Dit hoofdstuk is het meest relevant voor sectie F3 (ii) van de 2017 CICM primaire Syllabus, die verwacht dat de examenkandidaten in staat zijn “compliance its measurement”te definiëren. Dit lijkt telkens weer naar voren te komen wanneer de examinatoren van het college vragen over de naleving in het algemeen:

  • Vraag 14 uit het eerste artikel van 2016
  • Vraag 15 uit het eerste artikel van 2014
  • vraag 7 uit het tweede artikel van 2011
  • Vraag 1(blz.,2) vanaf het tweede document van 2008 vragen de meeste van deze SAQ ‘ s om een definitie van compliance en om methoden om compliance te meten. Wat betreft gepubliceerd materiaal, het beste gratis artikel is waarschijnlijk Scott Harris ‘ artikel uit 2005, vooral omdat de meting sectie is er genadig kort. Een veel gedetailleerder overzicht wordt geboden door Stenqvist (2003), die alles gaat over de praktische middelen om de ademhalingsmechanica te beoordelen., methoden van het meten van de long-naleving:

    • Supersyringe methode:
      • Statische naleving wordt gemeten door het opblazen van de long in volume toenamen, meestal 100 ml
      • Tijd (~23-3 seconden) is het toegestaan voor de gas druk te equilibreer tussen eenheden met verschillende tijdsconstanten
      • Dit is de gouden standaard voor het meten van statische naleving
      • Het nadeel is de tijd die het duurt om uit te voeren (minuten) en de noodzaak voor het loskoppelen van de patiënt van de beademing
    • Constante flow methode:
      • Een lage inspiratoire flow (zo laag als 1.,n) wordt toegediend gedurende 10-15 seconden
      • een lage expiratroy flow wordt vervolgens gecontroleerd om de expiratoire drukverandering
      • waar te nemen omdat de flow laag is, wordt gezegd dat de luchtwegweerstand minimaal bijdraagt
      • Deze methode heeft de neiging om de inspiratoire compliance te onderschatten en de expiratoire compliance te overschatten
      • het voordeel is dat men de patiënt niet hoeft los te koppelen van de ventilator
      • Tijdens de normale beademingsfunctie worden ademcclusies herhaald in verschillende volumes, met normale ademhalingen ertussen.,
      • het voordeel is dat de normale ventilatie niet hoeft te worden stopgezet en dat het proces gemakkelijk kan worden geautomatiseerd.,e tijdens de meting
      • Wijzigingen in de gas druk geassocieerd met een verhoogde luchtvochtigheid en tempeature worden genegeerd
    • Meting van de dynamische naleving
      • Treedt op tijdens de normale ventilator functie, en geen poging doet om te corrigeren voor de druk die wordt geproduceerd door airwy weerstand
      • Meestal geautomatiseerd en geïntegreerd in de moderne ventilator functie

    Supersyringe methode van het meten van statische naleving

    Dit is een klassieke methode van het meten van statische naleving door geleidelijk en stapsgewijs het opblazen van de longen., De term “supersyringe” verwijst naar een echte spuit, en het verdient dat overtreffende trap vanwege zijn enorme grootte. Deze van Hamilton Medical past op 2L gas. De eerste verwijzing naar dit ding kan worden gevonden in een korte editorial door Clinton Jenney (1959) die verscheen in de “Gadgets” sectie van Anesthesiology. Voor het geval je je afvraagt hoe de eerste supersyrings eruit zagen, het diagram hieronder is rechtstreeks uit dat artikel gestolen, samen met een aantal heerlijke scanning artefact. Rechts ziet men een korrelige foto van het apparaat dat zwaait in de aanvalspositie.,

    Kortom, dit is slechts een instrument voor het leveren van bekende, nauwkeurige gasvolumes. Hoewel het oorspronkelijk bedoeld was voor de kalibratie van anesthetische apparatuur, werd het al snel aangepast voor het meten van Long compliance in kleine stappen, meestal van 100 ml. Elke keer wordt het ademhalingssysteem 2-3 seconde gegeven om te ontspannen, zodat het toegevoegde volume kan herverdelen tussen longeenheden met verschillende tijdconstanten., Wanneer de luchtwegdruk 40 cmH2O bereikt, hebben de meeste onderzoekers het fatsoen om te stoppen met opblazen en de expiratoire curve te traceren door de stappen om te keren en dezelfde volumes gas terug te trekken. Het eindresultaat is ongeveer als volgt:

    dit diagram komt uit Harris (2005), waar het niet wordt toegeschreven aan enige referentie, en dus kan men veronderstellen dat Scott Harris deze zelf heeft gemeten. De meting werd voortgezet tijdens de inflatiestappen om het nut van het wachten van een paar seconden aan te tonen; na elke volumeverhoging daalt de druk geleidelijk., Deze methode wordt gezien als de gouden standaard voor het meten van statische naleving, ondanks zijn beperkingen. Daarover gesproken; het is niet ondenkbaar dat de examinatoren op een bepaald moment vragen zullen stellen over de beperkingen van de sypersyringe-methode om statische naleving te meten. In dat geval moeten de cursisten de volgende punten opsommen:

    • samendrukbaarheid van gas wordt niet in aanmerking genomen, waardoor het volume licht verandert (afneemt) met een toename van de druk., Dit introduceert een onnauwkeurigheid in de interpretatie van de Druk-volume relatie, omdat sommige volume zal verloren gaan aan deze compressie, dat wil zeggen de long compliance zal er beter uitzien.
    • temperatuurveranderingen in het gas worden niet in aanmerking genomen; evenmin wordt rekening gehouden met de toevoeging van vochtigheid. Verwarmd gas kan worden verwacht uit te zetten, en kamertemperatuur gas uit de superspuit gaat iets uit te breiden wanneer het wordt ingevoerd in de warme patiënt, wat de Druk-volume relatie zal veranderen. In het bijzonder zou het de druk iets moeten verhogen, waardoor de naleving er slechter uitziet.,
    • de meting van de injectiespuit kost tijd. Het totale meetproces kan een paar minuten duren (aangezien elke stap drie seconden kan duren en er 30-40 stappen kunnen zijn). Afgezien van het ongemak van niet ademen gedurende deze tijd, zal gas worden opgenomen door de alveolaire haarvaten – ongeveer 200-250ml zuurstof, bijvoorbeeld. Als gevolg hiervan zal er tijdens het meetproces enig volumeverlies optreden, waardoor de naleving er beter uitziet (d.w.z. de druk zal lager lijken).
    • nauwkeurigheid kan verloren gaan tijdens het verbreken van de verbinding., Om de supersyringe te gebruiken, moet u meestal de patiënt loskoppelen van de beademing, met de mogelijkheid dat er wat PEEP en rekrutering verloren gaan (dat wil zeggen dat de supersyringe methode niet de “echte” compliance beschrijft zoals gemeten met de beademing).
    • tijdconstante van longeenheden kan langer zijn dan verwacht. Niemand kan precies zeggen hoe lang men zou moeten wachten tussen inflaties, met name in de context van heterogene longziekte.,

    Constant low-flow methode voor het meten van de statische conformiteit

    rekening houdend met de bovengenoemde beperkingen, lijkt het belangrijkste bezwaar tegen de supersyringe methode te zijn dat het vervelend is om aan het bed te presteren. Je moet daar staan, gas in je patiënt spuiten, gedurende een aantal kostbare minuten, en het hele ding is vrij omslachtig. Voer de continuous flow-methode in., Het werd voor het eerst beschreven door Suratt et al (1981), die verklaarden dat, wanneer gas in een container wordt geblazen, De snelheid van drukverandering omgekeerd evenredig is met de overeenstemming:

    op het inspiratoire ledemaat, deze methode lijkt sterk op een volumeregelingsmodus van ventilatie met een vierkante stroomgolfvorm., De ventilator blaast een langzame stroom van gas in de longen, de druk stijgt langzaam in overeenstemming met long compliance, en de ademhalingsweerstand is hopelijk niet veel van een probleem, omdat de stroom is te traag om veel turbulentie te genereren in de luchtwegen. Uitgevoerd met een elegante Franse ventilator (het César-model) van Lu et al (1999), werden de volgende metingen courbe pression/volume gegenereerd met een constante debit van 9L/min:

    zeker, het is handiger dan de patiënt over te nemen, maar hoe verhoudt dit zich tot de gouden standaard?, Manikikian et al (1983) deden precies dit. Hun gestolen grafiek wordt hieronder weergegeven, waar een supersyringe opname wordt gesuperponeerd over een continuos-flow PV loop.

    De jaggerheid van de getrouw gereproduceerde tracings en de minimalistische elegantie van zwart op zwart maken deze tracings zeker moeilijk te interpreteren, en daarom wordt het punt duidelijker gemaakt door de oorspronkelijke gegevens met een pastelkrijt te traceren en het resultaat naar rechts te verplaatsen., Zoals men kan zien, onderschatte de continuous flow methode de inspiratoire statische compliance lichtjes, en overschatte de expiratoire statische compliance lichtjes. Met andere woorden, door de bijdrage van de luchtwegweerstand, zelfs bij het schijnbaar triviale debiet van 1,7 L/min, zal de druk bij een bepaald volume bij inspiratie hoger en bij uitademing lager lijken te zijn.,

    Deze techniek heeft dus duidelijk een aantal beperkingen die waarschijnlijk de moeite waard zijn om te weten voor examendoeleinden:

    • Luchtwegweerstand wordt niet 100% geëlimineerd: de constante stroom, hoe traag ook, heeft nog steeds de neiging om een bepaalde weerstand op te leggen, waardoor de inspiratoire curve naar rechts verschuift en de expiratoire curve naar links.
    • Uitademingsdebiet is moeilijk te meten: de ventilator moet speciaal worden aangepast om een gecontroleerde uitademingsdebiet te produceren, wat het tegenovergestelde is van wat ze gewoonlijk doen., In de meeste ventilatoren is er een expiratoire magneetventiel die de stroom regelt om de voorgeschreven PEEP te produceren, en dit mechanisme moet worden gewijzigd om het gewenste debiet te produceren met een variabele druk (die vervolgens wordt geregistreerd met het oog op het meten van de naleving). Dit is voldoende pervers om de garantie op de meeste modellen te vervallen.

    Multiple occlusion method om statische compliance te meten

    dus, als men niet bereid was om een enorme 2000 ml spuit te hanteren, of om een patiënt te onderwerpen aan een vijftien seconden durende inspiratie, zou men in plaats daarvan de multiple occlusion method kunnen kiezen., Dit is een eenvoudige truc wanneer elke ventilator kan worden getraind om te doen, en waarbij het uitvoeren van een supersyringe-achtige adem inhouden op verschillende punten in verschillende ademhalingen. Na zo ‘ n goud geeft de ventilator een paar normale ademhalingen voordat hij de adem belemmert bij een ander volume. Door een hele reeks van deze metingen in de loop van enkele minuten uit te voeren, kan een hele supersyringe-achtige statische compliance curve worden bepaald.

    het grote voordeel hiervan, mits het geautomatiseerd is, is gemak. Echter, zoals alles, deze methode heeft verschillende beperkingen.,

    • de patiënt moet nog steeds verdoofd en verlamd worden
    • de compliance van de long van de patiënt kan in de loop van de meetperiode veranderen, waardoor deze onnauwkeurig wordt

    Er is weinig lietarture beschikbaar om deze methode te beschrijven of de beperkingen ervan te bespreken. De eerste vermelding van het middel blijkt Olinsky et al (1976) te zijn, die het bij premature zuigelingen gebruikten, waarbij de voordelen van de voorbijgaande apneu, die optreedt als gevolg van de Hering-Breuer reflex, werden benut., Mehta et al (2003) lijken dit bij volwassen ARDS-patiënten te hebben gebruikt, en concludeerden dat het gegevens oplevert die sterk lijken op gegevens over supersyringe.

    dynamische meting van druk-volumerelaties

    dynamische compliance van de longen, zoals de naam al doet vermoeden, wordt gemeten in de loop van een normale ademhalingscyclus, zonder onderbrekingen. Natuurlijk, wanneer de lucht beweegt, zal er enige verandering in druk zijn als gevolg van luchtwegweerstand., Dit betekent dat “dynamische compliance” een onnauwkeurige term is om de relatie te beschrijven die wordt gemeten (omdat een component van de druk die u hebt gemeten deel uitmaakt van respiratoire weerstand in plaats van compliance).

    hoe dan ook, de definitie van dynamische compliance wordt elders besproken. Hoe meet je deze verkeerd benoemde parameter? Continu, is het fundamentele antwoord. Het wordt het beste uitgelegd in termen van ventilatorfunctie, omdat het de meest handige methode is om het te meten., In principe blaast de ventilator lucht in de patiënt, het volume neemt toe, en omdat de ventilator zorgvuldig zowel druk als volume meet, is men in staat om een relatie van volume en druk in de tijd (dat wil zeggen de ventilator golfvorm graphics) of een relatie van volume over druk (de PV-lus) te produceren., Hier is een voorbeeld van een PV-lus opgenomen met behulp van een oude Siemens Servo-I in een SIMV(VC) modus:

    in het algemeen, mits de patiënt voldoende normaal ademt, wordt dynamische compliance meting gezien als een satisfactorry surrogaat voor statische compliance.