In het lopende debat over geneesmiddelenprijzen is de farmaceutische industrie zeer effectief geweest in het verschuiven van de schuld naar de tussenpersonen — in het bijzonder naar de beheerders van de farmaceutische voordelen. Zoals ze momenteel werken, apotheken benefit managers zijn een deel van het probleem. Maar als de prikkels worden aangepast, kunnen en moeten beheerders van apotheekvoordelen een meer vitale rol spelen bij het beheersen van op hol geslagen prijzen voor geneesmiddelen op recept.,

PBM ‘ s begonnen met het idee dat hun koopkracht de kosten van de gezondheidszorg zou verlagen en de besparingen zou doorberekenen aan de consumenten. Ze gedragen zich als gigantische inkoopnetwerken voor drugs, die consumenten vertegenwoordigen van meerdere werkgevers en verzekeraars. In economische termen, ze aggregeren de vraag, waardoor ze hefboomwerking in de markt.

PBM ‘ s gebruiken hun koopkracht, gecombineerd met gebruiksbeheerstrategieën, om de totale kosten van geneesmiddelen te verlagen., Ze zijn grotendeels succesvol geweest: bijna alle betalers hebben, althans tot voor kort, ervoor gekozen om een contract aan te gaan met apotheekwetsmanagers in plaats van de aankoop van geneesmiddelen intern te beheren. PBM ‘ s worden gebruikt door commerciële verzekeraars, in Medicare voor zijn deel d voordeel, en in de Medicaid programma — met name door Medicaid managed care organisaties.,

reclame

in een markt met concurrerende alternatieven — zoals generieke geneesmiddelen en meervoudige naammerken — zouden apotheekvoordelen managers in staat moeten zijn patiënten van duurdere merkgeneesmiddelen naar goedkopere versies te verplaatsen en lagere prijzen te verkrijgen door merken van elkaar af te spelen. De nettoprijzen zijn vaak lager dan de catalogusprijzen, maar vanwege de regels van betrokkenheid rond apotheekvoordelen managers en fabrikanten, zijn de werkelijke kosten voor de PBM vaak ondoorzichtig. En dat is waar dingen mis gaan met het PBM-model.,

deze ondernemingen worden geacht hun formulemacht, managementinstrumenten en prijsconcessies te gebruiken ten gunste van de verzekeraars die zij bedienen, die op hun beurt worden geacht de besparingen door te geven aan hun klanten door middel van meer genereuze voordelen en lagere premies. In het algemeen hebben beheerders van apothekersvoordelen drie inkomstenbronnen: vergoedingen uit de toeleveringsketen, kortingen van fabrikanten en “spreads” voor apothekers — het verschil tussen wat ze betalen voor geneesmiddelen uit een apotheek en wat ze door de verzekeraar worden betaald.,

advertentie

Dit model heeft de laatste tijd om goede redenen veel kritiek opgeleverd. Commerciële verzekeraars klagen dat apotheekwetsmanagers niet de kortingen ontvangen die zij zouden moeten ontvangen. In Medicare, de Medicare Payment Advisory Commission heeft consequent bezorgdheid geuit dat apotheek benefit managers niet kiezen voor de laagste kosten drugs. En recent werk van 46brooklyn suggereert dat apotheekvoordelen managers Medicaid managed care organisaties, of MCO ‘ s, veel meer in rekening brengen voor generieke geneesmiddelen dan ze apotheken betalen.,

dus waar ging het fout met de apotheekuitkeringenmanagers? Op drie gebieden: consolidatie, rebate revenue en transparantie.

zoals alles in else in de gezondheidszorg, hebben de apotheekuitkerings-managers zich geconsolideerd. Er zijn nu drie grote PBM ’s — CVS, Express Scripts en UnitedHealth’ s Optum-die goed zijn voor meer dan 70 procent van het schadevolume. Een geconcentreerd marktaandeel moet beheerders van apothekers in staat stellen meer concessies te doen aan fabrikanten en de rest van de toeleveringsketen., Maar marktmacht heeft een gebrekkig bedrijfsmodel plakkerig gemaakt, met betalers die weinig alternatieven vinden voor de gedeelde kortingen.

een tweede probleem betreft kortingen. Veel industrieën bieden prikkels voor gedeelde besparingen om de belangen van een tussenpersoon en een koper op elkaar af te stemmen. En omdat betalers niet van tevoren weten welke drugs en in welke hoeveelheden ze nodig zullen hebben bij het ondertekenen van een meerjarencontract, is een contract met een vaste prijs niet realistisch. Kortingen verstoren nu echter de prikkels.,

in plaats van de laagst geprijsde drug op de receptuur te plaatsen en de spaargelden door te geven aan verzekeraars, kunnen apotheekwetsmanagers de drug eenvoudig de hoogste korting geven. Pharma stelt dat kortingen de catalogusprijzen verhogen. Ook verlagen zij de premies niet als zij niet aan de verzekeraars worden doorberekend. Maar kortingen zijn niet de enige oorzaak van stijgende drugsprijzen. Bijvoorbeeld, de prijzen zijn hoog en stijgen voor geneesmiddelen die geen kortingen bieden en op markten zonder kortingen, zoals Medicare Part B.

wat ons tot transparantie brengt. De wereld van de drugsprijzen is gehuld in geheimhouding., Sommige economen beweren dat prijsdiscriminatie — wanneer niemand weet wat iemand anders betaalt — resulteert in grotere kortingen. Dit is vergelijkbaar met de prijs van vliegtickets. De meeste reizigers kopen tickets zonder te weten wat iemand anders betaalt voor andere stoelen op dezelfde vlucht. Pharmacy benefit managers kunnen in staat zijn om diepere kortingen van geneesmiddelenfabrikanten te krijgen als de farmaceutische bedrijven de grootte van de kortingen geheim kunnen houden en ze niet aan elke andere PBM hoeven aan te bieden.

toch stellen economen dat transparantie een van de kenmerken is van een goed functionerende markt., De meeste overheidscontracten vereisen volledige transparantie. Een grotere transparantie van de prijzen van geneesmiddelen zou de concurrentie kunnen stimuleren en fabrikanten ertoe kunnen dwingen hun prijzen te verlagen om marktaandeel te verwerven, met name voor drugs die binnen een bepaalde klasse concurreren.

het probleem van de geheimzinnige prijsstelling is verder gecompliceerd omdat het hele systeem van out-of-pocket kosten is gebaseerd op catalogusprijzen. Het is immers moeilijk om een copay-model op basis van nettoprijzen te bouwen als die prijzen niet transparant zijn., Het baseren van de kosten van de consument op een kunstmatige prijs om de onderhandelingen hefboom van pharmacy benefit managers te handhaven dwingt patiënten om te veel te betalen.

de fouten in het systeem hebben een breekpunt bereikt. Anthem beschuldigde Express Scripts van het niet doorgeven van kortingen en aangeklaagd voor $15 miljard. Ohio onlangs beëindigde haar apotheek voordeel managers contracten voor problemen rond spread pricing. Ondertussen proberen anderen het PBM-verzekeraarconflict te internaliseren door te reïntegreren. Cigna probeert Express Scripts te kopen en CVS Health koopt Aetna.,

Pharmacy benefit managers zouden een aanzienlijke waarde kunnen leveren, maar het bedrijfsmodel moet nauwer worden afgestemd op de belangen van patiënten en betalers. Pharma zou niets liever zien dan het PBM-model te zien imploderen, waardoor de mogelijkheid ontstaat om hogere prijzen te winnen door te onderhandelen met kleinere, minder geavanceerde kopers.

sommigen hebben voorgesteld dat alle kortingen moeten worden afgeschaft en dat beheerders van uitkeringen voor apothekers alleen vergoedingen in rekening moeten brengen. Maar hoe zouden betalers de effectiviteit van de PBM ‘ s beoordelen? Het systeem van gedeelde kortingen was ontworpen om de prikkels rond kortingen op elkaar af te stemmen., Er moet een nieuw vergoedingsmodel worden ontwikkeld dat de belangen van consumenten, verzekeraars en beheerders van apothekersvoordelen beter op elkaar afstemt.

misschien moeten stichtingen de oprichting ondersteunen van een non-profit PBM die door haar klanten wordt bestuurd, vergelijkbaar met het non-profit generieke geneesmiddelbedrijf dat wordt opgericht. De Laura en John Arnold Foundation heeft de ontwikkeling van waarde-gebaseerde prijzen ondersteund door het Institute for Clinical and Economic Review, dat kan worden gebruikt door apotheekvoordelen managers om medicijnen te selecteren die de waarde van de patiënt maximaliseren in plaats van de grootte van de korting., CVS kondigde onlangs aan dat het ICER-prijsstelling zou gebruiken bij de vaststelling van de formule.

Het is gemakkelijk om pharmacy benefit managers als de slechteriken van de drugprijsstelling te bestempelen, maar met veranderingen in het basisbedrijfsmodel kunnen zij de beste hoop van de consument zijn om de prijs van geneesmiddelen te drukken.in 2010 richtte John Arnold samen met zijn vrouw Laura De Laura and John Arnold Foundation op.