discussie

milde rectocele wordt vaak niet herkend. Wanneer het echter symptomatisch is, kan de functionele impact ervan zeer beperkt zijn voor vrouwen in hun dagelijkse activiteiten (20). Een patiënt kan een rectocele herkennen als een symptomatische vaginale bobbel die geassocieerd kan zijn met obstructieve ontlastingsstoornissen, waarvan de incidentie in de literatuur varieert van 30-50% (20-23)., Het kan worden geassocieerd met een verscheidenheid aan klachten zoals obstructieve ontlasting, onvolledige rectale lediging, incontinentie van gas of ontlasting, bloeden (24-26), losheid met geslachtsgemeenschap, perineale druk, rectale pijn, extreme overbelasting van de ontlasting, verlengde evacuatietijd, lang interval tussen twee evacuaties (5-10 dagen), perineale pijn/ongemak bij het staan, en gefragmenteerde ontlasting (21, 22). Evacuatie wordt vaak digitaal ondersteund in advanced clinical grading (21).,

een van de belangrijkste oorzaken van rectale prolaps is de operatieve vaginale geboorte, maar het bewijs van het defect kan na vele jaren optreden (27). Andere mogelijke oorzaken zijn chronische toename van de abdominale druk (bijv. constipatie), verlengde orthostatische houding, of aangeboren of erfelijke zwakte in het bekkenondersteuningssysteem. De objectieve diagnose van rectocele wordt meestal gemaakt door de gynaecologen en de algemene chirurgen. Bekkenonderzoek kan onthullen een weefsel uitpuilend in het achterste compartiment van de vagina., Digitaal rectaal onderzoek is nuttig om de achterste vaginale wand zwakte en het defect aan de voorste wand van het rectum te evalueren. De ontlasting is een nuttige weergavemodaliteit aangezien het de aanwezigheid van een rectocele kan ontdekken, zijn grootte en de graad van rectale lediging evenals kan kwantificeren evenals een niet-ontspannende pubo-rectalis spier identificeren en de rectale emptingcapaciteit beoordelen.

conservatief management wordt bijna altijd geprobeerd voordat er chirurgisch herstel plaatsvindt (26)., De chirurgische indicatie voor herstel van rectocele is controversieel, maar de meeste chirurgen pleiten ervoor wanneer een rectocele symptomatisch is en een grote dimensie heeft (>3 cm), of wanneer het rectum niet voldoende ledigt bij de ontlasting (21).

hoewel veel auteurs bevredigende anatomische resultaten na een operatie hebben gemeld, zijn tegenstrijdige resultaten op de darm en seksuele functie waargenomen na transvaginale benaderingen. De belangrijkste zorg met betrekking tot de nadelige effecten van de vaginale benaderingen is dyspareunie en seksuele disfunctie (28-31)., Verschillende series rapporteren de verbetering van de seksuele functie na vaginale chirurgie (5, 32-34). Kahn en Stanton (30) meldden dat het preoperatieve percentage van seksuele dysfunctie steeg van 18% tot 27% in hun follow-up van 171 patiënten behandeld met vaginale benadering, en Paraiso en collega ‘ s (28) merkten een postoperatieve dyspareuniegraad van 12% op. In beide transvaginale technieken werd een verbetering van de symptomen gerelateerd aan de ontlasting waargenomen, variërend van 70 tot 95% (35-37)., In vergelijking met de preoperatieve situatie is de behoefte aan Digitaal geassisteerde rectale lediging statistisch significant verminderd, variërend van 3 tot 7% (35). Objectieve meting bij de ontlasting tijdens de follow-up toont een significante afname van de rectocele diepte. De recidiefpercentages van rectocele variëren van 5,7-7% na de transvaginale technieken (35)., Complicaties zoals rectale stenose met constipatie, anale incontinentie, risico op infectie, recto-vaginale fistel, fecale urgentie, incontinentie voor flatus of feces, infectie en rectovaginale fistel zijn niet gemeld in de literatuur na transvaginale chirurgie. De integriteit van het rectale slijmvlies na transvaginale benaderingen en anders dan na STARR, vermindert significant de incidentie van bacteriële besmetting. Bovendien, naar onze mening, maakt de grote blootstelling van het operatieve veld een geschikte modulatie van de overtollige achterste vaginale huid mogelijk.,

het recente gebruik van een transanale nietmachine heeft tot doel het chirurgische herstel van een rectocele te vergemakkelijken (38). STARR wordt beschouwd als een effectieve en veilige procedure voor de behandeling van belemmerde ontlasting syndroom als gevolg van rectale intussusceptie, rectocele en kleine rectale prolaps. In vergelijking met de vaginale benadering, maakt de transanale ook de behandeling van anorectale pathologieën zoals aambeien en darminvaginatie mogelijk (39, 40). De belangrijkste uitsluitingscriteria voor het uitvoeren van de transanale technieken zijn enterocele (40), hoge rectocele (38) en puborectalis dyssynergia (3)., De associatie van zowel endovaginale als endorectale procedures verhoogt het risico op infectie (38). Belemmerde ontlasting, fecale urgentie, incontinentie aan flatus, en het risico van infectie of vaginale fistel worden gemeld na geniet techniek, maar niet na transvaginale procedures. Verbetering van rectale symptomen gerelateerd aan de correctie van zowel intussusceptie en rectocele is zeer bevredigend (35, 39-44). In de literatuur worden geen gevallen gerapporteerd van postoperatieve dyspareunie na transanale correctie (38, 40, 45). De verbetering van de kwaliteit van leven na STARR varieert tussen 50% en 100%., De noodzaak om digitaal rectaal leegmaken varieert tussen 16,6 en 27% na transanale chirurgie (35, 46). Pre – en postoperatieve resultaten toonden een meer significante verbetering op basis van de defecografie in de transvaginale benadering (35). De STARR techniek toonde een bloedingssnelheid variërend van 3,3 tot 26,6% (3, 40, 44, 47). Recidief is minder dan 40% (35, 44). De snelheid van postoperatieve pijn is laag (40, 43, 44, 47), met een significant verschil in patiënten die transanaal herstel krijgen en die meer aanhoudende pijn hebben (38). Er is geen geval van seksuele disfunctie (38, 40, 45)., Er wordt geen verergering van eventuele preoperatieve anale incontinentie gerapporteerd (41) of, indien aanwezig, is deze vaak mild en van voorbijgaande aard (43). Fecale urgentie varieert van 1,1 tot 34% bij de STARR patiënten (38, 44, 46, 47). Postoperatieve incontinentie voor flatus wordt gemeld in 6 tot 26,7% van de gevallen (38, 44, 47). Het risico op ernstige complicaties als sepsis en rectovaginale fistels na STARR mag niet worden onderschat, aangezien de operatie een volledige resectie van de rectale wand omvat (40).