in de afgelopen jaren is aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van reversibele hormonale methoden om de voordelen te maximaliseren en de risico ‘ s te minimaliseren.,

wij geloven dat het relevant is voor de klinische praktijk om hier kort de potentiële vasculaire risico ‘ s te bekijken, afhankelijk van de categorie migraine, met en zonder aura, en van het type hormonale anticonceptieve optie.

Epidemiologie van het gebruik van migraine en gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel

Migraine treft ongeveer 18% van de vrouwen en 6% van de mannen in de VS en West-Europa en de cumulatieve “ooit” – prevalentie bedraagt 43% bij vrouwen en 18% bij mannen., Het is dan meestal een vrouwelijke aandoening, dat het actief is in het bijzonder tijdens de vruchtbare periode van het leven van de vrouwen met een piek van prevalentie in hun jaren 20 en 30. het reproductieve leven wordt gekenmerkt door de behoefte aan betrouwbare en handige methoden van anticonceptie. Van de verschillende vormen van anticonceptiva beschikbaar, hormonale anticonceptiva zijn de meest populaire omkeerbare methode, zowel in de VS en Europa en de “pil” is de meest gebruikte., Lage dosis gecombineerde hormonale anticonceptiva (CHC ‘ s) zijn de methode van keuze geworden en de beschikbaarheid van nieuwe progestinen (derde en vierde generatie) heeft het mogelijk gemaakt om niet – anticonceptieve voordelen te bereiken in vergelijking met oudere progestinen (tweede generatie). CHC ’s zijn verkrijgbaar in verschillende toedieningsschema’ s en toedieningswegen (oraal, transdermaal vaginaal) in een poging de verdraagbaarheid, therapietrouw en gebruiksgemak te verbeteren. Bovendien zijn twee nieuwe CHC ‘ s die natuurlijk estradiol (E2) bevatten, in plaats van EE2, ingevoerd om de veiligheid te verhogen en de toekomstige ontwikkelingen zijn aan de gang., Interessant, vele gynaecologische voorwaarden die comorbide met migraine zijn kunnen met CHCs worden behandeld. Dit verhoogt de waarschijnlijkheid van hun gebruik in migrainepopulatie. Het voorschrijven van CHC ‘ s kan verschillende effecten hebben op migraine met niet eenduidige resultaten vanwege vele methodologische beperkingen (diverse hormonale combinaties, variabele onderzoeksinstellingen, retrospectieve en/of cross-sectionele ontwerpen, gebrek aan een duidelijke fenotypering van de hoofdpijn volgens IHS-criteria, ontoereikende observatieduur)., Historisch gezien is gecombineerd oraal anticonceptivum (COC ‘ s) de best bestudeerde Categorie bij migraine met een verergering van migraine gemeld in 18-50% van de gevallen, een verbetering van 3-35% en geen verandering in 39-65%. Een meer recente cross-sectionele studie op een grote populatie bleek dat migraine is significant geassocieerd met COC ‘ s veronderstelling. Door de opzet van het onderzoek is het echter niet mogelijk een causaal verband tussen blootstelling en ziekte te definiëren. Analyse van het verschillende effect van de CoC ‘ s op de twee vormen van migraine toonde aan dat MA meer (56,4%) dan MO (25,3%) verergert., Verder kunnen vrouwen MA voor het eerst presenteren tijdens de initiatie van COC ‘ s. Gedurende het laatste decennium is een specifiek “venster” van kwetsbaarheid veroorzaakt door de 7 dagen vrije hormooninterval geïdentificeerd en de definitie van hormonaal-geassocieerde hoofdpijn (exogene hormoon-geïnduceerde hoofdpijn en oestrogeen-ontwenning hoofdpijn) omvat verschillende pathofysiologische mechanismen die waarschijnlijk nociceptieve drempel bij vrouwen verklaren., Strategieën om oestrogeenontwenning te minimaliseren op het moment van de verwachte bloeding of circulerend oestrogeen te stabiliseren bij lagere concentratie omvatten respectievelijk 1) transdermale E2 gebruiken tijdens het vrije interval van hormonale anticonceptie of het interval verkorten van 7 tot 4 en zelfs tot 2 dagen; 2) het toedienen van lage doses COC ‘ s in uitgebreide/flexibele regimes of het gebruik van uitgebreide vaginale anticonceptie.,zeer onlangs heeft Mac Gregor de effecten van momenteel beschikbare anticonceptiemethoden onderzocht in de context van de risico ‘ s en voordelen voor vrouwen met migraine en niet-migraine en geconcludeerd dat Voor de meerderheid van de vrouwen met hoofdpijn en migraine de keuze voor anticonceptie onbeperkt is. Het is inderdaad onwaarschijnlijk dat de anticonceptiemethode een effect heeft op hoofdpijn, terwijl migraine een nauwkeurige diagnose en erkenning van de impact van verschillende methoden op een dergelijke aandoening verdient.,

vasculaire risico ’s geassocieerd met CHC’ s en migraine

MA, en in mindere mate ook MO, kunnen het vasculaire risico verhogen, met name het risico op ischemische beroerte bij jongere vrouwen. Bovendien, bewijzen die moeten worden bevestigd door verdere studies suggereren een associatie tussen MA en cardiale gebeurtenissen, intracerebrale bloeding, retinale vasculopathie en mortaliteit., Hoewel de associatie tussen migraine en beroerte onafhankelijk lijkt te zijn van andere cardiovasculaire risicofactoren, verhoogt de aanwezigheid van sommige risicofactoren, zoals roken en/of het gebruik van COC ‘ s of de combinatie daarvan, het risico verder. MA wordt geassocieerd met een tweevoudig verhoogd risico van ischemische slag maar het absolute risico verbonden aan gebruik van CHC is zeer laag in gezonde jonge vrouwen zonder extra risicofactoren en meestal gerelateerd aan de oestrogeendosis., Ondanks de aanzienlijke vooruitgang in termen van veiligheid en verdraagbaarheid van CHC ‘ s bij migraine-patiënten, wordt het gebruik ervan nog steeds in vraag gesteld, vooral bij vrouwen met extra risicofactoren voor beroerte, waaronder roken, hypertensie, diabetes, hyperlipidemie en trombofilie, leeftijd meer dan 35 jaar. Nieuwe bewijzen hebben clinici gewaarschuwd voor het gebruik van CHC ’s en het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) dat waarschijnlijk afhankelijk is van het type progestine en de totale oestrogeniciteit van CHC’ s., Zelfs nieuwe routes (trandermale pleister en vaginale ring) lijken geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op VTE, maar de gegevens zijn tegenstrijdig. Volgens een recent gepubliceerde verklaring dragen veel factoren bij aan het risico van VTE (bijvoorbeeld leeftijd, gebruiksduur, gewicht, familiegeschiedenis), waardoor epidemiologische studies kwetsbaar zijn voor bias en confounders., Bovendien moet bij de besluitvorming niet alleen rekening worden gehouden met het kleine risico van VTE (absoluut risico afhankelijk van de achtergrondprevalentie tussen 2 en 8 per 10.000 gebruikers per jaar) van de anticonceptiemethode, maar ook met andere elementen zoals werkzaamheid, verdraagbaarheid, extra gezondheidsvoordelen en aanvaardbaarheid die met de individuele vrouw moeten worden besproken. In ieder geval is het essentieel om de juiste richtlijnen te volgen door het voorschrijven van CHC ‘ s aan vrouwen met een verhoogd risico op VTE te vermijden., In de context van het gebruik van migraine en CHC ’s is het zeer belangrijk om te onthouden dat de medische toelatingscriteria van de Wereldgezondheidsorganisatie voor anticonceptiegebruik hebben verklaard dat MA op elke leeftijd een absolute contra-indicatie is voor het gebruik van COC’ s (WHO-categorie 4). De MEC van de VS/WHO is restrictiever dan de MEC van de VK/WHO wat betreft MO, waarbij CHC ‘ s worden geclassificeerd als categorie 4 voor elke migrant ouder dan 35 jaar. Daarom moet de persoonlijke risicobeoordeling als leidraad dienen voor het voorschrijven van CHC ‘ s in bepaalde omstandigheden., Wanneer er alleen anticonceptie nodig is, zonder de toegevoegde voordelen van een eigenaardige hormonale verbinding en/of combinatie, moeten gecombineerde hormonale anticonceptie met een lager vasculair risico of alternatieve methoden voor anticonceptie worden overwogen.

anticonceptie alleen voor progestageen: een klasse op zichzelf

De progestinecomponent van hormonale anticonceptiva is verantwoordelijk voor het grootste deel van hun anticonceptieve effecten (remming van de ovulatie, onderdrukking van endometriumactiviteit, verdikking van cervicaal slijm)., De methoden die uitsluitend worden gebruikt voor progestine omvatten pillen (de pil die het meest wordt gebruikt in Europa bevat lage doses desogestrel), injectables , implantaten (de meest recente langwerkende omkeerbare anticonceptie bevat Etonogestrel implantaat met één staaf gedurende ten minste 3 jaar) en intra-uteriene hulpmiddelen (levonorgestrel gedurende ten minste 5 jaar). Door effectieve en omkeerbare anticonceptie te verstrekken, heeft progestin-only anticonceptie vele niet-contraceptieve gezondheidsvoordelen met inbegrip van verbetering van dysmenorroe, menorragie, premenstrueel syndroom, en bloedarmoede., Er is inderdaad een algemene vermindering van de hoeveelheid menstruatiebloedingen, maar cycluscontrole kan onregelmatig zijn, een kenmerk dat de aanvaardbaarheid kan beïnvloeden. Progestin-only methodes zijn geschikt voor vrouwen die geen CHC ‘ s kunnen of zouden moeten nemen omdat zij sommige contra-indicaties voor oestrogeengebruik hebben en daarom een hoger risico van VTE vertonen. De progestogen-only anticonceptie is een veilig alternatief voor CHC ‘ s en het vermijden van de oestrogeencomponent heeft vele voordelen, niet alleen voor vrouwen die borstvoeding geven, maar ook voor vrouwen met vaatziekten of risicofactoren voor beroerte., Het gebruik van anticonceptie alleen voor progestageen gaat niet gepaard met een verhoogd risico op VTE in vergelijking met niet-gebruikers van hormonale anticonceptie. Bovendien zijn progestin-alleen pillen, injectables, of implantaten niet geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische beroerte volgens een recente metanalyse (of 0,96; 95% BI: 0,70-1,31). Aangezien de 1-jaars prevalentiepercentages voor migraine bij vrouwen respectievelijk 11% voor MO en 5% voor MA zijn, is er mogelijk een groot aantal vrouwen bij wie CHC ‘ s gecontra-indiceerd kunnen zijn volgens de WHO-richtlijnen en bij wie progestageen-only anticonceptie veilig kan worden gebruikt.,

bewijs van anticonceptie alleen voor progestageen bij vrouwen met migraine

gezien het bewijs dat anticonceptie alleen voor progestageen een veiliger optie is voor vrouwen met migraine, is de belangrijkste vraag of een dergelijke anticonceptieve keuze het verloop van zowel MA als MO kan beïnvloeden en een betere behandeling van de ziekte kan bieden., Inderdaad, hoewel het overmatige risico op overlijden voor een vrouw die moderne CHC ‘ s neemt 1 op 100.000 is, wat veel lager is dan het risico van dagelijkse activiteiten zoals fietsen, is er een biologische plausibiliteit dat bij vrouwen met migraine verstandiger zou moeten zijn om een oestrogeenvrije anticonceptie te gebruiken om elk potentieel vasculair risico te vermijden. Twee recente zeer grote epidemiologische studies meldden het verband tussen CHC en progestageen-alleen methoden en cardiovasculair risico, trombo-embolisch risico en beroerte., Terwijl er geen verhoogd risico op diepe veneuze thormbose, myocardinfarct en trombotische beroerte werd gevonden voor de progestageen-alleen methoden, was het risico twee-zes keer verhoogd bij CHC-gebruikers. De rol van progesteron/progestins in de pathofysiologie van migraine is overschaduwd door de vroege waarnemingen van Somerville dat het de preventie van oestrogeen maar niet van progesteronterugtrekking in de late fase van de cyclus was om het voorkomen van migraineaanvallen te kunnen verhinderen., Inderdaad, in afwijking van de invloed van oestrogenen op de cerebrale structuren die betrokken zijn bij de pathofysiologie van migraine, cyclische variaties in progestin niveaus waren niet gerelateerd aan migraineuze hoofdpijn, maar ze lijken eerder Beschermend te zijn. Progesteron verzwakt blijkbaar de trigemino-vasculaire nociceptie en zijn receptoren zijn gelokaliseerd in gebieden van het centrale zenuwstelsel, die betrokken zijn bij neuronale prikkelbaarheid en neurotransmitter synthese release en transport. Het is aangetoond dat progesteron neuronale estrogenic gevolgen kan tegenwerken door oestrogeenreceptoren te downreguleren., Terwijl de oestrogeenpiek de drempel voor corticale het verspreiden depressie (CSD) vermindert, verhoogde de neurobiologische gebeurtenis onderliggende MA, oestrogeenontwenning de gevoeligheid aan CSD in een dierlijk model. Daarom kan het behoud van lage oestrogeenniveaus en het vermijden van oestrogeenontwenning door het beleid van progestins in ovulatie remmende dosering corticale prikkelbaarheid verminderen., Inderdaad, progestageen-alleen anticonceptie heeft een continue toediening, zonder het hormoon-vrije interval, en veroorzaakt geen ontwenningsstabiliserende circulerende oestrogenen, maar sommige schommelingen volgens verschillende preparaten kunnen nog steeds optreden. Klinische gegevens zijn schaars en er zijn in de literatuur geen vergelijkende studies beschikbaar met alleen progestageen anticonceptiva en placebo of COC ‘ s. Diagnoses zijn vaak onnauwkeurig, zonder onderscheid tussen hoofdpijn en migraine, en hoofdpijn wordt gemeld bij gebruikers van anticonceptieve progestinimplantaten als een mogelijke oorzaak van stopzetting., Op dezelfde manier is er een toename van hoofdpijn, maar geen migraine, gemeld na verloop van tijd met zowel norethisteron enanthate en, vooral met depot medroxyprogesteronacetaat. Anecdotally, migraine zal eerder in vrouwen verbeteren die amenorroe bereiken. In een grote, cross-sectionele, op de bevolking gebaseerde studie in Noorwegen van 13944 vrouwen, werd een significante associatie tussen CHC en hoofdpijn, maar geen significante associatie tussen progestin-alleen pillen en migraine (of 1,3, 95% BI: 0,9–1,8) gevonden maar het aantal gebruikers was klein., Tot op heden zijn twee op Dagboek gebaseerde studies pilot studies over het effect van desogestrel 75 µg op migraine gepubliceerd. Dergelijke orale dagelijkse pil remt ovulatie en de dosis staat de eierstok toe om stabiele hoeveelheden oestrogeen te synthetiseren die relevant zijn voor welzijn en botdichtheid. De eerste studie omvatte dertig vrouwen met MA. Het gebruik van desogestrel 75 µg resulteerde al na drie maanden observatie in een significante vermindering van MA-aanvallen en van de duur van aura-symptomen., Interessant is dat het gunstige effect van desogestrel 75 µg op visuele en andere neurologische symptomen van aura alleen significant aanwezig was bij vrouwen bij wie de aanvang van de MA gerelateerd was aan eerdere COC ‘ s behandeling. Deze bevindingen suggereren dat de vermindering van oestrogeenspiegels relevant kan zijn voor de verbetering van MA, maar sluiten een direct effect van de progestine op CSD niet uit. De tweede studie naar het effect van desogestrel 75 µg omvatte vrouwen met MA (n°=6) en met MO (n°=32) en evalueerde migrainedagen, pijnscore en pijnmedicatie., Een verbetering van elke parameter werd waargenomen tijdens 3 maanden gebruik van desogestrel 75 µg in vergelijking met een interval van drie maanden voor de behandeling. Een subanalyses van het effect op 32 vrouwen met MO onthulde significante verbeteringen in aantal migraine dagen, pijnmedicatie en pijnintensiteit. Het gemiddelde aantal migraine-aanvallen bij baseline was hoger dan in de studie met Nappi et al., wat aangeeft dat ook zeer ernstige migraineurs zouden kunnen profiteren van een dergelijke progestin-only anticonceptie., Chronische migraineurs ontwikkelen vaak medicatie overmatig gebruik hoofdpijn met ernstige beperking van hun kwaliteit van leven. De vermindering van pijnmedicatie door progestin-only anticonceptie is een interessante benadering en het moet verder worden bestudeerd. Inderdaad, er is een brede variatie in de intensiteit van verbetering met een vermindering van migraine frequentie variërend van 20% en 100%. Er konden geen indicatoren worden vastgesteld voor de vrouwen die zullen profiteren van desogestrel 75 µg., Aan de andere kant, waren er weinig dropouts van vrouwen die meer migraine ervaren na het starten van anticonceptie met deze progestin in beide studies, die erop wijzen dat progestins migraine in enkele gevallen ook kunnen verslechteren.

een zeer recente studie naar de veranderingen in de kwaliteit van leven bij migraineurs 3 maanden na de start van de progestageen-alleen pil desogestrel 75 µg toont een zeer significante afname in Midas Score en Midas graden aan., Echter, klinische ervaring met desogestrel 75 µg bij migraineurs toont verder aan dat gedurende de eerste 4 weken de migrainefrequentie iets kan toenemen voordat de hoofdpijn verbetert. Deze informatie moet worden vermeld en besproken tijdens counseling.,

samengevat zijn de mogelijke voordelen van het gebruik van anticonceptie alleen voor progestageen bij vrouwen met migraine de volgende:

  1. 1)

    continu gebruik

  2. 2)

    afwezigheid van oestrogeenpiek

  3. 3)

    geen invloed op de drempelwaarde voor corticale spreidingsdepressie (CDS)

  4. 4)

    geen bewijs voor toename van cardiovasculair, CVA en trombo-embolisch risico

  5. 5)

    geen gegevens over progestinen die migraine induceren