techniek

het uitvoeren van de Lefort 1 osteotomie kan een van de meest plezierige en efficiënte ingrepen zijn in orthognathische chirurgie. De juiste orthodontische voorbereiding moet vóór elke chirurgische ingreep worden voltooid. Dit omvat preoperatieve orthodontie voor tandheelkundige decompensatie evenals een algehele gezichtsbeoordeling voor gezichtsesthetiek.10 om de procedure te versnellen en onnodige tijdverspilling te voorkomen, moet een consistente operatieve sequentie worden gevolgd.,

de patiënt wordt in liggende positie geplaatst met een schouderrol voor een neutrale hoofdpositie. Bij deze patiënten heeft nasotracheale intubatie de voorkeur, zodat de occlusie zonder problemen kan worden gecontroleerd. De buis is meestal beveiligd met een 2.0 zijde hechting aan ofwel het membraneuze gedeelte van het caudale septum of de voorste hoofdhuid. Hierdoor kan de buis worden voorbereid in het chirurgische gebied en voorkomt dat het wordt losgemaakt tijdens de operatie., Externe gezichtsbeelden zijn belangrijk om voorafgaand aan het begin van de procedure vast te stellen, zodat de beweging van de bovenkaak ten opzichte van het schedelskelet kan worden gemeten. Dit wordt vaak gedaan via een tatoeage op het niveau van de mediale canthus of een K-draad geplaatst op het niveau van de nasofrontale junctie. Zodra deze mijlpaal is vastgesteld, preoperatieve metingen van de maxilla van de tanden of orthodontische beugels moeten worden verkregen op zowel links als rechts. Lokale anesthesie wordt vervolgens geïnjecteerd in de gingivobuccale sulcus van de bovenlip om te helpen met hemostase.,

de incisie is gemaakt met het doel om een gezonde manchet glijdend tandvlees achter te laten. Met de bovenlip ingetrokken, moet de hoeveelheid glijdende tandvlees manchet links op de bovenkaak worden overdreven om te compenseren voor de hoeveelheid zachte weefsel stretch die optreedt. De manchet zal altijd korter lijken nadat hij is gesneden. Dit is een belangrijke stap in de operatie omdat het de chirurg zal helpen de pijnlijke complicatie van blootgestelde hardware te voorkomen als gevolg van onvoldoende sluiting., De meeste chirurgen zullen een 5-mm manchet aanbevelen; echter, in onze ervaring zal het toevoegen van een paar millimeters aan de incisie een passende hoeveelheid weefsel achterlaten voor een gemakkelijke, waterdichte sluiting. De incisie kan worden gemaakt met een #15 mes of met elektrocauterisatie op een lage stand.

eenmaal door het slijmvlies en in het losse areolaire weefsel in het submucosale vlak, moet de dissectie direct tot aan het bot plaatsvinden. Het is belangrijk om dit vlak niet te verlaten en te ontleden in de gezichtsspier. Dit zal resulteren in onnodige bloedingen en zwelling., De incisie wordt gemaakt van de eerste molair naar de eerste molair, om zowel de laterale en mediale steunberen van de bovenkaak bloot te leggen.

wanneer het periosteum wordt geïdentificeerd, moet het worden gescoord met elektrocauterisatie over de gehele lengte van de incisie. Subperiosteale dissectie met een lift wordt uitgevoerd om het voorste oppervlak van de maxilla bloot. Dissectie rond het niveau van de piriformopening moet rekening houden met het neusslijmvlies en voering. Er moet in het bijzonder op worden gelet om perforaties in de neuswand te voorkomen., De vloer van de neus en neustussenschot moet worden blootgesteld terug naar het niveau van het achterste gehemelte, zodat het superieure oppervlak van het gehemelte kan worden gevisualiseerd. Bovenin stopt de dissectie op het niveau van de infraorbitale zenuwen. Lateraal, wordt de dissectie rond de laterale maxillaire steun gedragen. Zorg moet worden genomen om te verblijven in een subperiosteaal vlak lateraal en niet ontleden in het zachte weefsel. Dit voorkomt blootstelling van het buccale vet pad, dat een overlast kan zijn om in te trekken. De laterale dissectie moet eindigen zodra de pterygomaxillaire verbinding wordt aangetroffen.,

nadat de maxilla is blootgesteld, moeten referentiepunten worden gemaakt op de maxilla om het preoperatieve plan te helpen bereiken. De esthetische behoeften van de patiënt zullen helpen bepalen waar de mediale en laterale osteotomie worden gemaakt. De osteotomie moet dan worden gemarkeerd op de bovenkaak met een steriel potlood of met een hoge snelheid bur. Bij het ontwerpen van de osteotomie, zorg moet worden genomen om de tandwortels te vermijden. Met behulp van de maxillaire hoektand als de langste tandwortel referentie (26 mm), kunnen de toppen van de andere tanden worden vermeden., Op het niveau van de piriform moet de osteotomie altijd onder het niveau van de inferieure turbinaat worden uitgevoerd om schade aan het nasolacrimale systeem te voorkomen.

de osteotomie wordt uitgevoerd met een reciprocerende zaag op de laterale maxillaire steun en gericht op de ipsilaterale Piriform rand. Dezelfde osteotomie wordt uitgevoerd aan de contralaterale kant. Een dunne osteotome wordt dan gebruikt om de posterior osteotomies van de laterale en mediale maxillaire steunberen te voltooien. Een U-vormige osteotome wordt gebruikt om het neustussenschot van de maxilla te scheiden., De achterste maxillaire muur wordt dan gebroken met een osteotome. Om de interne maxillaire bloedvaten te vermijden, moet ervoor worden gezorgd dat deze corticotomie niet te diep inslaat.Tijdens corticotomieën van de mediale maxillaire steunbeenderen dient ervoor te worden gezorgd dat de nasotracheale tube en een ongerechtvaardigde vertraging van de procedure worden vermeden. Ten slotte moet de pterygomaxillaire verbinding worden gescheiden met gebogen osteotomen. Door een vinger in de mond te plaatsen en de hamulus te voelen, kan de mediale omvang van de osteotomie worden gepalpeerd om de juiste positie te verzekeren., Zodra de osteotomieën zijn voltooid, wordt de downfractuur uitgevoerd met digitale druk. Als de digitale druk de osteotomie niet voltooit, moet een grondige ondervraging van de vorige osteotomie worden uitgevoerd. De downfractuur moet gemakkelijk zijn en mag geen grote hoeveelheid kracht vereisen. Overmatige kracht kan een ongunstige breuk en complicaties veroorzaken.

het afbreken van de bovenkaak maakt verdere ontleding van de neusvloer en het neusslijmvlies mogelijk. Eventuele gaten in de neuswand moeten worden gesloten om significante bloedingen te voorkomen en zorgen voor de integriteit van de neusholte., Nu de bovenkaak vrij is, moet het zachte weefsel worden uitgerekt om een groter bewegingsbereik mogelijk te maken. Dit kan worden gedaan met mobilisatie tang of met digitale druk. Tijdens de downfractuur, bloeden uit de osteotomies en gescheurde mucosa moeten worden gecontroleerd in eerste instantie met verpakking. Elke pulsatiele bloeding moet onder controle worden gehouden met bipolaire elektrocauterisatie. De bloedtoevoer naar het Lefort 1-segment vindt plaats via de opgaande palatinetak van de gezichtslagader en de voorste tak van de opgaande faryngeale slagader., Verdeling van de dalende palatineslagader tijdens downfractuur zal niet resulteren in vasculaire compromis van de bovenkaak.12

zodra downfractuur en mobilisatie zijn voltooid, zullen de esthetische behoeften en preoperatieve planning de nieuwe positie van de maxilla bepalen. Als impactie is gepland, de juiste hoeveelheid voorste maxillaire bot, septum, en vomer moet worden verminderd om te zorgen voor een stabiele basis en voorkomen neus septum afwijking. Als grote openingen worden gecreëerd voor grote inferieure of horizontale bewegingen, moet worden overwogen om bottransplantaten te voorzien in een stabielere beweging., Deze bottransplantaten kunnen lokaal worden genomen uit het gezicht botten, van de schedel via gesplitste craniale graft, of van de iliacekam.

de gewenste bewegingen worden uitgevoerd ten opzichte van de externe referentiepunten die preoperatief zijn gemeten. Als een chirurgische spalk preoperatief is gevormd, wordt het dan gebruikt om de maxilla te plaatsen door de patiënt in maxillomandibulaire fixatie (MMF) te plaatsen. Dit moet worden gedaan met de mandibulaire condyles goed zitten in hun fossa, om geen postoperatieve malocclusie te creëren.,13 eenmaal in de juiste positie, moet de maxilla worden bevestigd met titanium platen en schroeven. Voor de stabiliteit worden 2 mm L-vormige platen gebruikt, die op elk van de bovenkaaksteunen worden geplaatst. Ze zijn gebogen in een richting die zorgt voor de gewenste positie van de maxilla.

de patiënt komt vrij van MMF en de occlusie wordt gecontroleerd. De maxillaire middellijn wordt gecontroleerd ten opzichte van de externe referentiepunten en de centrale snijtanden worden gecontroleerd ten opzichte van de mandibulaire snijtanden., Centrische relatie en occlusie worden gecontroleerd door het manipuleren van de onderkaak in de relatie tot de positie van de nieuwe bovenkaak. Goed plaatsen van de mandibulaire condyles is uiterst belangrijk voorafgaand aan het controleren van de nieuwe occlusie.

na een goede occlusie wordt de incisie gesloten met een absorbeerbare hechtdraad. Dit wordt gedaan met een 3.0 of 4.0 Vicryl hechtdraad in een horizontale matras-achtige manier om een waterdichte sluiting te garanderen. Sommige chirurgen geven de voorkeur aan een alar-cinch steek om de losstaande inserties van de nasalis spier na te bootsen. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat een nasale-base verbreding., Een v-Y vooruitgang van het slijmvlies weefsel kan worden gedaan om te helpen voorkomen dat een vlakke bovenlip. Dit helpt bij het herscheppen van de bovenlip pout vooral na een grote horizontale beweging.

postoperatief wordt een nasogastrische (NG) buis gedurende 24 uur vastgehouden om misselijkheid te helpen voorkomen. De patiënt wordt in een heads-up positie geplaatst en krijgt een handheld zuiging. Voor een Lefort 1-operatie uit één stuk worden patiënten meestal niet in MMF gehouden, maar kunnen ze in geleidende elastieken worden geplaatst om occlusie te helpen behouden. De patiënt zal één nacht in het ziekenhuis doorbrengen om te helpen bij pijn en misselijkheid., Na 24 uur wordt de NG tube verwijderd en wordt de patiënt ontslagen als hij of zij vloeistoffen verdraagt, ambuleert en de pijn onder controle is. Een zacht mechanisch dieet wordt gedurende 4 tot 6 weken voortgezet totdat benige vereniging is bereikt.