Laminitis

Laminitis, vaak aangeduid als “stichter”, is een term die angst wekt bij veel paardeneigenaren. Het probleem kan levensbedreigend zijn, en is momenteel goed voor bijna 2% van de paarden doorverwezen naar de Atlanta Equine Clinic voor behandeling. Laminitis wordt gedefinieerd als ontsteking van de laminae van de voet.

Wat zijn LAMINAE?Laminae zijn vingerachtige uitsteeksels van weefsel. Bij de paardenvoet zijn er 2 soorten laminae: gevoelige (dermale) laminae en ongevoelige (epidermale) laminae., Deze twee soorten laminae interdigiteren met elkaar om een band te vormen die verantwoordelijk is voor het houden van de hoefwand op de voet van het paard. Het is zeer vergelijkbaar met het mechanisme waarmee onze Vingernagel (ongevoelig) is bevestigd aan onze vinger (gevoelig). Elke voet bevat ongeveer 600 primaire laminae. Elke primaire lamina bevat op zijn beurt ongeveer 100 secundaire laminen. Laminae in de voet van het paard ondergaan aanzienlijke afschuifkrachten (A) en afleidende (B) krachten als gevolg van het dragen van het gewicht.

Hoe raken laminae ontstoken?,
er zijn veel predisponerende factoren die het begin van laminitis veroorzaken. Ongeacht de oorspronkelijke oorzaak, echter, gecompromitteerde bloedstroom wordt gedacht te worden betrokken bij de definitieve weg die uiteindelijk resulteert in laminaire ontsteking en pijn. Dit wordt een belangrijke overweging bij het bepalen van een geschikte behandelingskuur voor laminitis. Predisponerende factoren voor laminitis zijn:

• Korreloverbelasting. Inname van een overmatige hoeveelheid graan kan de bacteriële balans in de blindedarm, dat is de “fermenteren” orgaan van de GI-darmkanaal van het paard te veranderen., Bijgevolg bacteriën die melkzuur produceren (zoals Lactobacillis en Streptococcus spp.) hebben de neiging zich te vermenigvuldigen. De aanwezigheid van verhoogd melkzuur (en verlaagde pH) kan de celwand van gramnegatieve bacteriën lyse. Dit resulteert in de afgifte van endotoxinen in de blindedarm. Als het wordt geabsorbeerd in de systemische circulatie, kunnen endotoxinen een gecompromitteerde bloedstroom van de perifere bloedsomloop veroorzaken. Veranderde bloedstroom in de voeten kan leiden tot laminitis.
• systemische infectie en / of endotoxemie.Endotoxemia verwijst naar de aanwezigheid van endotoxinen in de bloedbaan., Endotoxinen worden geabsorbeerd in de systemische circulatie door gecompromitteerd Weefsel. Verschillende vormen van koliek kunnen resulteren in compromis van de gastro-intestinale mucosa. Endometritis (zodanig dat optreedt met een ingehouden placenta) kan compromis van het endometrium in de baarmoeder veroorzaken. Als er bacteriën (en dus endotoxinen) aanwezig zijn, is hun absorptie via gecompromitteerd weefsel mogelijk. Eenmaal in de bloedbaan, kan de aanwezigheid van endotoxinen de bloeddoorbloeding in de voeten en daarom laminaire integriteit dramatisch beïnvloeden. Laminitis als gevolg van endotoxemie is meestal ernstig.
• obesitas.,Extra gewicht verhoogt de afschuiving en afleidende krachten toegepast op de voeten, waardoor laminaire afbraak. Hypothyreoïdie resulteert in het algemeen in verhoogde gewichtstoename bij paarden en wordt daarom vaak beschouwd als een predisponerende factor voor laminitis.
• Grasopname. Dit wordt vaak aangeduid als” grass founder”, en komt over het algemeen in het vroege voorjaar wanneer vers nieuw gras groeit. Hoewel deze oorzaak van laminitis niet volledig is verklaard, is een hoog gehalte aan fructanen (een specifiek koolhydraat) in het gras betrokken.
• inslikken met koud water., De pathofysiologie is onzeker, maar inname van overmatige hoeveelheden koud water is geassocieerd met laminitis.overmatige hersenschudding aan de voeten.Trauma aan de voeten kan resulteren in veranderde perfusie van de haarvaten binnen de laminae. Een aandoening genaamd “foot strike hemolysis” is beschreven in race paarden en verwijst naar lysis van rode bloedcellen in de voeten. Vasoconstrictie en coagulatie gaan vaak gepaard met een overmatige hersenschudding aan de voeten.
• chronische overbelasting van de voeten.,Dit wordt een zorg in situaties waarin een paard heeft matige tot ernstige kreupelheid van een of meer ledematen en wordt gedwongen om over – dragen op een andere. Chronische overbelasting kan leiden tot verminderde en/of herverdeelde perfusie in de voet.
• excessieve hoeveelheid steroid.An overmatige hoeveelheid circulerende steroïden kan een effect hebben op de perfusie in de paardenvoet. Ongeacht of het door de mens of door paarden gemaakt is, kan de aanwezigheid ervan het risico op het ontwikkelen van laminitis verhogen., Dierenartsen dienen zich bewust te zijn van mogelijke risico ‘ s bij het toedienen van steroïden aan paarden en zorgvuldig te letten op het type steroïden dat wordt gebruikt, de aanbevolen dosering, de toedieningsweg en de huidige gezondheidstoestand van het dier. Sommige aandoeningen bij het paard kunnen leiden tot overmatige productie van endogene (door paarden gemaakte) steroïden, waarvan de meest voorkomende hypofyse-adenoom (Cushings syndroom) is. Onlangs is deze ziekte geassocieerd met een significant aantal gevallen van laminitis bij oudere paarden., Bij paarden die tekenen van laminitis vertonen of een verhoogd risico lopen, wordt behandeling voor kussens aanbevolen.
• hormonale oorzaken. De relatie tussen hormonen en laminitis is momenteel onduidelijk. Laminitis is waargenomen bij sommige merries zonder aanwijsbare oorzaak. Tekenen verdwijnen snel bij het begin van de estrus (warmte). Bij andere merries werd de ontwikkeling van laminitis toegeschreven aan aanhoudende estrus.
• inname van bepaalde stoffen. Sommige stoffen zijn direct in verband gebracht met de ontwikkeling van laminitis bij paarden. Bietentoppen is een voorbeeld.
• pijn., Pijn bij het paard resulteert in stimulatie van het sympathische zenuwstelsel en de afgifte van catecholamines in de bloedstroom. Systemische catecholamines veroorzaken perifere vasoconstrictie en verminderde bloedtoevoer naar de voet, wat op zijn beurt kan resulteren in verdere laminaire compromis, ontsteking, en meer pijn. Het doorbreken van de” pijncyclus ” is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling voor laminitis.
• onbekende oorzaken.Veel gevallen van laminitis kunnen niet worden getraceerd naar een specifieke oorzaak.,

mechanische stichter is een term die verwijst naar verlies van laminaire integriteit in de afwezigheid van initiële vasculaire en/of metabole compromis in de voet. De meeste paarden die mechanische stichter ervaren zijn niet kreupel; echter, delaminatie en rotatie van de derde falanx binnen de hoefcapsule is duidelijk.

chronische overmatige spanning van de deep digital flexor (DDF) pees is de primaire oorzaak van mechanische rotatie. Overmatige trek van de derde falanx in handpalmrichting kan leiden tot een aanzienlijke afleiding langs de laminaire interface (C)., Als de afleiding ernstig genoeg is en / of lang genoeg optreedt, kan laminaire scheiding (delaminatie) volgen. Bijgevolg, chronische verdikking van de witte lijn, sub laminaire infectie (“seedy teen”), en hoefwand verslechtering zijn gemeenschappelijke bevindingen bij paarden ervaren mechanische stichter. Paarden met gebroken rug distale ledematen assen hebben DDF peesspanning verhoogd en zijn daarom meer vatbaar voor het ontwikkelen van mechanische stichter. Behandeling bestaat meestal uit correctieve schoenenontwerp om de distale ledemaatas te normaliseren, ledemaatbreuk te vergemakkelijken en DDF-peesspanning te verlichten.,

Wat is “digital collapse”?digitale instorting verwijst naar de beweging van het derde falanx onafhankelijk van de hoefcapsule. Er zijn twee fundamentele manieren waarop het derde falanx kan instorten:

1. rotatie en
2. zinkende

rotatie verwijst naar afleiding van het dorsale aspect van het derde falanx weg van de dorsale hoefwand (C). Na de rotatie verschilt de hoek van de derde falanx van die van de hoefwand., Aangezien de spanning van de diepe digitale flexorpees een belangrijke rol speelt bij rotatie (D), is het mechanisch verlichten van DDF-spanning typisch een eerste lijnbehandelingsbenadering. Zinken verwijst naar verticale verplaatsing van de derde falanx ten opzichte van de hoefcapsule. De derde falanx “glijdt” door de hoefcapsule naar de grond. Om dit te laten gebeuren, moet de laminaire binding om de omtrek afbreken. Meestal blijven de dorsale aspecten van de hoefwand en de derde falanx parallel., Zinken is meer een gevolg van afschuifgewichtkrachten (E) die op de voet worden uitgeoefend dan DDF-peesspanning en is daarom moeilijker te beheersen.

Wat zijn klinische symptomen van laminitis? het duidelijkste teken van laminitis is kreupelheid. Aangezien het paard gewoonlijk meer gewicht draagt op de borstpoten (voorpoten) dan op de bekkenpoten (rugpoten), zijn de klinische symptomen doorgaans slechter in de borstpoten. In de meeste gevallen zijn alleen de borstpoten betrokken., In deze gevallen plaatst het paard de achterpoten vaak goed omhoog onder de buik en de voorpoten naar voren met het gewicht op de hiel van de voet. Als alle vier de voeten zijn betrokken, zullen paarden meestal dragen de voorste voeten terug en de achterste voeten naar voren om een zeer smalle basis van steun te creëren. Kreupelheid is meestal heel duidelijk wanneer het paard in kleine cirkels op een harde ondergrond draait. De kreupelheid werd gekenmerkt door de volgende criteria:

Graad 1:
het paard zal afwisselend de voeten in rust optillen. Het paard is gezond bij een wandeling, maar een verkorte stap wordt opgemerkt bij de draf.,

Grade 2:
paarden bewegen vrijwillig tijdens een wandeling, maar de gang wordt verkort. Een voet kan zonder problemen worden opgepakt.

graad 3:
het paard beweegt zeer aarzelend en verzet zich tegen het oppakken van een voet.

Grade 4:
het paard weigert te bewegen, maar is bereid te staan.

graad 5:
het paard kan niet staan.

Wat zijn de fasen van laminitis?Warmte is vaak aanwezig over de coronetband en / of hoefwand, hoewel deze bevinding zeer variabel is. Er is vaak een verhoogde digitale pols en hartslag. Paarden kunnen angstig zijn in ernstigere gevallen.,

de ontwikkelingsfase wordt gestart wanneer het paard een van de predisponerende factoren ervaart of daarmee in contact komt. Een paard dat net klaar met een grote zak graan, maar is nog niet vertonen kreupelheid zou worden beschouwd als in de ontwikkelingsfase. Deze fase eindigt bij het begin van zichtbare kreupelheid.,

de acute fase begint bij het eerste verschijnen van kreupelheid en duurt tot een van de twee dingen gebeuren: 1) het verstrijken van 72 uur zonder fysieke of radiografische tekenen van delaminatie (of de afbraak van de laminaire interface) of 2) digitale instorting (rotatie en/of zinken). Deze fase kan variëren van 24 uur (in ernstige gevallen) tot 72 uur.

de subacute fase van laminitis begint nadat de klinische symptomen langer dan 72 uur aanhouden en er zijn geen klinische of radiografische aanwijzingen voor digitale collaps. De duur van deze fase is zeer variabel., Tijdens de subacute fase probeert de voet te herstellen van schade opgelopen tijdens eerdere fasen. Dit kan daarom worden beschouwd als de” genezende fase ” van laminitis. Sommige paarden zullen de subacute fase niet ervaren en direct vanuit de acute fase naar de chronische fase gaan. Anderen kunnen gedurende langere tijd in de subacute fase blijven.

paarden gaan de chronische fase van laminitis in wanneer ze een mechanische instorting van het derde falanx ervaren, ongeacht wanneer het zich voordoet., Deze fase kan duren voor een langere periode (maanden, jaren, leven), en wordt gekenmerkt door aanhoudende kreupelheid en/of een uiteenlopend groeipatroon binnen de voet (meerdere lijnen of “ringen” op de hoef capsule).

Wat zijn de doelen van de behandeling?in sommige gevallen zijn paarden blootgesteld aan één of meer van de predisponerende factoren van laminitis, maar zijn er nog geen klinische symptomen begonnen te vertonen. Tijdens de ontwikkelingsfase is daarom het doel van de behandeling preventie., Hoewel het paard nooit laminitis kan ontwikkelen, is een agressieve (preventieve) behandeling belangrijk om de effecten van biomechanische en/of metabole ontregeling(en) tegen te gaan voordat ze optreden. Zodra afwijkingen bestaan, zijn ze moeilijker te behandelen.

het primaire doel van de behandeling tijdens de acute fase van laminitis is het normaliseren van de laminaire omgeving en het voorkomen van verdere verslechtering van de laminaire binding. Dit wordt geprobeerd door het verminderen van pijn, het verminderen van ontsteking, en het minimaliseren van mechanische stress aan de derde falanx terwijl het verbeteren van de bloedstroom naar de voet., Ongetwijfeld, paarden die niet aantonen laminaire scheiding en digitale instorting binnen 72 uur hebben meer kans om volledig herstel te ervaren.

in de subacute fase van laminitis is het doel van de therapie ontworpen om de normale laminaire integriteit en sterkte te herstellen, waardoor progressie naar de chronische fase wordt vermeden. De reactie van het paard op correctief trimmen/hoezen bepaalt meestal de duur van de tijd die ze doorbrengen in deze fase.

revalidatie is de belangrijkste focus van de behandeling tijdens de chronische fase., Sommige paarden herstellen nooit volledig van deze fase en moeten hun hele resterende leven worden beheerd. Zoals te verwachten is, verandert het instorten van de derde falanx de operatieve pathologieën en mechanische eigenschappen in de voet aanzienlijk. Daarom zijn mechanische ondersteuning van de voet, vasculaire integriteit van de laminae, algemeen metabolisme, groeiafwijkingen in de hoefwand en voetpijn belangrijke kwesties met betrekking tot geschikte therapie tijdens deze fase.

wat houdt de behandeling van laminitis in?,om laminitis effectief te kunnen behandelen, moeten we:

1. alle predisponerende factoren elimineren. Het vermijden van de inname van graan en/of grote hoeveelheden vers gras, het herstellen van de normale voethoek, het verliezen van gewicht, het minimaliseren van lichaamsbeweging, en het aanpakken van metabole ontsporing(s) zijn allemaal manieren om de ontwikkeling en/of de progressie van laminitis te ontmoedigen.
2. Mechanisch ondersteunen van de derde falanx. Aangezien we niet langer kunnen vertrouwen op de laminaire binding om het gewicht van de ledemaat te ondersteunen, moeten we de afschuifkrachten tussen de derde falanx en de hoefwand elimineren., Dit wordt meestal bereikt door het trimmen van de hoef muur terug ver genoeg om gewicht te dragen op de zool en kikker (F, G).
3. minimaliseer de spanning op de deep digital flexor (DDF) pees. In eerste instantie wordt dit bereikt door het verhogen van de hiel ten opzichte van de teen, waardoor het verminderen van de afstand tussen de oorsprong en het inbrengen van de DDF pees. Het gebruik van een hielwig (H) vermindert de DDF-peesspanning en dus de storende krachten over de laminaire interface.Een verandering in de hoek van het derde falanx kan echter leiden tot verhoogde afschuifkrachten., Daarom kan hielklemmen schadelijk zijn in gevallen waarin “zinken” duidelijk is.

   zodra de laminaire integriteit is hersteld, kan het mogelijk zijn de voet terug te brengen naar een normale hoek. Natuurlijk, dit gebeurt over een periode van tijd. In ernstige gevallen, kan chirurgische interventie in de vorm van distale accessoire (controle) desmotomy of DDF tenotomy nodig zijn om DDF flexor spanning effectief te verlichten.

4. pijn verminderen., Omdat pijn de bloedtoevoer naar de voeten negatief kan beïnvloeden (via de afgifte van catecholamines), is het maximaliseren van het comfort een essentieel onderdeel van het herstel van de laminaire integriteit en het initiëren van genezing. Lokale verdovingsmiddelen( voetblokken), pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen zijn effectieve manieren om pijn te verminderen.
5. vermindert ontsteking in de voet. Het kenmerk van ontsteking is vasulitis, of ontsteking van de bloedvaten. Wanneer ontstoken, worden de vaatwanden meer doorlaatbaar., Verhoogde permeabiliteit binnen de vaatwanden resulteert in de lekkage van eiwitachtige vloeistof uit de vaten in de omliggende weefsels. Deze extravasculaire vloeistof wordt oedeem genoemd. De stijfheid van de hoefwand muur in combinatie met de vorming van oedeem kan resulteren in een compartiment syndroom, waarbij verhoogde intralaminaire druk (veroorzaakt door de aanwezigheid van oedeem) verder beperkt vasculaire perfusie aan de voet.Fenylbutazon is een ontstekingsremmend medicijn dat vaak wordt gebruikt voor laminitis., De werkzaamheid van “bute” kan gedeeltelijk worden toegeschreven aan de vaatverwijdende effecten, wat resulteert in een betere perfusie in de voet.
6. Verbeter de bloedtoevoer naar de voet. Phenylbutazone, aspirine, isoxuprine, nitroglycerine, en Acepromazine zijn medicijnen vaak gebruikt in een poging om vasculaire perfusie binnen de voet te verbeteren.