Kankerpijn

Psychologischedit

Coping strategiesEdit

de manier waarop een persoon reageert op pijn beïnvloedt de intensiteit van zijn pijn (matig), de mate van invaliditeit die hij ervaart en de impact van pijn op zijn kwaliteit van leven. Strategieën gebruikt door mensen om te gaan met kanker pijn omvatten het inschakelen van de hulp van anderen; volharden met taken ondanks pijn; afleiding; heroverwegen van maladaptieve ideeën; en gebed of ritueel.,

sommige mensen met pijn hebben de neiging om zich te concentreren op en overdrijven de bedreigende betekenis van de pijn, en schatten hun eigen vermogen om met pijn om te gaan als slecht. Deze tendens wordt “catastrofaal” genoemd. De weinige studies tot nu toe uitgevoerd in catastrofale kankerpijn hebben gesuggereerd dat het wordt geassocieerd met hogere niveaus van pijn en psychologische nood. Mensen met kankerpijn die accepteren dat pijn zal aanhouden en toch in staat zijn om deel te nemen aan een zinvol leven waren minder gevoelig voor catastrofale en depressie in een studie., Mensen met kankerpijn die duidelijke doelen hebben, en de motivatie en middelen om die doelen te bereiken, werden in twee studies gevonden om veel lagere niveaus van pijn, vermoeidheid en depressie te ervaren.

mensen met kanker die vertrouwen hebben in hun begrip van hun aandoening en de behandeling ervan, en vertrouwen hebben in hun vermogen om (a) hun symptomen onder controle te houden, (b) succesvol samen te werken met hun informele verzorgers en (c) effectief te communiceren met zorgverleners, ervaren betere pijnuitkomsten., Artsen zouden daarom stappen moeten ondernemen om effectieve communicatie aan te moedigen en te vergemakkelijken, en zouden psychosociale interventie moeten overwegen.

psychosociale interventionsEdit

psychosociale interventies beïnvloeden de hoeveelheid ervaren pijn en de mate waarin deze interfereert met het dagelijks leven; en het American Institute of Medicine en de American Pain Society ondersteunen de opname van deskundige, kwaliteitsgecontroleerde psychosociale zorg als onderdeel van kankerpijn management., Psychosociale interventies omvatten onderwijs (het aanpakken van onder andere het juiste gebruik van pijnstillende medicijnen en effectieve communicatie met artsen) en coping-skills training (het veranderen van gedachten, emoties, en gedrag door middel van training in vaardigheden zoals probleemoplossing, ontspanning, afleiding en cognitieve herstructurering). Onderwijs kan nuttiger zijn voor mensen met kanker in de eerste fase en hun verzorgers, en opleiding op het gebied van coping-skills kan nuttiger zijn in de tweede en derde fase.,

De aanpassing van een persoon aan kanker hangt sterk af van de steun van zijn familie en andere informele verzorgers, maar pijn kan dergelijke interpersoonlijke relaties ernstig verstoren, zodat mensen met kanker en therapeuten moeten overwegen om familie en andere informele verzorgers te betrekken bij deskundige, kwaliteitsgecontroleerde psychosociale therapeutische interventies.,

Geneesmiddelenedit

de richtlijnen van de WHO bevelen onmiddellijke orale toediening van geneesmiddelen aan wanneer pijn optreedt, beginnend, als de persoon geen ernstige pijn heeft, met niet-opioïde geneesmiddelen zoals paracetamol, dipyron, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of COX-2-remmers. Vervolgens, als volledige pijnverlichting niet wordt bereikt of ziekteprogressie een agressievere behandeling vereist, worden milde opioïden zoals codeïne, dextropropoxyfeen, dihydrocodeïne of tramadol toegevoegd aan het bestaande niet-opioïdenregime., Als dit onvoldoende is of wordt, worden milde opioïden vervangen door sterkere opioïden zoals morfine, terwijl de behandeling met niet-opioïden wordt voortgezet, de dosis opioïden wordt verhoogd totdat de persoon pijnloos is of de maximale verlichting zonder ondraaglijke bijwerkingen is bereikt. Als de eerste presentatie ernstige kankerpijn is, moet dit stappenproces worden overgeslagen en moet een sterke opioïde onmiddellijk worden gestart in combinatie met een niet-opioïde analgeticum., Echter, een 2017 Cochrane Review vond dat er geen kwalitatief hoogwaardig bewijs om het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire (NSAID ‘ s) alleen of in combinatie met opioïden te ondersteunen of te weerleggen voor de drie stappen van de drie-stap who kanker pijn ladder en dat er zeer lage kwaliteit bewijs dat sommige mensen met matige of ernstige kankerpijn aanzienlijke niveaus van voordeel binnen een of twee weken kunnen verkrijgen.,

sommige auteurs betwisten de geldigheid van de tweede stap (lichte opioïden) en wijzen op hun hogere toxiciteit en lage werkzaamheid, en betogen dat lichte opioïden kunnen worden vervangen door kleine doses sterke opioïden (met de mogelijke uitzondering van tramadol vanwege de aangetoonde werkzaamheid bij kankerpijn, de specificiteit voor neuropathische pijn, en de lage sedatieve eigenschappen en verminderde kans op ademhalingsdepressie in vergelijking met conventionele opioïden).,

meer dan de helft van de mensen met gevorderde kanker en pijn heeft sterke opioïden nodig, en deze kunnen in combinatie met niet-opioïdengeneesmiddelen in 70-90 procent van de gevallen een aanvaardbare analgesie veroorzaken. Morfine is effectief in het verlichten van kankerpijn. Bijwerkingen van misselijkheid en constipatie zijn zelden ernstig genoeg om het stoppen van de behandeling te rechtvaardigen. Sedatie en cognitieve stoornissen treden meestal op bij de aanvangsdosis of een significante verhoging van de dosering van een sterk opioïd, maar verbeteren na een week of twee van consistente dosering., Anti-emetische en laxerende behandeling moet gelijktijdig worden gestart met sterke opioïden, om de gebruikelijke misselijkheid en constipatie tegen te gaan. Misselijkheid verdwijnt normaal na twee of drie weken behandeling, maar laxeermiddelen moeten agressief worden gehandhaafd. Buprenorfine is een ander opioïd met enig bewijs van de werkzaamheid, maar alleen bewijs van lage kwaliteit dat het met andere opioïden vergelijkt.

analgetica dienen niet “op verzoek” te worden ingenomen, maar “met de klok” (elke 3-6 uur), waarbij elke dosis wordt toegediend voordat de voorgaande dosis is uitgewerkt, in doses die hoog genoeg zijn om een continue verlichting van de pijn te garanderen., Mensen die morfine met langzame afgifte gebruiken, moeten ook voorzien worden van morfine met onmiddellijke afgifte (“rescue”) om zo nodig te gebruiken, voor pijnpieken (doorbraakpijn) die niet onderdrukt worden door de reguliere medicatie.

orale analgesie is de goedkoopste en eenvoudigste wijze van toediening. Andere toedieningswegen zoals sublinguaal, topisch, transdermaal, parenteraal, rectaal of spinale dienen te worden overwogen als de noodzaak dringend is, of in geval van braken, verminderde slikken, obstructie van het maagdarmkanaal, slechte absorptie of coma., Het huidige bewijs voor de werkzaamheid van fentanylpleisters voor transdermaal gebruik bij het onder controle houden van chronische kankerpijn is zwak, maar ze kunnen klachten van constipatie verminderen in vergelijking met orale morfine.

lever-en nieraandoeningen kunnen de biologische activiteit van analgetica beïnvloeden. Wanneer mensen met een verminderde lever-of nierfunctie worden behandeld met orale opioïden, moeten ze worden gecontroleerd op de mogelijke noodzaak om de dosis te verlagen, de doseringsintervallen te verlengen of over te schakelen op andere opioïden of andere wijzen van toediening., Het voordeel van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen moet worden afgewogen tegen hun gastro-intestinale, cardiovasculaire en renale risico ‘ s.

niet alle pijn geeft volledig toe aan klassieke analgetica, en geneesmiddelen die traditioneel niet als analgetica worden beschouwd maar die in sommige gevallen pijn verminderen, zoals steroïden of bisfosfonaten, kunnen in elk stadium gelijktijdig met analgetica worden gebruikt. Tricyclische antidepressiva, klasse I antiaritmica, of anticonvulsiva zijn de medicijnen van keuze voor neuropathische pijn., Dergelijke hulpstoffen zijn een gemeenschappelijk onderdeel van palliatieve zorg en worden gebruikt door maximaal 90 procent van de mensen met kanker als ze de dood naderen. Veel adjuvantia dragen een significant risico op ernstige complicaties met zich mee.

angstreductie kan de onaangename pijn verminderen, maar is het minst effectief voor matige en ernstige pijn. Aangezien anxiolytica zoals benzodiazepines en belangrijke kalmeringsmiddelen aan sedatie toevoegen, zouden zij slechts moeten worden gebruikt om bezorgdheid, depressie, verstoorde slaap of spierspasmen aan te pakken.,

InterventionalEdit

als het hierboven aanbevolen analgetische en adjuvante regime de pijn niet voldoende verlicht, zijn extra opties beschikbaar.

Radiatiedit

radiotherapie wordt gebruikt wanneer medicamenteuze behandeling de pijn van een groeiende tumor niet onder controle houdt, zoals bij botmetastase (meestal), penetratie van weke delen of compressie van sensorische zenuwen., Vaak, zijn de lage dosissen adequaat om analgesie te produceren, verondersteld te zijn toe te schrijven aan vermindering van druk of, mogelijk, interferentie met de productie van de tumor van pijn-bevorderende chemische producten. Radiofarmaceutica die specifieke tumoren richten zijn gebruikt om de pijn van metastatische ziekten te behandelen. Verlichting kan optreden binnen een week van de behandeling en kan twee tot vier maanden duren.,

Neurolytisch blok

een neurolytisch blok is het opzettelijk letsel van een zenuw door het aanbrengen van chemische stoffen (in welk geval de procedure “neurolyse” wordt genoemd) of fysische agentia zoals bevriezing of verhitting (“neurotomie”). Deze interventies veroorzaken degeneratie van de zenuwvezels en tijdelijke interferentie met de overdracht van pijnsignalen., In deze procedures wordt de dunne beschermende laag rond de zenuwvezel, de basale lamina, bewaard zodat, als een beschadigde vezel hergroeit, het reist binnen de basale lamina buis en verbindt met de juiste losse einde, en de functie kan worden hersteld. Chirurgisch snijden van een zenuw scheidt deze basale lamina buizen, en zonder hen om de hergroei vezels kanaliseren naar hun verloren verbindingen, een pijnlijke neuroma of deafferentation pijn kan ontwikkelen. Dit is de reden waarom de neurolytische voorkeur boven het chirurgische blok.,

een kort “repetitie” blok met lokale verdoving moet worden geprobeerd vóór de werkelijke neurolytisch blok, om de werkzaamheid te bepalen en de bijwerkingen te detecteren. Het doel van deze behandeling is het elimineren van pijn, of het verminderen van pijn tot het punt waar opioïden effectief kunnen zijn. Hoewel het neurolytic blok op lange termijn outcome studies en evidence-based richtlijnen voor het gebruik ervan ontbreekt, voor mensen met progressieve kanker en anders ongeneeslijke pijn, kan het een essentiële rol spelen.,

snijden of vernietigen van zenuwweefsel

chirurgisch snijden of vernietigen van perifeer of centraal zenuwweefsel wordt nu zelden gebruikt bij de behandeling van pijn. Procedures omvatten neuroctomie, cordotomie, dorsale wortel entry zone lesioning, en cingulotomie.,

zenuwen doorsnijden of verwijderen (neuroctomie) wordt gebruikt bij mensen met kankerpijn met een korte levensverwachting en die vanwege ineffectiviteit of intolerantie niet geschikt zijn voor medicamenteuze behandeling. Omdat zenuwen vaak zowel sensorische als motorische vezels dragen, is motorische stoornis een mogelijke bijwerking van neuroctomie. Een gemeenschappelijk resultaat van deze procedure is “deafferentation pain” waar, 6-9 maanden na de operatie, de pijn terugkeert bij grotere intensiteit.,

Cordotomy omvat het snijden van zenuwvezels die lopen op de voorkant / zijkant (anterolaterale) kwadrant van het ruggenmerg, het dragen van warmte en pijn signalen naar de hersenen.

Pancoast tumorpijn is effectief behandeld met dorsale wortelingang zone lesioning (vernietiging van een gebied van het ruggenmerg waar perifere pijn signalen kruis ruggenmerg vezels); dit is een grote operatie die het risico van significante neurologische bijwerkingen met zich meebrengt.

Cingulotomie omvat het snijden van zenuwvezels in de hersenen., Het vermindert de onaangenaamheden van pijn (zonder de intensiteit ervan te beïnvloeden), maar kan cognitieve bijwerkingen hebben.

Hypofysectomiedit

hypofysectomie is de vernietiging van de hypofyse en heeft in sommige gevallen van gemetastaseerde borst-en prostaatkankerpijn minder pijn.,ient-gecontroleerde analgesie Intrathecale pomp

Een externe of implanteerbare intrathecale pomp geeft een plaatselijke verdoving, zoals bupivacaine en/of opioïden zoals morfine en/of ziconotide en/of een andere nonopioid pijnstiller zoals clonidine (momenteel alleen morfine en ziconotide zijn de enige agenten goedgekeurd door de AMERIKAANSE Food and Drug Administration voor HET analgesie) rechtstreeks in de met vloeistof gevulde ruimte (de subarachnoïdale spouw) tussen het ruggenmerg en de beschermende schede, een betere pijnstilling met beperkte systemische bijwerkingen., Dit kan het niveau van pijn in anders hardnekkige gevallen verminderen. Langdurige epidurale katheter de buitenste laag van de schede rond het ruggenmerg wordt de dura mater genoemd. Tussen deze en de omringende wervels is de epidurale ruimte gevuld met bindweefsel, vet en bloedvaten en doorkruist door de ruggenmerg zenuwwortels. Een epidurale katheter op lange termijn kan in deze ruimte drie tot zes maanden worden ingebracht, om verdovingsmiddelen of analgetica te leveren., De lijn die het medicijn draagt kan onder de huid worden ingepast om aan de voorzijde van de persoon te verschijnen, een proces genaamd “tunneling”, aanbevolen met langdurig gebruik om de kans op een infectie bij de uitgangsplek te verminderen die de epidurale ruimte bereikt.

Ruggenmergstimulatiedit

elektrische stimulatie van de dorsale kolommen van het ruggenmerg kan analgesie veroorzaken. Eerst worden de draden geïmplanteerd, geleid door fluoroscopie en feedback van de patiënt, en de generator wordt extern gedragen gedurende enkele dagen om de werkzaamheid te beoordelen., Als de pijn met meer dan de helft wordt verminderd, wordt de therapie geschikt geacht. Een klein zakje wordt in het weefsel onder de huid van de bovenste billen, borstwand of buik gesneden en de draden worden onder de huid van de stimulatieplaats naar de zak, waar ze zijn bevestigd aan de nauwsluitende generator. Het lijkt nuttiger te zijn bij neuropathische en ischemische pijn dan bij nociceptieve pijn, maar het huidige bewijs is te zwak om het gebruik ervan bij de behandeling van kankerpijn aan te bevelen.,

complementaire en alternatieve geneeskundedit

vanwege de slechte kwaliteit van de meeste studies naar complementaire en alternatieve geneeskunde bij de behandeling van kankerpijn, is het niet mogelijk om integratie van deze therapieën in de behandeling van kankerpijn aan te bevelen., Er is zwak bewijs voor een bescheiden voordeel van hypnose; studies van massage therapie tot gemengde resultaten en geen gevonden pijn na 4 weken; Reiki en touch therapie resultaten waren niet overtuigend; acupunctuur, de meest bestudeerde een dergelijke behandeling heeft aangetoond dat geen uitkering als een aanvulling pijnstiller bij kanker pijn; het bewijs voor muziektherapie is dubbelzinnig; en sommige kruiden interventies, zoals PC-SPES, maretak, en saw palmetto zijn bekend giftig zijn voor sommige mensen met kanker., Het meest veelbelovende bewijs, hoewel nog steeds zwak, is voor geest-lichaam interventies zoals biofeedback en relaxatie technieken.

Barriers to treatmentEdit

ondanks de publicatie en gemakkelijke beschikbaarheid van eenvoudige en effectieve op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen voor pijnbeheersing door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en anderen,hebben veel medische zorgverleners een slecht begrip van de belangrijkste aspecten van pijnbeheersing, waaronder beoordeling, dosering, tolerantie, verslaving en bijwerkingen, en velen weten niet dat pijn in de meeste gevallen goed onder controle kan worden gehouden., In Canada krijgen dierenartsen bijvoorbeeld vijf keer meer pijntraining dan artsen, en drie keer meer training dan verpleegkundigen. Artsen kunnen ook undertreat pijn uit angst om te worden gecontroleerd door een regelgevende instantie.,

systemische institutionele problemen bij de levering van pijnbeheersing omvatten een gebrek aan middelen voor een adequate opleiding van artsen, tijdsdruk, het niet doorverwijzen van mensen voor pijnbestrijding in de klinische setting, ontoereikende verzekeringsvergoeding voor pijnbeheersing, gebrek aan voldoende voorraden pijnmedicijnen in armere gebieden, verouderd overheidsbeleid inzake kankerpijn, en overdreven complexe of restrictieve overheids-en institutionele regelgeving inzake het voorschrijven, leveren en toedienen van opioïdenmedicijnen.,

mensen met kanker mogen geen pijn rapporteren als gevolg van behandelingskosten, een overtuiging dat pijn onvermijdelijk is, een afkeer van bijwerkingen van de behandeling, angst voor het ontwikkelen van verslaving of tolerantie, angst om de arts af te leiden van de behandeling van de ziekte, of angst om een symptoom te maskeren dat belangrijk is voor het monitoren van de voortgang van de ziekte. Mensen kunnen terughoudend zijn om adequate pijnmedicatie te nemen omdat ze zich niet bewust zijn van hun prognose, of kunnen niet bereid zijn om hun diagnose te accepteren. Het niet melden van pijn of een misplaatste terughoudendheid om pijnmedicatie te gebruiken kan worden overwonnen door gevoelige coaching.