld., De patiënt stemde ermee in om haar dosering van sertraline tot 100 mg/d te
de symptomen van de patiënt namen significant af tijdens haar verlengde observatieverblijf. Ze beoefende ontspanningstechnieken, zoals diep ademhalen, met een psychiatrisch verpleegkundige. Haar slaap normaliseerde; de opdringerige gedachten over het kwetsen van haar kinderen werden minder frequent en minder prominent., Ze vreesde niet langer dat ze naar deze gedachten zou handelen. Hoewel ze nog steeds zorgen had, was ze toekomstgericht. Zij en haar man besloten om haar moeder te laten komen om bij de familie te blijven om te helpen met de kinderen, en haar man stemde in om meer rond het huis te helpen.
vanwege de mate van haar symptomen bij ontslag werd de patiënt verwezen naar het partial hospitalization program (PHP)., In dit programma kon ze naar huis terugkeren en ‘ s avonds en in het weekend tijd doorbrengen met haar familie, maar profiteerde ze van de toegenomen ondersteuning, structuur, intensieve psychotherapie, psycho – educatieve groepen en vaardigheidsbouwgroepen die via het PHP werden geboden. Ze kreeg ook het telefoonnummer van een postpartum steungroep in de gemeenschap.
discussie
tijdens de postpartumperiode zijn vrouwen bijzonder kwetsbaar voor psychiatrische stoornissen, met name depressie en angststoornissen.,3,4 deze vrouwen staan vaak voor het dilemma of ze psychotrope medicijnen moeten gebruiken terwijl ze hun baby ‘ s borstvoeding blijven geven. De geestelijke gezondheid van de moeder is uiterst belangrijk om in dergelijke gevallen te beschermen. Er moet aandacht worden besteed aan de mogelijke nadelige effecten van onbehandelde psychische aandoeningen bij de moeder op de gehechtheid en ontwikkeling van het kind en de effecten van onbehandelde ziekten op de moeder.,5
hoewel de voordelen van moedermelk voor zuigelingen in ontwikkeling goed gedocumenteerd zijn, moeten vrouwen op de hoogte worden gesteld van alternatieven voor borstvoeding, zoals suppletie met flesvoeding en pompen en dumpen tijdens piekmedicatieniveaus in moedermelk. Het begrijpen van alternatieven is van het grootste belang omdat borstvoeding vereist dat de moeder 24 uur per dag” op afroep ” is. Dit kan verhoogde druk op de moeder en verstoren haar slaapcyclus. Dit bespreken met vrouwen kan helpen schuld te verlichten en hen “toestemming” te geven om hun kind geen borstvoeding te geven of om dit niet uitsluitend te doen.,
gegevens uit een recente evaluatie door Weissman en collega ‘ s6 suggereren dat zuigelingen die borstvoeding krijgen blootgesteld aan nortriptyline, paroxetine of sertraline waarschijnlijk geen detecteerbare of verhoogde plasmaspiegels ontwikkelen, terwijl zuigelingen die worden blootgesteld aan fluoxetine een hoger risico lijken te lopen op verhoogde spiegels, vooral na prenatale blootstelling of als de geneesmiddelspiegels hoog zijn in moedermelk (Tabel 1). Citalopram kan bij sommige zuigelingen verhoogde spiegels veroorzaken, vooral als de dosis van de moeder of het niveau van de moedermelk hoog is., Kortdurende, maar mogelijk ernstige, bijwerkingen van blootstelling aan antidepressiva die borstvoeding geven, zijn waargenomen in individuele gevallen.6 weinig studies hebben betrekking op de effecten op lange termijn en de impact op de ontwikkeling van de hersenen van zuigelingen blootgesteld aan antidepressiva via moedermelk.
het risico op borstvoeding tijdens het gebruik van benzodiazepines blijft een controversieel en onderonderzoek. Volgens de beperkte beschikbare gegevens wordt diazepam niet aanbevolen tijdens het geven van borstvoeding omdat het zich kan ophopen bij de zuigeling en lethargie, sedatie en gewichtsverlies kan veroorzaken (Tabel 2).,Gegevens over clonazepam en lorazepam suggereren dat het gebruik ervan relatief veilig is tijdens de lactatie, maar zorgen over sedatie bij zuigelingen en moeders blijven een risico dat moet worden besproken.7 de American Academy of Pediatrics Committee on Drugs heeft veel anxiolytische medicijnen en antidepressiva geclassificeerd als ” geneesmiddelen waarvoor het effect op zuigelingen die borstvoeding geven onbekend is, maar van belang kan zijn.”8 moeders moeten deze informatie krijgen, inclusief de onbekende maar mogelijke effecten op de neuroontwikkeling van zuigelingen, om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen.,
veel moeders vrezen dat als ze op welke manier dan ook verdoofd worden, ze hun kind niet zullen horen huilen. Daarom weigeren veel moeders om de medicijnen zelfs op korte termijn te gebruiken. Een aanbeveling is voor de moeder om de medicatie te proberen wanneer haar partner of andere ondersteuning beschikbaar is om de zuigeling bij te wonen in het geval ze wordt verdoofd. Als dit gebeurt, kan de dosis worden aangepast om angst te verminderen of moederslaap te verbeteren zonder oversedation., Voor depressie en angststoornissen, nietfarmacologische behandeling, zoals cognitief-gedragstherapie, ontspanningstechnieken, en interpersoonlijke psychotherapie, toon belofte als augmentatie of als primaire behandeling tijdens de postpartum periode.
in gevallen van ernstige postpartumdepressie en angst, zoals dit geval, kan een poliklinische behandeling de veiligheid van de patiënt of anderen onvoldoende waarborgen., Nieuwe moeders presenteren vaak aan de PES in nood en die een hoger niveau van zorg nodig hebben, maar het is belangrijk om de impact van langdurige ziekenhuisopname van de moeder op de ontwikkeling en gehechtheid van het kind te overwegen. Observatie voor een paar dagen biedt een veilig alternatief: de moeder kan thuis voor een korte periode aan de stressoren ontsnappen, en dan kan een plan voor het verhogen van de steunpunten worden ontwikkeld.,
gedeeltelijke ziekenhuisopname of dagzorg wordt vaak geweigerd door nieuwe moeders omdat dergelijke programma ‘ s moeder en kind scheiden, borstvoeding bemoeilijken en de verantwoordelijkheid voor de zorg voor de baby en andere kinderen bij de echtgenoot en het uitgebreide gezin leggen. De meeste programma ‘ s zijn niet ontworpen voor peripartum vrouwen en daarom kunnen niet direct de speciale problemen van zwangere en postpartum vrouwen, zoals moeilijkheden bij het opvoeden van pasgeborenen en het afbakenen van wat normale aanpassing aan een nieuwe baby., Dit is een andere reden dat vrouwen deelname aan een dagbehandeling kunnen weigeren of beëindigen. Er moet echter worden benadrukt dat deze programma ‘ s de moeder kunnen voorzien van broodnodige structuur en ondersteuning, terwijl haar symptomen zijn acuut en voorkomen dat een intramurale opname. Als haar symptomen zich stabiliseren, kan ze doorgaan met een minder intensieve poliklinische behandeling.
enkele unieke programma ’s bieden behandelingsprogramma’ s voor moeder-kind., Uitbreiding van deze programma ’s moet worden overwogen, omdat ze een kans voor moeders om zich te binden met hun baby’ s in een veilige en ondersteunende omgeving, terwijl ook waardoor professionals om het ouderschap door de moeder te observeren. Deze programma ‘ s kunnen ook opvoedingsgroepen evenals de ontwikkelingsgroepen van het kind omvatten en de nodige steun van andere vrouwen verstrekken die dezelfde timing van hun depressie en bezorgdheid ervaren. *
1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessies en dwanghandelingen bij vrouwen met postnatale depressie. J Clin Psychiatrie. 1999;60:176-180.,
2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Postpartum and nonpostpartum depression: differences in presentation and response to pharmacologic treatment. Depressie Angst. 2000;11:66-72.
3. Davidson J, Robertson E. a follow-up study of post partum illness, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.
5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Impact van maternale postnatale depressie op de cognitieve ontwikkeling van jonge kinderen. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.
6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., Gepoolde analyse van antidepressivumspiegels bij zogende moeders, moedermelk en zuigelingen die borstvoeding krijgen. Ik Ben J Psychiatrie. 2004;161:1066-1078.
8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Overdracht van geneesmiddelen en andere chemicaliën in de moedermelk. Kindergeneeskunde. 2001;108:776-789.
9. Dennis CL. Treatment of postpartum depression, part 2: a critical review of nonbiological interventions. J Clin Psychiatrie. 2004;65:1252-1265.
Geef een reactie