discussie

een reactieve CSF-VDRL is de diagnose van neurosyfilis en de CSF-VDRL wordt over het algemeen beschouwd als de “gouden standaard” – test. De CSF-VDRL-testmethode is echter technisch omslachtig. Het vereist gespecialiseerde apparatuur, waaronder een lichtmicroscoop, en het antigeen voor de test kan slechts twee uur worden gebruikt, waarna het opnieuw moet worden gemaakt., Hoewel een in 1986 gerapporteerd onderzoek suggereerde dat de CSF-RPR-en CSF-TRUST-tests, die minder logistiek ingewikkeld zijn om uit te voeren dan de CSF-VDRL-test, niet gebruikt zouden moeten worden om neurosyfilis te diagnosticeren (1), suggereerden twee recentere studies dat de CSF-RPR of CSF-TRUST geschikte alternatieven zouden kunnen zijn voor de CSF-VDRL, waarbij specificiteiten van bijna 100% voor laboratorium-gedefinieerde neurosyfilis werden gerapporteerd (5, 6)., We vonden ook dat de CSF-RPR uitgevoerd met behulp van de methode aanbevolen voor serum of aangepast aan de methode gebruikt voor de CSF-VDRL (CSF-RPR-V) was zeer specifiek voor de diagnose van laboratorium gedefinieerde neurosyfilis. De specificiteit was lager voor alle drie de niet-reponemale CSF-tests voor de diagnose van symptomatische neurosyfilis. Niettemin was de specificiteit van de CSF-RPR voor de diagnose van symptomatische ziekte significant beter dan de CSF-VDRL.

op het eerste gezicht kunnen onze gegevens worden opgevat als ondersteuning van het gebruik van het CSF-RPR als vervanging voor het CSF-VDRL., Een aantal van onze aanvullende bevindingen zou deze conclusie echter moeten temperen. Het feit dat de CSF-RPR significant specifieker is dan de CSF-VDRL betekent dat het waarschijnlijker is dat deze negatief is dan de CSF-VDRL bij een patiënt zonder neurosyfilis. Deze bevinding is opvallend vanuit een statistisch perspectief, maar is het klinisch relevant? Vals-positieve CSF-VDRL resultaten komen soms voor, en weerspiegelen meestal bloedbesmetting van CSF (10); ze vertegenwoordigen geen groot klinisch probleem. Aan de andere kant, een belangrijk nadeel van de CSF-VDRL is het gebrek aan diagnostische gevoeligheid., In onze studie had de CSF-VDRL 71,8% gevoeligheid voor diagnose van laboratorium-gedefinieerde neurosyfilis, en 80,2% gevoeligheid voor diagnose van symptomatische neurosyfilis. We stelden vast dat, in vergelijking met het CB-VDRL, het CB-RPR in 35,6% van de gevallen ten onrechte negatief was en het CB-RPR-V in 17,8% van de gevallen ten onrechte negatief. Dit hoge percentage van vals-negatieven wordt weerspiegeld in hun lagere diagnostische gevoeligheid voor laboratorium-gediagnosticeerde en symptomatische neurosyfilis., Hoewel de gevoeligheden van de CSF-VDRL en de RPR testen op CSF niet significant verschilden, vanuit klinisch perspectief, zijn de waargenomen verschillen indrukwekkend. Als we zouden pleiten voor het vervangen van de CSF-VDRL door de CSF-RPR of CSF-RPR-V, zouden we voorstellen te beginnen met een test (de CSF-VDRL) die last heeft van valse negatieven en te vervangen door een test die, vergeleken met de CSF-VDRL, bovendien vals negatief is ongeveer een vijfde tot een derde van de tijd.

in onze studie waren er twee keer zoveel valse negatieven met het CSF-RPR vergeleken met het CSF-RPR-V., De CSV-RPR was waarschijnlijker vals negatief wanneer er minder meningeale ontsteking was, zoals weerspiegeld door lagere CSV WBC concentraties. De nontreponemale tests zijn afhankelijk van de vorming van complexen tussen het cardiolipine-lecithine-cholesterolantigeen en IgG en IgM; de vorming is afhankelijk van een optimale verhouding van de componenten. De concentraties van IgG en IgM in CSF zijn ongeveer 1000 maal lager dan in serum (2). Het is dus waarschijnlijk dat deze ratio suboptimaal was voor de CSV-RPR, wat het hogere vals-negatieve percentage verklaart en de afhankelijkheid van een positief resultaat van een grotere CSV-ontsteking., Echter, zelfs wanneer het antigeen verdund was en een kleiner volume gebruikt werd voor de CSF-RPR-V test, zoals gedaan is voor de CSF-VDRL, waren er nog steeds valse negatieven, en zowel CSF-RPR als CSF-RPR-V titers waren significant lager dan CSF-VDRL titers. Dit verschil is opmerkelijk omdat het het tegenovergestelde is van wat over het algemeen wordt gezien in serum, waar de RPR-titer voor een bepaald serummonster 2-4 keer groter kan zijn dan de VDRL-titer (4). Het is dus waarschijnlijk dat aanpassing van de CSF-RPR om de CSF-VDRL na te bootsen niet voldoende was om de test volledig te optimaliseren.,

onze studie moet worden geïnterpreteerd in de context van vergelijkbaar onderzoek. We vonden geen gevallen waarin de CSF-VDRL niet reactief was, maar de CSF-RPR of CSF-RPR-V reactief was. Larsen en collega ‘ s identificeerden daarentegen één (16,7%) van de zes patiënten met secundaire syfilis en 12 (27,2%) van de 44 patiënten met behandelde syfilis (1) en Castro identificeerde drie (12,5%) van de 24 patiënten met asymptomatische of symptomatische neurosyfilis (5) die een niet-reactieve CSF-VDRL maar een reactieve CSF-RPR hadden. Ons percentage vals-negatieve CSF-RPR (16 (35.,6%) van de 45) was vergelijkbaar met die van Larsen en collega ’s (2 (20,0%) van de 10), maar groter dan die van Castro en collega’ s (1 (5,8%) van de 17). Onze studie profiteerde van een groter aantal patiënten met neurosyfilis dan deze eerdere studies. Bovendien werden in onze studie alle drie CSF niet-reponemale tests op dezelfde dag door dezelfde waarnemer uitgevoerd op hetzelfde monster, wat de variabiliteit van testresultaten kan hebben verminderd.

ons onderzoek heeft beperkingen die in aanmerking moeten worden genomen bij de interpretatie van onze resultaten., In tegenstelling tot andere studies waren de meeste van onze CSF-monsters afkomstig van patiënten die ook besmet waren met HIV. Het is mogelijk, hoewel niet bewezen, dat HIV-geïnfecteerde patiënten een verminderde antilichaamrespons hebben op het antigeen dat wordt gebruikt in de VDRL-en RPR-tests op CSF. Nochtans, is er geen reden om te denken dat HIV differentially de resultaten van de individuele analyses zou beà nvloeden, die hetzelfde antigeen gebruiken. Bovendien is de gevoeligheid en specificiteit van de CSF-VDRL voor de diagnose van neurosyfilis in deze studie vergelijkbaar met die beschreven bij HIV-niet-geïnfecteerde personen (1)., Onze definitie van laboratoriumgedefinieerde neurosyfilis omvatte patiënten die wel en geen neurologische symptomen hadden, en onze definitie van symptomatische neurosyfilis omvatte personen die wel en geen afwijkingen in de liquor hadden., Echter, het herhalen van onze analyses beperken van de definitie van het laboratorium gedefinieerd neurosyphilis mensen zonder visie of verlies van gehoor en het beperken van de definitie van symptomatische neurosyphilis aan degenen die hadden ook een reactieve GSK-FTA-ABS test en GSK WBCs > 20/ul niet veranderen onze conclusies met betrekking tot de gevoeligheden van de drie tests (gegevens niet getoond).

schattingen van de gevoeligheid en specificiteit van diagnostische tests zullen variëren op basis van de definitie van de gouden standaard. Onze resultaten illustreren dit feit., Hoewel de gevoeligheid van de RPR-tests op CSF voor laboratoriumgedefinieerde neurosyfilis niet significant verschilde van de CSF-VDRL toen de gouden standaard reactief CSF-FTA-ABS en CSF WBC ‘ s > 20/ul was, was de diagnostische gevoeligheid van de CSF-RPR significant slechter dan die van de CSF-VDRL toen de gouden standaard werd herzien om een reactief CSF-FTA-ABS en CSF WBC ‘ s > 10/ul., De belangrijke bevinding van deze studie, en een die onafhankelijk is van de definities van neurosyfilis, is dat de CSF-RPR een hoog vals-negatief percentage had, wat geen verbetering opleverde ten opzichte van deze bekende beperking van de CSF-VDRL. Het aanpassen van de RPR-procedure om de CSF-VDRL na te bootsen verminderde, maar elimineerde niet het aantal valse negatieven, en vermeed niet alle logistieke complicaties van de CSF-VDRL. Toekomstige werkzaamheden moeten gericht zijn op de ontwikkeling van een specifieke en nauwkeurige diagnostische neurosyfilis-test voor CSF-point-of-care., Tot dan moeten artsen zich ervan bewust zijn dat de VDRL-test nauwkeuriger is dan de RPR-test voor de detectie van niet-reponemale antilichamen in CSF.