Abstract
subcutaan emfyseem wordt gedefinieerd als het onbedoeld binnenbrengen van lucht of koolstofdioxide in het subcutane weefsel. Het gebruik van robotchirurgische technieken is de afgelopen tien jaar sterk uitgebreid om intraperitoneale pathologie te behandelen. Over het algemeen worden de voordelen van deze minimaal invasieve procedures gerapporteerd om de werktijd te verminderen, de morbiditeit van de patiënt, en het verblijf in het ziekenhuis te verkorten die een veilig alternatief voor traditionele chirurgie bieden., Echter, zoals bij elke operatie, kunnen mogelijke complicaties optreden. We beschrijven een ongewoon geval van massief onderhuids emfyseem waarbij het bovenlichaam en het cervicofaciale gebied betrokken zijn, met bilaterale pneumothoraces na robotische intraperitoneale chirurgie. Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt.
1., Inleiding
chirurgisch subcutaan emfyseem (SE) is een zeldzame complicatie van laparoscopische en/of robotchirurgie waarbij kooldioxide (CO2) bestemd voor abdominale insufflatie zich verspreidt binnen het omliggende subcutane weefsel, wat leidt tot diffuse zwelling en crepitus bij palpatie, met de mogelijkheid van verdere uitbreiding langs de fasciale vlakken .
de totale incidentie van subcutaan emfyseem na gerobotiseerde laparoscopische chirurgie is ongeveer 0,3% -3%., Het potentiële risico is groter bij oudere patiënten, met langdurige laparoscopische en robotoperaties met meer dan vijf ingangspoorten, en met het gebruik van hoge CO2-insufflatiedruk (15-20 mmHg) . De ernst van SE Na robot-geassisteerde laparoscopische chirurgie kan worden omschreven als “mild” met crepitus op trocar insertieplaatsen, “matig” met crepitus die zich uitstrekt tot de buik en dijen, en “massief” met crepitus en zwelling die zich uitstrekt tot de borst, nek, gezicht en extremiteiten., Massieve iatrogene SE kan mogelijk levensbedreigende effecten hebben, waaronder hypercarbia, pneumothorax en pneumomediastinum .
we melden een ongewoon geval van massieve SE gecompliceerd met bilaterale pneumothorax gerelateerd aan robotchirurgie met intraoperatieve vitale functies die binnen de normale grenzen blijven en met de afwezigheid van een karakteristieke stijging van eindgetijde (et) CO2. SE heeft vooral het cervicofaciale gebied getroffen, ondanks dat de patiënt in een steile Trendelenburg-positie verkeerde. Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt.
2., Casus presentatie
een gezonde 39-jarige vrouw zonder medische of chirurgische voorgeschiedenis onderging een robot-geassisteerde laparoscopische myectomie voor de aanwezigheid van vleesbomen. Standaard Asa monitoren werden toegepast, en algemene anesthesie werd veroorzaakt.
Pneumoperitoneum werd gecreëerd door CO2-insufflatie waarbij de intra-abdominale druk binnen het bereik van 12-15 mmHg bleef. Intraoperatief bleven hemodynamische parameters, etCO2 en piekinspiratoire druk binnen de normale grenzen., De maximale waargenomen etCO2 gedurende deze periode was 42 mmHg en genormaliseerd door het verhogen van het minuscule volume van de beademing. Vier uur na inductie bleek bij de patiënt een duidelijke zwelling te zijn ontstaan in de borst, nek en gezicht, met name in het periorbitale gebied (figuur 1). Palpatie onthulde huidcrepitus die zich uitstrekte van de operatieplaats naar de romp, borst, nek en gezicht. Crepitus van de huid was vooral merkbaar op het bovenste gezicht waarbij de oogleden betrokken waren. De caudale omvang van SE kon niet worden gewaardeerd vanwege de positionering van de patiënt onder het robotchirurgieapparaat., De ventilatieparameters bleven binnen de normale grenzen op het moment dat de SE werd gewaardeerd. Het chirurgisch team werd op de hoogte gebracht en de SE werd beheerd door het verlagen van de peritoneale insufflatiedruk, doorlopend gebruik van mechanische hyperventilatie en het starten van ondersteunende maatregelen, zoals het masseren van het lichaam van de patiënt, zonder bijkomende complicaties. Aan het einde van de zes uur durende operatie, was het pneumoperitoneum leeggelopen en de zwelling van het bovenlichaam en het gezicht vertoonde een onmiddellijke verbetering., Voorafgaand aan extubatie werd directe laryngoscopie uitgevoerd om de aanwezigheid van faryngeaal emfyseem en laryngeaal oedeem uit te sluiten, die SE van het bovenlichaam kan begeleiden wat leidt tot luchtwegobstructie. De patiënt werd geëtubeerd na een negatieve manchet-lek test uitgesloten luchtweg compressie door nek emfyseem. Een röntgenfoto van de borst werd genomen in de post anesthesiezorg eenheid (PACU) en toonde kleine bilaterale pneumothoraces met diffuse SE (Figuur 2).,
de patiënt bleef stabiel in de PACU en werd overgebracht naar de step-down unit chirurgische intensive care (sicu). De pneumothoraces van de patiënt verslechterden op postoperatieve dag (POD) 1; de respiratoire en hemodynamische parameters van de patiënt bleven echter stabiel en werden conservatief behandeld. Dit omvatte bedrust, medicijnen om pijn onder controle te houden, en 4 L van aanvullende zuurstofstroom door Adult Oxygen Mask (AirLife™, CareFusion, CA, USA), die absorptie van de subcutane CO2 en/of lucht heeft vergemakkelijkt.,
op POD 2 was er een significante verbetering in zowel de bilaterale pneumothoraces als de SE, en de patiënt werd overgebracht naar een telemetrie-eenheid. In de SICU klaagde de patiënt over ernstige pijn in het hele lichaam, die werd behandeld met IV Dilaudid (0,2 mg IV Q15 min PRN, waarbij het totaal van 2,4 mg gedurende 24 uur werd ontvangen). Op POD 3 bleef de patiënt een algehele verbetering van haar toestand vertonen, met minimaal bewijs van SE-en crepitus-resten. De patiënt werd in stabiele toestand naar huis gebracht zonder verdere complicaties of klachten.
3., Discussie
Robotic laparoscopic surgery is geassocieerd met een lagere perioperatieve morbiditeit en mortaliteit en wordt met toenemende frequentie gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid aan intra-abdominale aandoeningen die eerder werden behandeld met open of standaard laparoscopische chirurgische technieken. De belangrijkste voordelen van robotchirurgie zijn een aanzienlijk kortere totale hersteltijd en ziekenhuisverblijf. Er is ook beduidend minder behoefte aan analgesie gebruik aangezien er geen spier spalken is., Aan de andere kant, hoewel de operationele tijden van robotachtige laparoscopische operaties zijn over het algemeen korter, ze kunnen langer af en toe, vooral in complexe gevallen en/of als de operator onervaren is in vergelijking met open operaties—zoals het was in ons geval . Insufflatie van de buikholte met CO2 vermindert de veneuze terugkeer naar het hart, vermindert de cardiale output en index, veroorzaakt een duidelijke vermindering van de functionele resterende capaciteit, verhoogt de piekdruk, verhoogt de ventilatieperfusie mismatch, en leidt tot een verhoogde alveolaire/arteriële zuurstof (O2) gradiënt., Insufflated CO2 gebruikt om een pneumoperitoneum te creëren wordt geabsorbeerd uit de weefsels in het bloed, het passeren van de alveolaire membraan, worden uitgestoten als CO2. Als gevolg hiervan is een verhoging van de minuscule ventilatie met ongeveer 25% nodig om eucarbia in stand te houden .
een van de zeldzame maar potentieel ernstige complicaties van robotachtige laparoscopische chirurgie is SE. Het ontwikkelt zich meestal als gevolg van dissectie rond de trocar sites na herhaalde pogingen om de poort in te voegen of op het moment van de haven verwijdering secundair aan hoge insufflatie druk., In deze gevallen kan CO2 buiten intraperitoneale en extraperitoneale holtes diffunderen die subcutaan emfyseem, pneumothorax, pneumomediastinum, faryngeale emfyseem en/of CO2-embolie veroorzaken . Daaropvolgende hypercarbia kunnen leiden tot dysritmieën terwijl PaCO2 hoger dan 55 mmHg kan resulteren in systolische hypertensie, verhoogde centrale veneuze druk, tachycardie, verminderde perifere vasculaire weerstand, en uiteindelijk leidt tot respiratoire acidose., Bij de niet-geanesthetiseerde patiënt vindt ademhalingscompensatie plaats in de vorm van een onmiddellijke verhoging van de ventilatie en een verhoging van de plasmaconcentratie van bicarbonaat geproduceerd door hydratatie van O2 .
de onder narcose gebrachte patiënt is, in tegenstelling tot de wakkere patiënt, niet in staat een hyperventilatoire respons te ontwikkelen en bij gebrek aan adequate compensatie kan de serum pH dalen tot onder 7,0, wat vervolgens leidt tot cardiale dysritmieën en depressie van het centrale zenuwstelsel. Het verzekeren van hypercarbia na peritoneale insufflatie vereist compenserende beademingsaanpassingen., Als etCO2 blijft toenemen, moeten andere mogelijkheden worden uitgesloten. Een voortdurende stijging van etCO2 ondanks de toename van de maximale vrijwillige ventilatie (mvv) is een zorgelijk teken voor SE en rechtvaardigt het tijdelijk staken van insufflatie totdat etCO2 weer normaal is. Verschillen in luchtwegdruk en verhoogde etCO2 zijn de eerste bevindingen van SE. Toename van CO2-diffusie bij SE veroorzaakt meestal hypercapneu en respiratoire acidose . In ons geval was er geen toename van etCO2, hoewel een aanzienlijke zwelling van het bovenlichaam en cervicofaciale gebied merkbaar was., Nochtans, werd het emfyseem niet vroeg ontdekt wegens het nalaten om de borstwand en de nek van de patiënt te onderzoeken en te palperen, in de veronderstelling dat enige graad van afhankelijk oedeem in operaties van dit type wordt verwacht. Daarom moet iatrogene SE worden opgenomen in de differentiële diagnose met aandoeningen die een groter volume van de getroffen gebieden veroorzaken, waaronder hematoom, allergische reactie, angio-oedeem of cellulitis .
Cervicofaciale en periorbitale SE zijn gewoonlijk complicaties van massieve SE bij laparoscopische operaties of complicaties van maxillofaciale en tandheelkundige procedures ., Hoewel periorbitale SE is meestal goedaardig met spontane resolutie, kan het ischemische optische neuritis en centrale retinale arterie occlusie leiden tot visueel verlies veroorzaken. Wanneer periorbitale SE tekenen van drukeffecten vertoont, zoals beperkte oculaire beweeglijkheid, trage pupillaire reactie, oedeem van de schijf of verminderde gezichtsscherpte, moet gevangen CO2 worden afgevoerd door het inbrengen van de naald of laterale canthotomie en/of cantholyse worden uitgevoerd ., Voor anesthesiologists, is het invoer om cervicofacial SE tijdens de chirurgie snel te identificeren en band voor oogbescherming dan te verwijderen of los te maken om drukeffect op de oogbol te verlichten .
in de meeste gevallen zijn er geen specifieke interventies voor SE omdat het meestal verdwijnt na peritoneale desufflatie. Bij afwezigheid van spontane genezing kunnen meer invasieve ingrepen gerechtvaardigd zijn. Deze interventies omvatten het inbrengen van een subcutane katheter of microdrainage met fenestrated katheters en drukmassage., Ze kunnen worden gecombineerd met de electieve mechanische beademing patiënt tot het verdwijnen van de respiratoire acidose, hypercarbia, en SE . In ons geval bleef SE 3 dagen na de operatie met minimale aanwezigheid bij Ziekenhuis ontslag. De verspreiding van CO2 van de buikwand naar de borstwand, die zich uitstrekt tot aan het gezicht, kan leiden tot verspreiding van CO2 door het mediastinum of thorax, wat resulteert in een pseudomediastinum of pneumothorax, zoals in ons geval. Een thoraxfoto moet worden uitgevoerd om de passage van CO2 in het mediastinum of thorax uit te sluiten ., Bovendien moeten arteriële bloedgassen worden aangezogen om de omvang van de hypercarbia te evalueren. Andere postoperatieve problemen zijn onder andere zwelling in het gezicht die tijdelijk het gezichtsvermogen kan aantasten en zwelling in de keelholte die de luchtweg in gevaar kan brengen. In deze gevallen dient voorafgaand aan de extubatie een lektest op de endotracheale manchet te worden uitgevoerd .
het onderhavige geval illustreert het belang van frequente palpatie van de borstwand onder de chirurgische gordijnen wanneer de patiënt een robot-geassisteerde laparoscopische operatie ondergaat, zelfs als de beademingsparameters en etCO2 binnen de normale grenzen liggen .,
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Geef een reactie