discussie

Pemphigus wordt gedefinieerd als een groep van levensbedreigende blaarvorming van huid en slijmvlies gekenmerkt door acantholyse (verlies van keratinocyten aan keratonicyten adhesie). Het proces van acantholyse wordt veroorzaakt door bloedsomloop auto-antilichamen tegen intercellulaire adhesiemoleculen (6). In de meeste gevallen (70-90%) verschijnt het eerste teken van de ziekte op het mondslijmvlies., Terwijl de laesies overal binnen de mondholte kunnen worden gevestigd, worden ze het meest meestal gevonden in gebieden die worden onderworpen aan wrijvingstrauma, zoals het wangslijmvlies, keelholte, strottenhoofd, slokdarm, genitale mucosa evenals de huid waar intacte blaren algemeen worden gezien (7).de belangrijkste varianten van pemphigus zijn pemphigus vulgaris, pemphigus vegetans, pemphigus foliaceus, pemphigus erythematous, paraneoplastische pemphigus en geneesmiddelgerelateerde pemphigus., Elke vorm van deze ziekte heeft antilichamen gericht tegen verschillende doelcel oppervlakte antigeen, resulterend in een laesie vorming in verschillende lagen van het epitheel (8). Pemphigus vulgaris is de meest voorkomende vorm van pemphigus, goed voor meer dan 80% van de gevallen (5).

het onderliggende mechanisme dat verantwoordelijk is voor het veroorzaken van de intra-epitheliale laesies van pemphigus vulgaris is de binding van Ig G auto-antilichamen aan desmoglein 3, een transmembraanglycoproteïne-adhesiemolecuul dat aanwezig is op desmosoom., De binding van pemphigus Vulgaris antilichaam activeert protease, terwijl meer recent bewijs de theorie ondersteunt dat de pemphigus vulgaris antilichamen direct de adhesiefunctie van het desmoglein blokkeren (9, 10 en 11 de scheiding van cellen genaamd acantholyse vindt plaats in de onderste lagen van stratum spinosum, wat resulteert in de vorming van suprabasilaire bulla. De bulla gaat steeds meer een groter gebied van epithelim, resulterend in verlies van groot gebied van huid en mucosa.

De klassieke laesie van pemphigus is een dunwandige bulla die ontstaat op een normale huid of slijmvlies., Een kenmerkend teken van de ziekte kan worden verkregen door druk uit te oefenen op intacte bullae. Bij een patiënt met pemphigus Vulgaris vergroot bullae zich door uitbreiding tot een ogenschijnlijk normaal oppervlak. Een ander kenmerkend teken van de ziekte is de druk naar schijnbaar normaal gebied wat resulteert in de vorming van een nieuwe laesie. Dit fenomeen, Nikolysky-teken genaamd, komt voort uit de bovenste laag van de huid die zich van de basale laag verwijdert., Nikolysky teken wordt ook gevonden om positief te zijn in toxische epidermale necrolyse, gebroeid huidsyndroom (die beide acute Voorwaarden) en slijmvlies pemfigoïde (12).

indien de voorgeschiedenis wordt vastgesteld, moet de arts in staat zijn de laesies van pemphigus te onderscheiden van die veroorzaakt door acute virale infecties zoals herpes en erythema multiforme. Immunocomprised patiënten vertonen terugkerende herpetische simplex infecties in de vorm van atypische ulcera, die enkele weken of maanden kunnen duren indien niet gediagnosticeerd en onbehandeld. Bovendien kan de aanwezigheid van tzank cellen de diagnose compliceren., Aangezien in dit geval de patiënt geen voorgeschiedenis van immunocompromise zoals chemoptherapie, orgaantransplantatie of verworven immunodeficiëntiesyndroom gaf, kon terugkerende herpes simplex-infectie veilig worden uitgesloten.

differentiële diagnose van Pemphigus Vulgaris kan worden gedaan vanuit andere soortgelijke aandoeningen door biopsie en directe immunoflorescentie. Biopten worden het best gedaan op intacte blaasjes en bullae minder dan 24 uur oud. Het biopsiemonster moet worden genomen van de oprukkende rand van de laesie, waar het gebied met de karakteristieke suprabasilaire acantholyse door de patholoog kan worden waargenomen., Supra basilar split gezien in pemphigus Vulgaris helpt deze aandoening te onderscheiden van sub-epitheliale blaarvorming ziekten zoals slijmvlies pemfigoïde, bulleuze lichen planus en chronische ulceratieve stomatitis. Indirecte immunoflorescentie is nuttig bij het verder onderscheiden van pemphigus van pemphigoïde en andere chronische orale laesies en is nuttig bij het volgen van de voortgang van de patiënt voor pemphigus. De diagnose wordt bevestigd door de kenmerkende afzetting van IgG en andere C3-antilichamen die aan celoppervlakte van perilesional huid of mucosa binden (13,14)., Indirecte immunoflorescentie is minder gevoelig dan directe immunofluorescentie, maar kan nuttig zijn als biopsie moeilijk is. ELISA is ontwikkeld om desmoglein 1 en 3 te detecteren in serummonsters van patiënten met Pemphigus Vulgaris (14). De aanwezigheid van bloedarmoede en submandibulaire klier lymfadenopathie samen met pijnlijke stomatitis en acantholyse op histopathologisch onderzoek in dit geval leidde tot de differentiële diagnose van paraneoplastische pemphigus., Afwezigheid van onderliggende lymfoproliferatieve aandoening, de verminderde ernst van de laesies en afwezigheid van ontsteking bij de dermale-epidermale junctie en keratinocyten necrose naast karakteristieke acantholyse hielp uitsluiten van deze aandoening. Ook toont directe immunoflorescentie van para neoplastische pemphigus afzetting van IgG en aanvulling langs het keldermembraan en op het keratinocytoppervlak op een intercellulaire locatie (15).,

een belangrijk aspect van patiëntmanagement is vroege diagnose wanneer lagere doses medicatie gedurende kortere perioden kunnen worden gebruikt om de ziekte onder controle te houden. Tandheelkundige professionals moeten voldoende vertrouwd zijn met de klinische manifestatie van pemphigus vulgaris om een vroege diagnose en behandeling te garanderen, omdat dit op zijn beurt de prognose en het verloop van de ziekte bepaalt. Vroegtijdige behandeling kan ernstige betrokkenheid van andere slijmvliezen en huidplaatsen en fatale complicaties voorkomen. Pemphigus Vulgaris wordt over het algemeen behandeld met lokale en systemische corticosteroïdtherapie., De behandeling wordt toegediend in 2 fasen: een oplaadfase, om de ziekte onder controle te houden, en een onderhoudsfase, die verder wordt onderverdeeld in consolidatie en afbouw van de behandeling. Lokale behandeling bestaat uit een pasta, een zalf of een mondwater toegediend alleen of in combinatie met systemische behandeling. Intralesionale injecties met corticosteroïden zijn gebruikt voor de behandeling van persistente laesies (16). In geval van uitgebreide orale laesies of betrokkenheid van andere slijmvliezen en huid, wordt onmiddellijk een systemische corticosteroïdtherapie gestart. Het begin van prednison 0,5-2 mg / kg wordt aanbevolen (17)., Afhankelijk van de respons wordt de dosis geleidelijk verlaagd tot de minimale therapeutische dosis, eenmaal per dag in de ochtend om de bijwerkingen te minimaliseren. Wanneer steroïden voor langere perioden worden gebruikt, worden adjuvantia zoals Azathioprine of cyclofosfamide toegevoegd aan het regime om de complicaties van langdurige corticosteroïdtherapie te verminderen. Vóór de komst van corticosteroïdtherapie was pemphigus fataal, met een sterftecijfer van maximaal 75% in het eerste jaar. Het is nog steeds een ernstige aandoening, maar de 5% tot 10% sterftecijfer is nu voornamelijk te wijten aan de bijwerkingen van de therapie (18).