De aanpak van de behandeling van een verscheidenheid aan cardiovasculaire aandoeningen heeft de afgelopen twee decennia een opmerkelijke verandering ondergaan. Het gebruik van zowel percutane interventies bij patiënten met een acuut myocardinfarct als automatische implanteerbare cardiodefibrillatoren bij patiënten met ventriculaire aritmieën zijn belangrijke voorbeelden., De cardiologiegemeenschap is momenteel in het proces van een andere reeks veranderingen in de behandeling van atrial fibrillatie (AF). In dit artikel bespreken de auteurs recente studies die de manier waarop AF wordt behandeld hebben uitgedaagd en veranderd. De auteurs behandelen zowel de symptomen als de risico ’s verbonden aan AF, evenals de behandelingsopties gericht op het verminderen van die risico’ s. Tot slot bekijken de auteurs de beperkingen van de huidige studies en kijken naar de toekomst van AF om te helpen bij het beoordelen van de mogelijkheid voor nog een paradigmaverschuiving.

AF is de meest voorkomende aritmie in de VS,1 treft meer dan 2.,2 miljoen Amerikanen, met een hogere neiging bij ouderen. Één procent van patiënten boven 60 jaar oud lijdt aan AF. Het aantal stijgt tot 5% bij patiënten ouder dan 70, en blijft stijgen met toenemende leeftijd.2 naarmate de babyboomergeneratie ouder wordt, zal het aantal AF-gevallen in de VS in het komende decennium toenemen tot meer dan 4 miljoen.Morbiditeit en mortaliteit zijn een grote zorg omdat deze patiënten een vier – tot vijfvoudig verhoogd risico op beroerte hebben.4-6 de steeds ouder wordende bevolking zal verbeterde therapie voor AF nodig hebben en vereisen.,

Rate Versus Rhythm

Er zijn twee fundamentele benaderingen voor de behandeling van AF:

  • herstel en handhaving van het sinusritme (ritmecontrole); en
  • controle van de ventriculaire snelheid met atrioventriculaire klierblokkerende middelen (rate control).

historisch gezien werd AF behandeld met snelheidscontrole. De komst van cardioversie en anti-aritmische medicijnen leidde tot een voorkeur voor het herstellen van sinusritme. De voordelen van sinusritme omvatten afnemende symptomen, verbeterde cardiale output en inspanningscapaciteit, en verminderd risico op beroerte.,In recente studies zijn de resultaten bij patiënten met ritmecontrole vergeleken met patiënten met snelheidscontrole.9-13 geen van deze studies heeft voordeel voor de ritmecontrole aangetoond. In feite hebben sommige verbeterde resultaten met tariefcontrole aangetoond. De auteurs zullen zich richten op de grootste van deze studies, de atriumfibrillatie Follow-up onderzoek van Rhythm Management (AFFIRM) studie, en de impact op AF behandeling.

het AFFIRM-onderzoek was een gerandomiseerd multicenter onderzoek waarin de frequentie-versus ritmecontrole bij patiënten met AF en een hoog risico op beroerte of overlijden werd vergeleken., Het primaire eindpunt was de totale mortaliteit. In totaal namen 4.060 patiënten deel aan de studie. De patiënten met ritmecontrole werden behandeld met antiaritmica die uit de volgende lijst werden gekozen: amiodaron, sotalol, propafenon, flecaïnide, kinidine, moricizine, disopyramide, procaïnamide en dofetilide. Het behandelingsregime werd overgelaten aan het oordeel van de behandelend arts, die de bovengenoemde geneesmiddelen ook in combinatie kon gebruiken. Er waren beperkingen voor het gebruik van klasse 1-geneesmiddelen bij patiënten met een bekende hartziekte.,

Rate control patiënten werden behandeld met een goedgekeurde lijst van geneesmiddelen waaronder: ╬ ▓ – blokkers, calciumkanaalblokkers (verapamil en diltiazem) en digoxine. Deze geneesmiddelen kunnen ook in combinatie worden gebruikt. Het doel van tariefcontrole vereiste een rusthartfrequentie van minder dan 80 slagen/min (BPM) en een zes minuten lopen hartfrequentie van minder dan 110BPM.

er waren 356 sterfgevallen onder de patiënten die ritmecontroletherapie kregen en 310 sterfgevallen onder de patiënten die frequentiecontroletherapie kregen (p = 0,06), wat een trend naar verhoogde mortaliteit in de ritmegroep liet zien., Meer patiënten in de ritme controlegroep dan in de frequentie controlegroep werden in het ziekenhuis opgenomen en er waren meer bijwerkingen in de ritme controlegroep. De studie concludeerde dat een ritmecontrolestrategie in AF geen overlevingsvoordeel bood ten opzichte van de snelheidscontrolestrategie. Het ging verder om de voordelen van tariefcontrole te bevorderen als een benadering van behandeling met een lager risico waarbij de potentiële bijwerkingen van anti-aritmische geneesmiddelen worden vermeden.

het effect AFFIRM en andere recente studies hadden op de cardiologische gemeenschap was wijdverbreid., Een studie toonde een 32% daling van cardioversies uitgevoerd in twee lokale ziekenhuizen in de periode van 21 maanden na de release van de AFFIRM resultaten. Dit viel samen met een toename van 33% in atrioventriculaire junctie ablaties over dezelfde periode.14 Deze studies hebben een verschuiving in het paradigma voor behandeling van AF veroorzaakt, concluderend dat tariefcontrole zo goed is als, zo niet beter dan, ritmecontrole.

╬ ▓ -blokkers waren de geneesmiddelen tegen de frequentie die het best werden verdragen, wat resulteerde in het minste staken van de behandeling., Dit is in overeenstemming met het algemene inzicht van de auteur van het risico tegen het voordeel van deze geneesmiddelen. Een hoog percentage patiënten met AF heeft een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte (CAD), hypertensie, of cardiomyopathie (CMP), alle voorwaarden waarin ╬ ▓ – blokkers zijn getoond om overleving te verhogen. Andere indicaties die worden gebruikt voor snelheidscontrole, waaronder calciumkanaalblokkers, digoxine en amiodaron en andere antiaritmica, hebben aangetoond dat ze de mortaliteit in verschillende ziektestaten daadwerkelijk verhogen., ╬ ▓- blokkade voor snelheidscontrole met intraveneus esmolol of metoprolol bleek ook even effectief te zijn als andere klassen van farmacologische middelen (zie Tabel 1).

AFFIRM bevestigde ook de noodzaak van anticoagulatie bij AF-patiënten, ondanks het type behandeling dat werd toegepast. Een groot deel van ischemische beroertes (113 van 157) trad op bij patiënten bij wie de anticoagulatie was gestopt (op basis van opnieuw vastgesteld normaal sinusritme) en die een subtherapeutische internationale genormaliseerde ratio hadden.,

antitrombotische therapie

het voordeel van anticoagulatie bij AF-patiënten is goed gedocumenteerd, waarbij warfarine momenteel de meest gunstige therapie is.Hoewel anticoagulatie in AF met alleen aspirine een risicovermindering van 21% voor beroerte ten opzichte van placebo oplevert, biedt warfarine een extra risicovermindering van 36% in vergelijking met meta-analyse.Ongeacht de strategie die wordt gebruikt voor de behandeling van AF, is het gebruik van anticoagulatie in groepen met een matig tot hoog risico noodzakelijk (zie Tabel 2).,Het belangrijkste nadeel voor warfarine gebruik is de moeilijkheid van het controleren en handhaven van therapeutische niveaus, waardoor alternatieven therapieën zeer wenselijk.In 16-18 nieuwere studies wordt nu gekeken naar orale plaatjesaggregatieremmers en antitrombinetherapieën als alternatieven voor warfarine.

De studie met Clopidogrel-aspirine atriumfibrilleren (CLAAF) was een kleine studie (30 patiënten) waarin clopidogrel (Plavix) en aspirine werden vergeleken met alleen warfarine in een af-groep met een laag risico. Beide waren even beschermend tegen trombo-embolie. Behandeling met Clopidogrel zou zeer wenselijk zijn omdat controle niet noodzakelijk is., Het wordt ook veel gebruikt en heeft een goed gedocumenteerd veiligheidsprofiel. Helaas werd onlangs een grotere studie, atriumfibrilleren Clopidogrel studie met Irbesartan ter voorkoming van vasculaire voorvallen (actief), gestaakt secundair aan de toegenomen voorvallen in de clopidogrel/aspirine studiearm.

nieuws van de teleurstellende bevindingen in ACTIVE zal zeker meer aandacht vestigen op onderzoeken naar een nieuwe klasse van orale anticoagulantia, directe trombine-remmers. Deze medicijnen profiteren ook van consistente therapeutische niveaus zonder de noodzaak voor voortdurende controle., Het eerste geneesmiddel dat in deze groep wordt onderzocht, is ximelagatran. In het onderzoek naar beroerte-profylaxe met een orale trombine-remmer in atriumfibrilleren (SPORTIF) V werd ximelagatran vergeleken met coumadin, waarbij gebruik werd gemaakt van een dubbelblind protocol. Het onderzoek omvatte 3.922 patiënten en er werden geen significant verschil in beroerte of mortaliteit tussen de twee studiegroepen gevonden. Het resulteerde ook in een lagere totale incidentie van bloedingen (37% versus 47% per jaar; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): -14% tot -6,0% per jaar; p<0,001).,

bij 6% van de patiënten die met ximelagatran werden behandeld, stegen de serumalanineaminotransferasespiegels echter tot meer dan driemaal de bovengrens van normaal. Deze waarden namen doorgaans af, ongeacht of de behandeling werd voortgezet. Twee sterfgevallen werden echter toegeschreven aan een fatale leverziekte. De levercomplicaties bij SPORTIF V vereisen verder onderzoek om de veiligheid van ximelagartan te bepalen.Aanvullende studies naar nieuwere directe trombine-remmers bevinden zich in verschillende stadia van planning.,

huidige aanbevelingen voor de behandeling van af oproep voor chronische anticoagulatie bij patiënten met een matig tot hoog risico op beroerte. Nochtans, zijn sommige populaties op groter risico voor bloeding, makend anticoagulation moeilijker.20-22 voor die individuen, worden andere therapeutische opties beoordeeld en getest. Een dergelijke behandelingsmethode is resectie of occlusie van het atriale aanhangsel.

AF creëert een enigszins lage doorstromingsomgeving die gepredisponeerd is voor stolselvorming.,23 Studies hebben aangetoond dat meer dan 90% van alle trombi bij patiënten met niet-reumatische AF die zich in het linker atrium vormen, afkomstig zijn van het linker atriumaanhangsel (LAA).Chirurgische resectie van de LAA heeft een lange klinische geschiedenis en wordt beschouwd als effectief in het verminderen van cerebrale vasculaire voorvallen bij patiënten met AF.24,27,28

nieuwere percutaan geleverde hulpmiddelen, zoals Watchman (Atritech), zijn in proeven om hun veiligheid en werkzaamheid bij de preventie van beroerte te bepalen. Deze hulpmiddelen worden via een transeptale benadering in de LAA geplaatst bij patiënten die niet geschikt zijn voor anticoagulatietherapie., Ze bestaan uit een zelfuitzettende nitinolkooi bedekt met een geëxpandeerd gaasmateriaal dat effectief de bloedstroom naar het resterende deel van de LAA afsluit. Eerste studies zijn veelbelovend, maar verdere studies zijn nodig.29,30

discussie

de bevindingen in AFFIRM en andere recente studies hebben de cardiologie community-benadering van AF drastisch veranderd. Rate control is snel geaccepteerd als het doel in af therapie in vele centra in de VS. Er zijn echter beperkingen aan de bevindingen in AFFIRM.

AFFIRM was gebaseerd op een intent-to-treat ontwerp., Dit is een ideaal studieprotocol om behandelingsregimes te beoordelen, maar het beantwoordt niet de vraag of sinusritme beter is dan tariefcontrole wanneer het doel van therapie wordt bereikt.

veel van de patiënten in de ritmegroep van de AFFIRM-studie bleven AF hebben, terwijl leden van de snelheidscontrolegroep spontaan sinusritme ondervonden met de veronderstelde voordelen ervan. Soortgelijke ervaringen werden waargenomen in andere AF-onderzoeken. In de rate control arm van AFFIRM bereikte 35% van de patiënten spontaan sinusritme tegen jaar vijf., Negen tot tien procent van de patiënten in de groepen met snelheidscontrole van drie kleinere studies (de strategieën voor de behandeling van atriumfibrilleren (STAF), snelheidscontrole versus elektrische cardioversie (ras) en farmacologische interventie in atriumfibrilleren (PIAF) – studies) keerden ook spontaan terug naar sinusritme.

zoals geldt voor de patiënten in de rhythm control arm van deze zelfde onderzoeken, hadden respectievelijk 63% en 56% van de AFFIRM-en PIAF-patiënten een sinusritme, terwijl slechts 38% van de STAF-en RACEPATIËNTEN een sinusritme hadden.,9,31

toen de AFFIRM-gegevens werden geanalyseerd om de voordelen van sinusritme te beoordelen, bleek het een onafhankelijke voorspeller van overleving te zijn. Patiënten met sinusritme hadden bijna de helft meer kans om te sterven dan patiënten met AF (aangepaste hazard ratio: 0,53; 99% BI: 0,39-0,72; p<0,0001).Dit was vergelijkbaar met het voordeel van behandeling met warfarine (aangepaste hazard ratio: 0,50; 99% BI: 0,37-0,69; p<0,0001).Mortaliteit voordeel van sinusritme is ook aangetoond in andere studies.,33,34

AFFIRM vond geen significante toename in mortaliteit in de rhythm control arm, maar het identificeerde wel een trend. Deze trend werd toegeschreven aan het gebruik van antiaritmica. Follow-up analyse van de AFFIRM gegevens resulteerde in een verhoogde mortaliteit geassocieerd met anti-aritmisch Gebruik (aangepaste hazard ratio: 1,49; 99% BI: 1,11-2,01; p=0,0005).Wanneer anti-aritmische geneesmiddeleffecten en sinusritme samen werden genomen, werd het mortaliteitsvoordeel van sinusritme ontkend. De mortaliteit-effecten van antiaritmica zijn ook waargenomen in andere studies.,35-38 de meest wenselijke benadering van AF behandeling in de toekomst zal proberen om de mortaliteit en subjectieve voordelen van sinusritme zonder de mortaliteitsrisico ‘ s van anti-aritmic medicatie te bereiken. De behandeling zou ook moeten kunnen richten op de zwaarst getroffen patiënten. Sommige momenteel beschikbare behandelingsbenaderingen proberen te ‘ cureÔÇÖ AF met hulpmiddelen en procedures. Deze omvatten nieuwe pacing protocollen, chirurgische procedures, en percutane interventies.

een andere beperking van AFFIRM was de onderzoekspopulatie., De onderzoekers erkenden dat hun onderzoekspopulatie een populatie met ernstige symptomen mogelijk niet adequaat heeft beoordeeld. Het is mogelijk dat lokale onderzoekers hun behandelingsopties niet wilden beperken bij zeer symptomatische proefpersonen. Deze groep patiënten is het moeilijkst te behandelen en maakt omhoog ongeveer één derde van patiënten met AF.

implantatie van het apparaat gericht op AF-behandeling heeft zich gericht op atriale pacingtherapieën en atriale defibrillatieapparatuur om sinusritme te bereiken en te handhaven.,De atriale pacing-apparaten proberen AF te remmen door de atriale activeringstijd te verminderen, bradycardie te vermijden en de kans op ectopische atriale slagen te beperken. De Studies zijn aan de gang, maar er is geen duidelijke aanwijzing voor pacing regimes om AF te helpen verhinderen.40

apparaten die functioneren als atriale defibrillatoren worden ook getest. Deze apparaten voelen AF en defibrilleren het ritme. Defibrillatie kan een automatische gebeurtenis zijn of, afhankelijk van de userÔÇÖs-voorkeur, een geprogrammeerde gebeurtenis., Atriale defibrillators hebben een hoog slagingspercentage voor het beëindigen van AF, maar de behoefte aan herhaalde schokken en het resulterende patiëntongemak is voor de meeste patiënten ondraaglijk geweest.41

een meer veelbelovende benadering van het herstellen van sinusritme is een procedure die probeert het circuit te beëindigen dat de initiatie en voortplanting van AF mogelijk maakt. Het Cox-labyrint is een chirurgische procedure die zeer efficiënt in het elimineren van AF met het gebruik van transmurale chirurgische insnijdingen is geweest die lijnen van elektrische isolatie in het atrium veroorzaken om de initiatie en de voortplanting van AF te onderbreken., De Cox Maze III procedure is uitgevoerd sinds 1988, resulterend in genezing op lange termijn van AF in meer dan 90% van patiënten zonder het gebruik van anti-aritmische medicijnen.42,43 Recent werk met radiofrequentie en microgolfenergieën om isolerende laesies te creëren tijdens chirurgie heeft vergelijkbare succespercentages en kortere procedurele tijden opgeleverd.44,45

Procedures om AF te genezen zonder de noodzaak van invasieve chirurgie worden uitgevoerd door percutane ablatie, met behulp van cryotherapie, magnetron en radiofrequente energieën. Aanvankelijk, bestond een veelheid van methodes voor het ablating AF.,46 tegenwoordig richten steeds meer groepen zich op het isoleren van de vier longaders. AF ontstaat vaak (94%) in één of meer van de longaders.47 plaatsen buiten de longaders kunnen AF teweegbrengen, maar dit impliceert een kleine minderheid van de bevolking. De recente studies met behulp van de vier-pulmonale-ader isolatie benadering hebben geresulteerd in genezingspercentages (off chronische medicamenteuze therapie) van ongeveer 80%.48-53 de remedie lijkt duurzaam te zijn, met sommige groepen die melden dat patiënten AF-vrij zijn na bijna drie jaar.,De recidieven die wel plaatsvinden, treden meestal vroeg op in de follow-up (eerste zes maanden) en zelden erg laat na ablatie.Aangezien het succes van percutane af ablatie mounts, is er belang in het gebruiken van de procedure als eerstelijnstherapie in AF.

samenvatting

ondanks de collectieve inspanningen van de cardiologiegemeenschap blijft AF-behandeling een moeilijk therapeutisch probleem. De auteurs van dit artikel hebben geprobeerd een beknopte beoordeling van de huidige praktijkvoorkeuren te geven met inzicht in mogelijke toekomstige behandelingsbenaderingen., Momenteel is tariefcontrole de beste optie voor het behandelen van AF, samen met voortdurende anticoagulatie bij patiënten bij matig tot hoog risico voor beroerte.Ôûá