Een 22-jarige man presenteerde een 3-weekse geschiedenis van toegenomen dorst, polydipsie en polyurie. Hij beschreef het consumeren van grote hoeveelheden water en meerdere keren wakker worden gedurende de nacht om te drinken en te plassen. Hij onderschrijft ook symptomen van vermoeidheid en frequente hoofdpijn. Daarvoor was het goed met hem. Er was geen voorgeschiedenis van diuretisch gebruik, lithiumgebruik of nierziekte. Er was geen voorafgaande hoofdtrauma, craniale bestraling of intracraniale pathologie., Hij ontkende de consumptie van voedingssupplementen of proteïnesupplementen. Klinisch onderzoek toonde een goed verschijnende jonge man met een normale hartslag en bloeddruk. Gezichtsveld en neurologisch onderzoek waren normaal.

Er werd 24 uur per dag urine verzameld en er kwam een urinevolume van 5,6 L terug (normaal minder dan 3 liter/24 uur). Verder onderzoek toonde een natriumgehalte in serum aan van 142 mmol/L, een osmolaliteit in serum van 306 mmol/kg (280-300 mmol/kg) en een osmolaliteit in urine van 102 mmol/kg (50-1200 mmol / kg). Am cortisol was 372 nmol/L (200-690 nmol / L).,

deze resultaten toonden aan dat de urine niet kon worden geconcentreerd, ondanks de fysiologische stimulus van hyperosmolariteit. Op basis hiervan werd een vermoedelijke diagnose van diabetes insipidus gesteld. De patiënt kreeg de instructie om zoveel te drinken als hij nodig had om zijn dorst te verzadigen en om vochtbeperking te voorkomen. De patiënt werd gestart met DDAVP intranasale spray, die onmiddellijke verlichting van zijn symptomen gaf. Magnetische resonantie beeldvorming van de hersenen onthulde een onopvallende hypofyse met abnormale verdikking van de hypofyse stengel en verlies van de achterste hypofyse heldere vlek., Dit bevestigde de diagnose van centrale diabetes insipidus, verondersteld secundair aan infiltratieve ziekte die de hypofyse stengel.

Inleiding

polyurie wordt gedefinieerd als een ongepast hoge urineproductie in verhouding tot effectief arterieel bloedvolume en serumnatrium. Bij volwassenen kan polyurie objectief worden gekwantificeerd als een urineproductie van meer dan 3-3, 5 L per dag met een lage urine-osmolaliteit (<300 mmol/kg).2

dagelijkse urineproductie is afhankelijk van 2 belangrijke factoren., De eerste is de hoeveelheid dagelijkse uitscheiding van opgeloste stof en de tweede is het concentratievermogen van de nefron in de urine.3 verstoringen in een van deze factoren kunnen optreden door veel verschillende mechanismen, en kan leiden tot een diurese. Deze diurese kan worden aangedreven door solute (solute diurese), water (water diurese) of een combinatie van deze processen.4 een diagnostisch algoritme voor polyurie wordt geschetst in Figuur 1.

figuur 1., Diagnostische benadering van polyurie

opgeloste diurese

dagelijkse inname van opgeloste stoffen varieert per persoon, maar gemiddeld ongeveer 10 mmol/kg of 500-800 mmol / dag.2,3 diurese van de opgeloste stof is het resultaat van een hogere opgeloste belasting die de gebruikelijke uitscheiding van de opgeloste stof overschrijdt. 4 hogere opgeloste ladingen kunnen een gevolg zijn van ofwel verhoogde opgeloste opname of verhoogde opgeloste generatie door metabolisme. Hoge opgeloste stofopname kan optreden uit intraveneuze vloeistoffen, enterale of ouderlijke voeding, en andere bronnen van exogene eiwitten, glucose, bicarbonaat, of suikeralcoholen.,2,4 metabole processen die leiden tot verhoogde opgeloste stofgeneratie omvatten hyperglycemie en azotemie. 2,4 verhoogde uitscheiding van opgeloste stof drijft de urineproductie lineair aan.Bovendien tast opgeloste diurese het vermogen van de nieren aan om urine te concentreren. Typisch, in een zuivere opgeloste diurese, urineconcentratie is tussen 300 en 500 mmol / kg.2,4 de specifieke oorzaak van de diurese van de opgeloste stof kan verder worden afgebakend met een schatting van de elektrolytenoplossing in de urine gedurende 24 uur: 2(urine +urine ) ×24 uur.,4 waarden van meer dan 600 mmol/dag suggereren dat elektrolyten de opgeloste stoffen zijn die de diurese aandrijven, terwijl waarden van minder dan 600 mmol/dag impliceren dat de diurese te wijten is aan een niet-elektrolyt opgeloste stof, meestal glucose of ureum.

Waterdiurese

waterdiurese kan optreden als gevolg van overmatige hoeveelheden vrij waterverbruik (primaire polydipsie) of verminderde secretie of respons op ADH (diabetes insipidus). In beide gevallen dient de osmolaliteit van de urine minder dan 100 mmol/kg te zijn.2 primaire polydipsie wordt gekenmerkt door overmatig waterverbruik., Dit kan een gevolg zijn van dwangmatig water drinken (vaak waargenomen bij psychiatrische stoornissen) of een defect in het dorstcentrum van de hypothalamus als gevolg van een infiltratief ziekteproces.5,6

de osmotische drempel voor ADH-afgifte treedt op bij 280-290 mmol / kg. Het niet maximaal concentreren van de urine (1000-1200 mmol/kg in gezonde nieren) wanneer de serum-osmolaliteit de osmotische drempel overschrijdt, wijst op diabetes insipidus.Diabetes insipidus (DI) kan het gevolg zijn van onvoldoende ADH secretie van de posterior hypofyse (centrale DI) of ADH resistentie (nefrogene DI).,1

Centrale DI kan worden veroorzaakt door zowel congenitale als verworven aandoeningen waarvan bekend is dat ze het hypothalamus-neurohypofysair systeem beïnvloeden 7,8 (Tabel 1). Polyurie komt voor wanneer 80% of meer van de ADH afscheidende neuronen zijn beschadigd 7. Metastatische ziekte heeft een voorliefde voor de posterieure hypofyse, zoals de bloedtoevoer is afgeleid van de systemische circulatie, in tegenstelling tot de voorste hypofyse die wordt geleverd door het hypofysaire portaalsysteem.Het snel optreden van polydipsie en polyurie bij een patiënt ouder dan 50 jaar zou daarom onmiddellijk een vermoeden van gemetastaseerde ziekte moeten doen ontstaan.,Behandeling van bijnierschorsinsufficiëntie kan centraal DI ‘ontmaskeren’ of verergeren, omdat normalisatie van de bloeddruk na glucocorticoïdvervanging de ADH-afgifte remt.10

tijdens de zwangerschap is de ADH-afbraak toegenomen als gevolg van de placentale productie van vasopressinase., Elk mechanisme van leverdysfunctie dat tijdens de zwangerschap optreedt (pre-eclampsie, HELLP, acute leververvetting) zal deze normale fysiologie versterken door de vasopressinaseklaring te verminderen, en kan vervolgens leiden tot voorbijgaande DI 11

bij nefrogene DI, ADH is aanwezig maar de nieren kunnen niet adequaat reageren.8 in de normale fysiologie werkt ADH om de urine te concentreren via activering van de vasopressine v2 receptor, wat leidt tot het inbrengen van aquaporin-2 waterkanalen in het opvangkanaal. 3,12 nefrogene DI kan primair (genetisch) of secundair (verworven) zijn., Primaire nefrogene DI treedt op als gevolg van genetische mutaties die ofwel de vasopressine 2 receptor of aquaporine-2 waterkanalen beïnvloeden; typisch, dergelijke voorwaarden aanwezig in de kindertijd.Secundaire nefrogene DI kan optreden door een verscheidenheid van mechanismen; de meest voorkomende is chronische lithium toediening. Lithium komt via epitheliale natriumkanalen de hoofdcel in het opvangkanaal binnen en wordt verondersteld het concentratievermogen van de urine te verminderen door vermindering van het aantal hoofdcellen en interferentie in signaalwegen die betrokken zijn bij aquaporine., 12,13 hypercalciëmie, hypokaliëmie, obstructieve uropathie, en zwangerschap kan leiden tot voorbijgaande nefrogene DI. 12,13 hypercalciëmie kan leiden tot nefrogene DI door een nierconcentratiedefect te veroorzaken wanneer de calciumspiegels aanhoudend boven 2,75 mmol / L. 14 liggen verhoogde hydrostatische druk als gevolg van obstructieve uropathie kan leiden tot onderdrukking van aquaporine-2 expressie, wat resulteert in voorbijgaande nefrogene DI.Nefrogene DI kan worden veroorzaakt door verschillende nierziekten als gevolg van een stoornis van de renale concentrerende mechanismen, zelfs voordat de glomerulaire filtratiesnelheid is aangetast., Polycystische nierziekte veroorzaakt anatomische verstoring van de medullaire architectuur. Polyurie bij sikkelcelziekte is het resultaat van een vergelijkbaar mechanisme, aangezien sikkelen in de Vasa recta interfereert met de tegenstroomuitwisselingsmechanismen 16. Infiltratieve nierziekte, waaronder amyloïd en het syndroom van Sjögren, tast de renale tubulaire functie aan als gevolg van amyloïddepositie en lymfocytaire infiltratie.17,18

gemengde water-opgeloste diurese

in sommige gevallen kan polyurie worden veroorzaakt door een combinatie van beide mechanismen., De lineaire relatie tussen de uitscheiding van opgeloste stof en de urineproductie zoals hierboven beschreven, wordt sterk beïnvloed door ADH. In het plaatsen van een opgeloste diurese, afwezigheid of deficiëntie van ADH kan de graad van polyurie vrij dramatisch vergroten.14,19 klinische voorbeelden van gemengde diurese omvatten gelijktijdige belasting van zowel water als opgeloste stof, chronisch nierfalen of infiltratieve nierziekte, verlichting van langdurige urinewegobstructie en partiële DI.2,4 meestal in dergelijke scenario ‘ s, urine osmolaliteit varieert van 100-300 mmol/kg.,2

conclusie

polyurie heeft een breed scala van oorzaken en kan een diagnostische uitdaging zijn voor clinici. Het begrijpen van de pathofysiologie die de verschillende mechanismen van polyuria ondersteunt is essentieel aan aangewezen workup, diagnose, en behandeling van deze voorwaarde. Als dit een klacht is, is de eerste stap om het 24-uurs urinevolume te kwantificeren. Wij adviseren verwijzing naar endocrinologie wanneer er bewijs van hypothalamus of hypofyse ziekte, wanneer een water ontbering test vereist is, of in gevallen waarin de diagnose onduidelijk is.,

informatieverschaffing

financieringsbronnen: geen.

belangenconflicten: geen.

1. Leung AK, Robson WL, Halperin ML. Polyurie in de kindertijd. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Velez JC. Evaluatie van polyurie: de rollen van opgeloste lading en waterdiurese. Am J Kidney Dis 2016; 67 (3): 507-11.

4. Oster JR, Singer I, Thatte L, Grant-Taylor I, Diego JM. De polyurie van opgeloste diurese. Arch Intern Med 1997;157 (7): 721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Wanordelijke controle van dorst in hypothalamus-hypofyse sarcoïdose., N Engl J Med 1980; 303 (19): 1078-82.

8. Mahzari M, Liu D, Arnaout A, Lochnan H. Immune checkpoint inhibitor therapy associated hypofyse. Clin Med Ins Endocriene Diabet 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delévaux I, Trouillier s, André m, Chazal J, Aumaître O. diabète insipide révélateur de metastases hypofyse : quatre observations et revue de la littérature. The Journal of Internal Medicine 2009; 30 (5): 425-9.

10. Martin mm. coëxisting anterior hypofyse en neurohypofysaire insufficiëntie: een syndroom met diagnostische implicatie. Arch Intern Med 1969; 123 (4): 409-16.

11., Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Zwangerschapsdiabetes insipidus: een overzicht van een onderdiagnose aandoening. J Verloskundige Gynaecol Kan 2010; 32 (3): 225-31.

12. Bockenhauer D, Bichet DG. Pathofysiologie, diagnose en behandeling van nefrogene diabetes insipidus. Nat Rev Nephrol 2015; 11 (10): 576-88.

13. Grünfeld JP, Rossier BC. Lithium nefrotoxiciteit herzien. Nat Rev Nephrol 2009; 5(5):270.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Johnson AM, Duley IT, Manco-Johnson M, Lezotte DC, et al., Het klinische nut van renale concentratie capaciteit bij polycysteuze nierziekte. Nier Internat 35 (2): 675-80.

16. Hatch FE, Culbertson JW, Diggs LW. Aard van het nierconcentratiedefect bij sikkelcelziekte. J Clin Invest 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Nefrogene diabetes insipidus veroorzaakt door amyloïde ziekte: bewijs bij de mens van de rol van de opvangkanalen in het concentreren van urine. Am J Med 1960; 29 (3):539-44.

18. Shearn MA, Tu W-H. nefrogene diabetes insipidus en andere defecten van de renale tubulaire functie bij het syndroom van Sjögren., Am J Med 1965; 39 (2): 312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Nierpathofysiologie: de essentie. 4e ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Figuur 3.7, effecten van ADH en uitscheiding van opgeloste stof op het urinevolume, 88.