5. Discussie

dit geval belicht de uitdagingen van het behandelen van een patiënt met GD en spontaan oscillerende schildklierfunctie, in het bijzonder gezien haar terughoudendheid om definitieve therapie te ondergaan.

het overschakelen van hyperthyreoïdie naar hypothyreoïdie komt niet vaak voor bij GD en de meeste episodes treden op enkele jaren na het stoppen van antithyreoïdie.2 vergelijkbaar, is het omslaan van patiënten van hypothyreoïdie aan hyperthyreoïdie veel zeldzamer, met slechts 37 dergelijke gevallen gemeld in de literatuur tegen 2014.,1 de weergave van afwisselende hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie is daarom een nog zeldzamer fenomeen in GD, en wordt beschreven in zeer weinig case reports.3, 4 een mogelijke reden waarom het soms in de klinische praktijk wordt aangetroffen, kan zijn omdat veel patiënten met GD relatief vroeg in hun ziekteverloop worden doorverwezen voor definitieve behandeling, zoals totale thyroïdectomie of radioactief jodium, waardoor de mogelijkheid voor spontane oscillatie van de schildklierfunctie wordt geëlimineerd.

eerder werd gedacht dat mensen met GD alleen stimulerende TSH receptor antilichamen hadden., Nu wordt echter steeds meer erkend dat zowel TSAb als TBAb gelijktijdig bij dezelfde patient5 kunnen worden aangemaakt; de aanwezigheid van hyperthyreoïdie of hypothyreoïdie kan afhangen van de balans tussen stimulerende en blokkerende antilichamen.6 het fenomeen van TSH receptor antilichaam schakelen tussen stimuleren en blokkeren is zeldzaam.4 in een grote studie door Takasu & Matsushita, die patiënten gedurende 10 jaar opvolgde, bleek dat van de 34 hypothyreoïdepatiënten met tbab‐overheersing, slechts twee proefpersonen later TSAb‐dominante hyperthyreoïdie ontwikkelden., Van de 98 tsab-overheersende hyperthyreoïdie ontwikkelden slechts twee proefpersonen later tbab-dominante hypothyreoïdie.7 in een recente publicatie waarin TSAb en TBAb werden gekwantificeerd met een bioassay van het reporter-gen waarbij gebruik werd gemaakt van ovariumcellen van Chinese hamsters, waren <1% (10/1079) patiënten met een auto-immuunziekte van de schildklier, waaronder Hashimoto ‘ s thyroïditis en GD, positief voor zowel TSAb als tbab.5

helaas beschikken we niet over de beschikbaarheid van tbab-metingen bij onze instelling en zijn we pas sinds kort in staat om TSAb te kwantificeren., Monitoring van TRAb is belangrijk bij zwangere vrouwen met GD, omdat TSAb en TBAb respectievelijk neonatale thyrotoxicose en hypothyreoïdie kunnen veroorzaken en de neonatale ontwikkeling kunnen beïnvloeden.8 schildklierperoxidase antilichamen (TPO Ab), die worden geassocieerd met Hashimoto ‘ s thyroiditis, kan bestaan bij patiënten met GD. Hoewel TPO Ab in ons geval niet vaak werd aangevraagd, nam de titer van TPO Ab tijdens de hypothyroid fase toe., Hashimoto’ s thyroïditis na Graves ‘ hyperthyreoïdie kan optreden, als gevolg van de uitbreiding van autoantilichaam generatie van TSH receptor in eerste instantie naar TPO vervolgens,9 en verandering in evenwicht tussen TSAb en TBAb.

Er zijn verschillende theorieën naar voren gebracht om rekening te houden met de omschakeling van TSAb en TBAb. In zeldzame gevallen kan de behandeling met levothyroxine de productie van autoantilichamen van de schildklier, waaronder TSAb, verhogen, zodat hypothyroïdpatiënten later hyperthyroïd kunnen worden.,4 Er wordt verondersteld dat het verhoogde schildklierhormoon, door thyroxinevervanging, het immuunsysteem zodanig beïnvloedt dat het T-regulerende cellen remt en de expressie van costimulerende moleculen door dendritische cellen verbetert, die zowel belangrijk zijn in antilichaamproductie als TSAb-secretie.Behandeling met antithyroïd medicijnen zoals carbimazol vermindert schildklier auto-immuniteit en tsab secretie,10 en na behandeling kan de balans overschakelen op overwegend TBAb.,

auto-immune schildklieraandoening en oscillerende schildklierfunctie, vergelijkbaar met dit casusrapport, kunnen optreden na behandeling met alemtuzumab voor multipele sclerose.Gilbert et al11 suggereren dat het overschakelen van schildkliertoestanden na behandeling met alemtuzumab waarschijnlijk ook te wijten was aan een verandering in evenwicht tussen TSAb en TBAb. Bovendien is gebleken dat het overschakelen van autoantilichamen op de schildklier vaker voorkomt bij bepaalde demografische groepen, waaronder vrouwen, patiënten tussen 39 en 44 jaar en patiënten met een Japanse achtergrond.,4

in dit geval werd een onconventionele vorm van schildklierhormoonvervangingstherapie gebruikt, namelijk schildklierextract. Hoewel het jodium bevat, is het onwaarschijnlijk dat dit heeft bijgedragen aan het omslaan van hypothyreoïdie naar hyperthyreoïdie in dit geval. Teng et al12 vonden dat jodiumsuppletie in hun studie de incidentie van GD of hyperthyreoïdie niet verhoogde. Eerder vonden zij dat de hoge jodiumopname met auto-immune thyroiditis geassocieerd werd die hypothyreoïdie veroorzaken.,

vanwege de onvoorspelbare aard van de ziekte bij patiënten met afwisselende hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie, wordt een definitieve therapie aanbevolen om hun schildklierhormoonvervanging op lange termijn te stabiliseren. Een blok-en vervang-regime kan de stabiliteit op korte tot middellange termijn verbeteren. Definitieve therapie omvat zowel thyreoïdectomie als radioactief jodium, wat het nadeel heeft dat het alleen in de hyperthyroïdefase kan worden uitgevoerd., Zonder definitieve behandeling, kan de behandeling uitdagend zijn, en nauwkeurige controle van de patiënt samen met regelmatige schildklierfunctietest zal vereist zijn voor lopende follow‐up.13, 14