levensbedreigende bloeding in het derde trimester na een verdwijnend tweelingfenomeen in het begin van de zwangerschap

een 39 – jarige vrouw, gravida 4 para 1, presenteerde op 6 + 3 weken zwangerschap een bloeding. Ze had ovariële stimulatie ondergaan voorafgaand aan deze zwangerschap. Transvaginale echografie onderzoek toonde een dichorionische tweelingzwangerschap met hartslag in beide embryo ‘ s en de eerste zak in een Isthmische positie., De eerste embryo miskraam op de volgende dag en het verdwijnen van de bloeding trad daarna op. Lichte bloedingen traden op na 24 + 3 weken, en ultrasone bevindingen omvatten een anterieure normaal ingebrachte placenta en intense kleuren Doppler signalen die supracervicaal werden gelokaliseerd, die werden geïnterpreteerd als parauterine en paracervicale varicositeiten. De bloeding trad op na 26 + 1 weken met een normaal hemoglobinegehalte (119 g/L). Foetale pulmonale rijping werd gestart., Doppler sonografie onthulde intense previa arterioveneuze bloedstroom van lage impedantie, het verhogen van de verdenking van behouden placenta producten van de verloren tweeling (figuur 1). De schijnbare infiltratie van de baarmoederwand door de bloedvaten ter hoogte van een eerder keizersnede uteriene litteken was compatibel met accreta of percreta. De volgende ochtend had de patiënt een levensbedreigende bloeding met hypovolemische shock (bloeddruk 40/20 mmHg) en werd een keizersnede in noodgevallen uitgevoerd. Een vrouwelijke pasgeborene met een gewicht van 825 g werd geleverd met ernstige acidemie (arteriële navelstreng pH 6,82; base—overmaat-13 mmol/L)., Een normale anterofundische placenta van 190 g werd geleverd. Vanwege ernstige bloedingen in het voorste onderste baarmoedersegment, ver van het placentabed, moesten we fragmenten verwijderen die klinisch overeenkomen met necrotische placentaresten, met verwijde bloedvaten en het onderliggende myometrium. Na transfusies van bloed en vers bevroren plasma was de postoperatieve periode saai. De pasgeborene werd 2,5 maanden in het ziekenhuis opgenomen in onze pediatrische kliniek voordat hij naar huis werd ontslagen met een gunstig resultaat., Histologie bevestigde placenta-involutieve restanten van het onderste baarmoedersegment met gedegenereerde villi, uitgebreide necrose en perivilleuze fibrinedepositie. Er waren tal van verwijde vaten in de baarmoederwand onder de bewaarde producten van conceptie, maar er waren geen tekenen van placenta accreta (Figuur 2). We veronderstellen dat de bloeding te wijten was aan de eerdere verdwijnende tweeling, gebaseerd op het klinische verloop en de afstand tussen de normale placenta en de involutieve resten klinisch beschreven en op histologie., Subinvolutie van de bewaarde producten van de verdwijnende tweeling zou waarschijnlijk hebben geleid tot de ontwikkeling van de arterioveneuze fistels gezien op kleur Doppler echografie.

voor zover wij weten, is dit het eerste gerapporteerde geval van een verdwijnend tweelingverschijnsel dat wordt gecompliceerd door levensbedreigende bloedingen. De meeste auteurs relateren het eerste trimester bloedingen als het enige klinische teken, met een goede prognose voor het voortzetten van de zwangerschap1-5., Soortgelijke gevallen zijn gemeld na abortus of in de postpartumperiode van een monofetale zwangerschap, meestal met een gunstig resultaat met verwacht management, maar soms vereist embolisatie of hysterectomy6-8. In dit geval werd hysterectomie vermeden en de toekomstige vruchtbaarheid behouden.

Dit rapport ondersteunt het idee dat het verdwijnende tweelingverschijnsel, zij het in zeldzame gevallen, kan leiden tot een potentieel levensbedreigende complicatie die antenataal kan worden gediagnosticeerd door middel van echografie. Bij de levering lijkt het verwijderen van de bewaarde producten passend en voldoende om de bloeding te stoppen., Om een mogelijk fatale afloop te voorkomen, moeten verloskundigen zich bewust zijn van deze zeldzame maar ernstige complicatie.