Minimaal invasieve chirurgische behandeling van spondylolyse bij sporters

Nick Berk en David Harrison kijk op de behandeling en het beheer van spondylolyse bij adolescenten en volgende van het skelet looptijd

Spondylolyse – een stress fractuur van de pars interarticularis – is een veel voorkomende oorzaak van lage rugpijn bij kinderen en adolescenten, vooral degenen die zich bezighouden met sportieve bezigheden ., In de Kaukasische bevolking, 4,4 procent van de kinderen pars fracturen op de leeftijd van zes, oplopend tot 6 procent op de leeftijd van achttien. De aandoening komt vaker voor bij jongens dan meisjes en de fracturen komen allemaal voor vóór de rijpheid van het skelet . Het wordt erkend als aanzienlijk vaker voor bij atleten .

Er is een duidelijke genetische variatie over de hele wereld met mensen van Afrikaanse afkomst die een zeer lage prevalentie hebben, maar bijna de helft van de mensen van Inuit-afkomst zal spondylolyse hebben.,

De grote meerderheid van de fracturen komt voor bij L5 (87%) met 10% bij L4 en 3% bij L3. In 4 procent van de gevallen zijn er meerdere niveaus van betrokkenheid en in 80 procent van de fracturen zijn bilateraal .

na de rijpheid van het skelet is het zeldzaam dat spondylolyse ontstaat, behalve bij bepaalde groepen atleten zoals cricketers, tennissers, rugbyspelers, gewichtheffers en atletiek-en atletiekspelers.,

klinische presentatie

De presentatie van spondylolyse bij sportieve Tieners is vaak lage rugpijn die ontstaat na een periode van intense atletische activiteit wanneer het individu probeert uit te blinken in zijn sport. Voor meisjes is dit meestal gymnastiek en voor jongens cricket, rugby en voetbal. Het is niet ongewoon voor tieners om lage rugpijn of pijn te ervaren, maar in het algemeen is het zelfbeperkend. Wanneer het persistent wordt, moet de diagnose van spondylolyse worden overwogen., In de groeiende wervelkolom, als de stress fracturen bilateraal zijn onder bepaalde biomechanische omstandigheden, kan voorwaartse slippen van de bovenste wervel op de onderste optreden wat leidt tot spondylolisthesis.

het typische patroon van de presentatie bij de tiener met een verhoogd risico is doffe, symmetrische lage rugpijn zonder bestraling naar de onderste ledematen (hoewel bilpijn vaak voorkomt) die het ergst is tijdens en na inspanning, met name met hyperextensie. Rust vergemakkelijkt het meestal., Onderzoeksbevindingen kunnen variëren van normaliteit tot lichte lumbale stijfheid en ongemak bij het verlengen van de lage rug, hoewel in de acute fase wanneer de pijn ernstig is gemarkeerd spierspasmen en hamstring strakheid is vaak aanwezig. Wanneer er geen spondylolisthesis neurologisch onderzoek is meestal normaal .

beeldvorming

als een tiener aanhoudende lage rugpijn heeft en wordt geacht een risico te lopen, is een MRI-scan het eerste onderzoek omdat er geen ioniserende straling bij betrokken is., De MRI kan de vroegste tekenen van stress binnen de pars interarticularis en de aangrenzende Steel zeer goed. Zodra een fractuur is opgetreden, kan de MRI nog steeds oedeem naast het defect vertonen, wat erop wijst dat de verwonding recent is. Echter, het onderzoek van de keuze om te begrijpen of de fractuur geneest of niet, is een beperkte CT-scan met coronale en sagittale reconstructies. Dit zal laten zien of de breuk is vers (acuut), vastgesteld maar misschien genezing (progressief) of een niet-vereniging (terminale laesie)., Staande lumbale wervelkolom X-stralen (AP, laterale en 45° schuin) zijn in staat om een pars fractuur als de klassieke radiologische teken van de ‘kraag op de Scottie hond’ en als een slip wordt vermoed de rang kan worden beoordeeld met dit fysiologische onderzoek.

nieuwere onderzoeken zoals SPECT CT kunnen worden gebruikt om het genezingsvermogen van een pars-fractuur aan te tonen als dat niet met meer conventionele beeldvorming kan worden vastgesteld .

initiële behandeling

de behandeling van spondylolyse omvat in eerste instantie pijnbeheersing en het vermijden van provocerende oefeningen., Core training, hamstring stretches en bekkenrotatie controle zijn allemaal belangrijk en als de pijn niet verzacht na zes tot acht weken behandeling een herevaluatie en verwijzing voor beeldvorming kan nodig zijn. Er is geen bewijs dat bracing enig verschil maakt voor de resultaten van de behandeling .

bij adolescenten die hoogfunctionerende atleten zijn en die ambities zouden kunnen hebben om de wereld van de professionele sport te betreden, is het ook belangrijk om de psychologische aspecten van de aandoening te beheersen, zowel voor de patiënt als voor hun ouders., De patiënt moet begrijpen dat er een periode van tijd zal zijn waarin ze hun sport niet kunnen nastreven, ongeacht hun verlangen en enthousiasme. Evenzo moeten de ouders in staat zijn om hun kind te ondersteunen en niet in de verleiding komen om hen te duwen buiten de grenzen van verstandige fysieke activiteit die evenredig is met de genezing van de breuken.

succesvolle conservatieve behandeling leidt tot het verdwijnen van de pijn en normale spinale mobiliteit., Vaak zullen deze atleten strakke hamstrings ontwikkelen als een acute gebeurtenis wanneer ze voor het eerst de fracturen ontwikkelen, maar met genezing verdwijnt deze strakheid en is het een goede indicator dat de aandoening is opgelost. Zodra dit is gebeurd, kan de normale sportieve en niet-sportieve activiteit worden hervat. Objectief de stress reactie verdwijnt uit de MRI-scan en de pars fractuur geneest op de CT-scan. Als een patiënt een SPECT CT heeft gehad die intense osteoblastische activiteit vertoont op de plaats van de fractuur, verdwijnt dit zodra de fractuur is genezen.,

falen van een conservatieve behandeling wordt aangegeven door aanhoudende symptomen – strakke hamstrings en een onvermogen om terug te keren naar normale activiteiten en sport zonder herhaling van significante pijn. Op de MRI-en CT-scans wordt de stressreactie chronisch en wordt de breuk vastgesteld. Een deel zal nog steeds genezen gegeven de juiste biomechanische omgeving, maar velen zullen dat niet en ze worden gevestigde non-unions; echter, de aanwezigheid van een gevestigde non-Unions voorspelt geen symptomen., Inderdaad, tot 84 procent van de patiënten die conservatief worden behandeld zal een verdwijning van hun symptomen, maar de meeste (70 procent) zal hebben vastgesteld non-unions .

spondylolyse na rijpheid van het skelet

na rijpheid van het skelet komen stressfracturen soms voor in de algemene populatie, maar komen wel voor in specifieke groepen van topsporters. Deze omvatten snelle bowlers in cricket, tweede rij rugbyspelers, tennissers, gewichtheffers en track and field atleten die zwaargewichten boven het hoofd kunnen gebruiken in hun training ., In de laatste groep zijn plyometrische oefeningen bij het dragen van gewichten op de schouders, om de dijspieren te verbeteren voor hoogspringen, een bijzonder krachtige oorzaak van verticale afschuifbreuken tussen de pedicles en wervels. Het patroon en de plaats van stressfracturen bij deze personen kunnen variabeler zijn dan bij tieners, en hebben vaak invloed op Meer van de achterste elementen (Tabel 1).,

operatieve behandeling na mislukte conservatieve therapie

zodra conservatieve behandeling heeft gefaald, is operatieve interventie aangewezen als de atleet symptomen blijft hebben die hun vermogen om op hun potentieel best te concurreren aantasten. Traditioneel vereist herstel van de stressfractuur een open operatie met stabilisatie van het spinale segment en bottransplantatie van de non-union na curettage van de pseudartrosis massa terug naar vers bot ., De weke delen schade veroorzaakt door een dergelijke operatie kan aanzienlijk zijn en als gevolg daarvan veel atleten waren niet in staat om hun sport te hervatten, hetzij op een elite-niveau, of vaak zelfs op een semi-recreatieve niveau.

nieuwere technieken om trauma aan de lumbale wervelkolom (met name de spieren en de donorplaats van het bottransplantaat) tot een minimum te beperken, zijn de afgelopen 20 jaar met wisselend succes ontwikkeld . Gillis vond dat in twee van de acht atleten die zij behandelden, de pars reparatie niet genas en als gevolg daarvan werd geassocieerd met persistentie van symptomen en een mislukking om terug te keren naar sport ., De andere zes (75 procent) keerden terug naar hun vorige niveau van sportieve activiteit. Menga meldde een vergelijkbaar succespercentage met 19 van de 25 competitieve atleten in hun studie (76 procent) terug te keren naar competitieve sport op een gemiddelde van zes maanden na de operatie.

Wilson rapporteerde in 2015 een nieuwe methode voor pars-reparatie, waarbij gebruik werd gemaakt van een percutane aanpak met behulp van een dynamische compressieschroef met schroefdraad (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Als de pseudartrose curettage en enten vereist, kan dit ook worden uitgevoerd door middel van een percutane aanpak met behulp van een buisvormige retractor systeem., In dit artikel werden geen klinische resultaten gerapporteerd.

resultaten van dynamische compressieschroef reparatie van niet-verbonden pars fracturen

sinds 2009 is PERPOS fixatie van vastgestelde en symptomatische bilaterale pars fracturen uitgevoerd bij 34 topsporters in het centrum van de Windsor wervelkolom.

vijf van de atleten (15 procent) waren rugbyspelers en drie (9 procent) snelle bowlers. Er waren 26 andere atleten uit een reeks van sporten, waaronder atletiek, ballet, Gymnastiek, Netbal, Roeien, Voetbal en tennis., Naar verhouding zijn ballet en roeien oververtegenwoordigd in aantallen ten opzichte van de bevolking die individuele sporten beoefent. Hoogstwaarschijnlijk als gevolg van de uitzonderlijke flexie-en verlengspanningen geplaatst op hun onderste lumbale stekels.

figuur 1a: Pre-operatieve sagittale CT-reconstructie met een verticale breuk van de pars., Deze fractuur bij de skeletrijpe atleet, komt meestal voort uit overmatige axiale belasting van de wervelkolom met lumar-extensie, zoals het doen van een plyometrische oefening met de schouders die een gewichtsbalk ondersteunen met >50% van het lichaamsgewicht van de atleet aan de stang.

figuur 1b: Pre-operatieve sagittale reconstructie CT-scan die een horizontaal fractuurpatroon toont bij een professionele atleet na skeletrijpheid. Dit soort letsel wordt meestal gezien bij cricketers, roeiers en track and field atleten., Als het niet kan genezen met conservatieve behandeling is het een uitstekend voorbeeld van het type fractuur dat percutaan kan worden behandeld.

figuur 1c: Pre-operatieve sagittale ct reconstructie die een isthmisch type defect toont met een low-grade spondylolidthese die zich ontwikkelde vóór de volwassenheid van het skelet. Dit type defect kan nog steeds vooraf worden gerepareerd, maar het zou extra bottransplantatie van het defect nodig hebben om de genezing van het bot te garanderen.,

Figuur 2: SPECT CT Alpha-serie die aanvankelijk een zeer hoge osteoblastische activiteit vertoont in een rechts pars-defect met minder opname aan de linkerkant in een professionele rugbyspeler (lock forward). De rechts-zijdige activiteit verdwijnt vier maanden later vrijwel na een strikte conservatieve behandeling, maar de linker wordt actiever en de speler blijft zeer symptomatisch met pijn die hem verhindert om te spelen of te trainen., In dit geval toont de SPECT CT aan dat er geen resterende capaciteit voor fractuurgenezing aan de rechterkant is en de instabiliteit veroorzaakt door de pars non-union veroorzaakt verhoogde stress aan de linkerkant daarom chirurgische behandeling is gerechtvaardigd.

Figuur 3: 12 maanden postoperatieve sagittale CT bij internationale jeugdvoetbalspeler die bilaterale L5 pars-fractuurreparaties had die volledige genezing van een van de fracturen lieten zien. Hij is sindsdien teruggekeerd naar volledige professionele sportactiviteiten zonder symptomen.,

negenentwintig (85 procent) van de atleten waren mannen en vijf waren vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 15 jaar (variërend van 10 tot 25 jaar). De herstelde niveaus waren: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) en L2: 1 (3%). Er waren geen zaken op meerdere niveaus. Negentien van de patiënten (56 procent) werden gerepareerd met PERPOS© alleen en 15 (44 procent) hadden aanvullende pars-defectentransplantatie nodig.

outcome measures bestonden uit een visuele analoge Score (VAS) voor rug-en beenpijn en een definitieve follow-up ct-beoordeling van fusie zes maanden na de operatie., Disability scores in deze patiëntenpopulatie zijn ongepast omdat de constructie van dergelijke scores geen rekening houdt met de fysieke prestaties van goed presterende atleten, zelfs als ze actieve pars defecten hebben.

De gemiddelde chirurgische tijd was 35 minuten (bereik 25-50 minuten) met minder dan 50 ml bloedverlies in elk geval. De gemiddelde fluoroscopie screeningstijd was 1,3 minuten (bereik van 0,9 tot 4,5 minuten) blootstelling aan straling tijdens de gevallen werd verminderd naarmate meer ervaring werd opgedaan. Het intramurale verblijf bedroeg één nacht in 22 gevallen (65%) en twee nachten in 13 gevallen (35%)., Tot op heden is er geen patiënt behandeld als een dag geval, maar deze optie wordt onderzocht.

postoperatief droegen alle patiënten gedurende drie maanden een lichte lendensteun om hen eraan te herinneren overmatige flexie en extensie te vermijden. Na zes weken en drie maanden werden postoperatieve röntgenfoto ‘ s genomen om er zeker van te zijn dat de implantaten in de juiste positie bleven en zes maanden na de operatie werd een beperkte CT-scan met coronale en sagittale reconstructies uitgevoerd om genezing van de reparatie te garanderen.

revalidatie bestond uit een progressief spinale oefenprogramma vanaf week vier., Nadat werd bevestigd dat de reparatie was genezen, meestal na zes maanden, werd hun gebruikelijke trainingsprogramma hervat.

28 patiënten (80 procent) hebben volledige genezing van hun pars-defecten aangetoond (Figuur 3). Allen zijn teruggekeerd naar hun pre-blessure niveau van de elite competitieve sport. Geen van de andere zes (20 procent) is slechter af dan vóór de operatie en alle zijn teruggekeerd naar de normale sociale sportfunctie. Tot op heden zijn er geen complicaties van de operatie ondervonden; in het bijzonder, geen patiënten hebben ervaren blijvende verhoogde rug-of beenpijn sinds de operatie., De gemiddelde verbetering in VAS was: 55 punten (op een schaal van 100 punten) met een bereik van 10 tot 90. Die patiënten die het echt goed hebben gedaan zijn ‘terug naar normaal’ en degenen die niet helemaal zo goed zijn in ieder geval zijn niet slechter af dan voor hun operatie.

samenvatting

minimaal invasief herstel van symptomatische pars niet-vakbonden is de afgelopen tien jaar geaccepteerd en is effectief gebleken, met name bij goed gemotiveerde en fysiek fitte atleten., De resultaten van de vroege ervaring van het gebruik van PERPOS om pars defecten te herstellen beweegt het argument omhoog een inkeping aangezien het de rugchirurg een biomechanisch efficiënte en zuiver percutane optie voor deze procedure biedt. Dit betekent dat terugkeer naar sport in de kortst mogelijke tijd mogelijk moet zijn voor de meerderheid van de atleten behandeld op deze manier.Micheli LJ, Wood R. rugpijn bij jonge atleten: significante verschillen ten opzichte van volwassenen in oorzaken en patronen. Arch Pediatr Cholesc Med 1995; 149: 15-8.

Roche MA, Rowe GG., De incidentie van afzonderlijke neurale boog en samenvallende botvariaties: een overzicht van 4200 skeletten. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni S. lumbale spondylolyse: voorkomen bij competitieve atleten. Bijgewerkte resultaten in een reeks van 390 gevallen. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura S , Aoki Y, Toyooka T. Characteristics of Low Back Pain in Adolescent Patients With Early-Stage Spondylolysis Evaluated Using a Detailed Visual Analogue Scale. Spine 2014; 40 (1): E29 – E34.

Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Prevalentie van stressreactie in de pars interarticularis bij pediatrische patiënten met pas begonnen lage rugpijn. Clin Nucl Med. 2013 Feb; 38 (2): 110-4.

Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies.. J Pediatr Orthop. 2009 mrt; 29 (2): 146-56.

Buck je. Directe reparatie van het defect in spondylolisthesis: voorlopig rapport. J Botgewricht Surg 1970; 52-B: 432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Chirurgische behandeling van spondylolisthesis door bot enten en directe stabilisatie van spondylolyse door middel van een haak schroef. Arch Orthop Trauma Surg 1984; 103: 175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Lytic spondylolysis: reparatie door bedrading. Spine 1986; 11:1027-30

Debnath UK, Freeman BJ, Gregory P, De La Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Klinisch resultaat en terugkeer naar sport na de chirurgische behandeling van spondylolyse bij jonge atleten. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 244-249

  1. De Bodman, F. Bergerault, B. De Courtivron, C., Bonnard Lumbo-sacrale beweging behouden na Isthmische reconstructie: resultaten op lange termijn. J Child Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. Minimally invasive technique for direct repair of the pars defecten in young adults using a spinal endoscope: a technical note. Minim Invasieve Neurochirurgie. 2007Jun; 50 (3):182-6.

Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Minimaal invasieve beeldgestuurde directe reparatie van bilaterale L-5 pars interarticularis defecten., Neurosurg Focus 2008; 25 (2): E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. Minimally invasive direct repair of lumbar spondylolysis with a pedicle screw and hook construct. Neurochirurgische Focus. 2008; 25 (2): E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimally invasive technique for direct repair of Pars interarticularis defecten in adults using a percutaneous pedicle screw and hook-rod system. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2009 mei; 10 (5): 492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi AD. Minimaal invasieve directe reparatie van bilaterale lumbale wervelkolom pars defecten bij atleten. Case Rep Med., 2013;2013: 659078. Ik Heb Een Vraag Over:

Menga en, Kebaish KM, Jain A, Carrino JA, Sponseller PD. Klinische resultaten en functionele resultaten na directe intralaminaire schroefreparatie van spondylolyse. Wervelkolom. 2014 Jan 1; 39(1): 104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. Een minimaal invasieve benadering van defecten van de pars interarticularis: herstel van de functie bij competitieve atleten. Clin Neurol Neurochirurg. Ik heb een vraag over:

Wilson L, Altaf, Tyler P. percutaneous pars interarticularis screw fixation: een technische noot. Eur Spine J, 2015; gepubliceerd Online-DOI 10.,1007 / s00586-015-4152-2