D Kelly1, G Crotty1, J O’Mullane2, M Stapleton2, B Sweeney1, SS O’Sullivan1

Afdelingen van 1Neurology en 2Biochemistry, Cork University Hospital, Wilton, Kurk

Abstracte

De eerste stap in het screenen van potentiële voorkomende ziekte van Wilson is een serum ceruloplasmine testen, waarbij een niveau van minder dan 0,2 g/L is suggestief voor de ziekte., We wilden bepalen welk deel van een Ierse bevolking een laag ceruloplasminegehalte had, of lage metingen op de juiste wijze werden opgevolgd en wat de klinische resultaten waren. Tussen augustus 2003 en oktober 2009 hebben we een retrospectieve evaluatie uitgevoerd van alle ceruloplasminemetingen in serum in een groot tertiair referentiecentrum in Zuid-Ierland. Klinische gegevens, ceruloplasmine in serum, leverfunctietests, urinaire rapporten van koper en leverbiopsie werden allemaal geregistreerd indien beschikbaar. 1573 patiënten ondergingen een ceruloplasminemeting in serum gedurende de studieperiode van 7 jaar. 96 patiënten (6.,1%) had een ceruloplasminespiegel <0,2 g / L en van deze patiënten hadden slechts 3 de ziekte van Wilson. Er was slechts 1 nieuwe diagnose. Bij slechts 27 patiënten (28,1%) werd een of andere vorm van bevestigende test uitgevoerd. In de ervaring van ons Centrum is de positieve voorspellende waarde van een significant laag ceruloplasmineniveau 11,1% (95% BI 2,91-30,3%). In de praktijk wordt een lage ceruloplasminemeting in serum vaak niet gevolgd door passende bevestigende tests., Het meten van serum ceruloplasmine als een enkelvoudige diagnostische test voor de ziekte van Wilson of als onderdeel van de batterij van niet-geselecteerde lever screening tests is ongepast en lage opbrengst.

introductie

de ziekte van Wilson (WD) is een zeldzaam autosomaal recessief defect in hepatocellulair kopertransport dat wordt aangetroffen bij 3 op de 100.000 mensen1. Het kan leiden tot chronische koperafzetting in de lever, hersenen en andere weefsels resulterend in hepatotoxiciteit en neuropsychiatrische gevolgen2., De American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) adviseert screening op WD bij elk individu tussen 3 en 55 jaar met leverafwijkingen van onzekere oorzaak, in het bijzonder die met co-morbide onverklaarde neurologische disorders3. De eerste stap in de screening op potentiële WD is serum ceruloplasmine meting, aangezien ongeveer 85 tot 90 procent van de patiënten met WD lage serum ceruloplasmine levels hebben 4., Echter, lage ceruloplasmine is niet specifiek voor WD; het kan het gevolg zijn van malabsorptie, andere leverziekten, eiwit-verliezende enteropathieën, verworven koperdeficiëntie en erfelijke aceruloplasminemia5. Ceruloplasmine is ook een acute fase reactant en kan verhoogd zijn bij inflammatoire toestanden, waaronder patiënten met WD met actieve hepatitis6. De Hyper-estrogenic Staten met inbegrip van zwangerschap of het gebruik van de mondelinge contraceptieve pil kunnen ceruloplasminniveaus ook verhogen aangezien ceruloplasmin mRNA een oestrogeen responsief stroomopwaarts gebied voor zijn transcription7 heeft. Ceruloplasmine niveaus van minder dan 0.,In één studie is aangetoond dat 2g/L een gevoeligheid heeft van meer dan 98%, een specificiteit van meer dan 55% en een positieve voorspellende waarde van meer dan 48% voor de diagnose van WD bij genotype-geverifieerde patiënten8.

echter, ander onderzoek suggereert dat de positieve voorspellende waarde van ceruloplasmine <0,2 g/L bij gebruik alleen bij patiënten met leverdisfunctie zo laag kan zijn als 5,9% 1. Daarom wordt in de richtsnoeren een aantal bevestigingstests aanbevolen, waaronder een spleetlamponderzoek voor de detectie van Kayser-Fleischer (KF) ringen en 24-uurs koperschatting in de urine3., Aanvullend onderzoek kan nodig zijn voor degenen met onbepaalde resultaten,waaronder een leverbiopsie om de leverkoperconcentratie te bepalen of moleculaire testen voor atp7b-mutaties9, 10. De klinische praktijkrichtlijnen van de European Association for the Study of the Liver (EASL) erkennen ook de beperkingen van ceruloplasminemetingen in serum als één enkele test en bevelen aan een combinatie van tests te gebruiken die een “verstoord kopermetabolisme” weerspiegelen met een diagnostisch scoresysteem op basis van de resultaten daarvan11., Onze studie beoordeelde de incidentie van lage ceruloplasmine niveaus in de populatie en de klinische indicaties voor het testen. We bepaalden of verdere diagnostische tests werden uitgevoerd en wat de klinische significantie van deze resultaten was.

methoden

tussen augustus 2003 en oktober 2009 hebben we een retrospectieve evaluatie uitgevoerd van alle ceruloplasminemetingen in het klinische laboratorium van het Universitair Ziekenhuis van Cork, dat een groot netwerk van eerstelijnszorg, gespecialiseerde klinieken en een tertiair neurologisch en hepatologisch verwijzingscentrum met 800 bedden bedient., De periode werd gekozen om de maximaal beschikbare gegevens op te nemen. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis. Klinische gegevens, ceruloplasmine in serum, leverfunctietests, urinaire rapporten van koper en leverbiopsie werden allemaal geregistreerd indien beschikbaar. Nefelometrie was de techniek die door het verwijzingslaboratorium werd gebruikt voor het meten van serum ceruloplasmine tijdens de onderzoeksperiode. We behandelden ceruloplasminewaarden van minder dan 0,2 g / L als potentieel positief voor WD in overeenstemming met gepubliceerde guidelines3., Een diagnose van WD werd vastgesteld op basis van de resultaten van bevestigende tests (Urine en leverkoper, oogheelkundig onderzoek) en medische dossiers. De resultaten van genetische tests werden geregistreerd indien beschikbaar. WD heterozygoten werden gedefinieerd als die met slechts één ziekte veroorzakende mutatie in afwezigheid van andere ondersteunende kenmerken. Gegevens werden geanalyseerd met SPSS versie 21.

resultaten

Demografie van de geteste populatie

ons laboratorium in Cork city, Ierland, dient als een supraregionaal Centrum voor een totale bevolking van 1,1 miljoen mensen., Er waren 1573 patiënten in de laboratoriumdatabase die een ceruloplasminemeting in serum hadden gedurende de studieperiode van 7 jaar. Tabel 1 geeft een overzicht van de demografische gegevens en verwijzingsbron per klinische specialiteit. In totaal werden 476 ceruloplasminespiegels in serum (30,3%) geordend bij patiënten jonger dan 3 jaar of ouder dan 55 jaar, een groep die buiten de AASLD-aanbevelingen3 viel. Zie Figuur 1 Voor het bereik van ceruloplasminespiegels in de gehele populatie. De mediane ceruloplasminespiegel was 0,28 g/L (5e centiel = 0,18, 95e centiel = 0,5 g / L)., Er was een significant verschil in het mediane niveau voor mannen en vrouwen bij respectievelijk 0,27 g/L en 0,3 g/L (p<0,05). Er was een zwak positieve correlatie tussen leeftijd en ceruloplasminespiegel met lagere leeftijden geassocieerd met lagere ceruloplasminespiegel, r =.124, n = 1573, p <.0005.

Tabel 1:

positieve ceruloplasmineresultaten

96 patiënten (man:vrouw = 72%:28%) van het gehele cohort (6,1%) hadden een ceruloplasmineniveau <0.,2g/L (zie Figuur 1). De meest voorkomende indicaties voor het testen waren de aanwezigheid van afwijkingen in de leverfunctietest (61,5%), een bewegingsstoornis (18,8%) en psychiatrische stoornissen (7,3%). 40,6% van de groep kreeg vervolgens een definitieve leverziekte diagnose, waarvan de meest voorkomende was alcoholische leverziekte (14,6%) gevolgd door niet-alcoholische vettige leverziekte (8,3%). Slechts 3 van de 96 patiënten (3,1%) hadden WD. Twee van deze patiënten waren eerder gediagnosticeerd en werden opnieuw getest op controle van de ziekte. Eén patiënt werd tijdens de studieperiode opnieuw gediagnosticeerd met WD., Zijn verhoogde 24-uurs urinaire koperexcretie, Kayser-Fleisher ringen samen met lage serum ceruloplasmine niveau bevestigden de diagnose. Alle 3 WD-patiënten hadden een ceruloplasmine < 0,05 g/L. daarnaast werd 1 individu met tremor geïdentificeerd als drager van WD met slechts één ATP7B-mutatie. Zijn genetische analyse kwam niet overeen met een samengestelde heterozygoot en hij ontwikkelde nooit verdere klinische symptomen.

bevestigende test op de ziekte van Wilson

na een positief / suggestief ceruloplasmine resultaat, 27/96 patiënten (28.,1%) een of andere vorm van bevestigende tests voor WD uitgevoerd. 14 patiënten (14,5%) werden oftalmologisch onderzocht op Kayser-Fleisher ringen. 10 patiënten (10,4%) ondergingen een leverbiopsie voor leverkoperkwantificatie. 23 patiënten (24%) hadden urinaire koperkwantificatie. De gemiddelde follow-up periode vanaf het moment van de eerste test was 51,4 maanden (SD 30,3 maanden). Niet-neurologie/gastro-enterologie subspecialiteiten deden significant minder vaak follow-uponderzoeken. (p<0,01). Slechts 4 van de 27 patiënten (14.,8%) die verdere tests hadden ondergaan, waren onder de zorg van de niet-neurologie/gastro-enterologie subspecialiteiten.

ceruloplasmine als screening diagnostische test

discussie

meting van ceruloplasmine wordt vaak gevraagd bij de evaluatie en behandeling van de patiënt met verhoogde leverenzymen. In ons overzicht van 7 jaar ceruloplasmine ordering patronen, vonden we slechte naleving van de AASLD richtlijnen. Een aanzienlijk deel van de geteste populatie viel buiten de door de AASLD Aanbevolen leeftijdscategorie. Het is zeer ongewoon om met de ziekte van Wilson na de leeftijd van 4012 te presenteren., In een grote retrospectieve beoordeling van ceruloplasminespiegels bij 5023 patiënten was het aantal dat nodig was om te testen op de laat-verworven ziekte van Wilson (>40 jaar oud) om te resulteren in 1 nieuwe diagnose 284713. In veel gevallen waren de leverafwijkingen niet van onzekere etiologie en meer voorkomende ziekten waren nog niet uitgesloten. Verscheidene van hen met lage ceruloplasminespiegels hadden chronische hepatitis of door alcohol geïnduceerde leverziekte-aandoeningen geassocieerd met vals-positieve resultaten secundair aan een slechte leversynthetische functie1., Minder dan 30% van de onderzoekspopulatie had geschikte follow-uponderzoeken voor een positief ceruloplasmineresultaat, zoals oogonderzoek voor KF-ringen of leverbiopsie voor koperkleuring. Ceruloplasmine metingen werden gevraagd door verschillende subspecialieten, de meest voorkomende waren gastro-enterologie, neurologie en internisten. De meest voorkomende reden voor het testen was voor de evaluatie van leverenzymverhoging of vastgestelde leverziekte. Artsen die geen gastro-enterologen of neurologen waren, deden minder vaak confirmatief onderzoek (p<0,01)., Dit suggereert gebrek aan vertrouwdheid van andere subspecialiteiten met het diagnostische algoritme van onderzoeken die nodig zijn om WD te bevestigen of uit te sluiten.

serum ceruloplasmine meting met een cut-off niveau van minder dan 0,2 g / L had een lage PPV voor WD in onze studie vergelijkbaar met eerder gepubliceerde werk1. Dit heeft betrekking op de lage pre-test waarschijnlijkheid van de diagnose in een niet-geselecteerde populatie met een hoge prevalentie van leverziekte met bekende etiologie. Het verlagen van het referentiebereik tot 0,14 zou de prestaties van de test hebben verbeterd zonder de gevoeligheid negatief te beïnvloeden., Een grotere diagnostische nauwkeurigheid met deze lagere drempel is gemeld in eerdere studies, met een voorbehoud van lokale validatie noodzakelijk 8. In deze studie vertoonden serum ceruloplasmineconcentraties van minder dan 0,20, 0,14 en 0,10 g/L positieve voorspellende waarden van respectievelijk 48,3%, 100% en 100% In de validatiegroep, een serum ceruloplasminedrempel van 0,14 g/L gaf 100% gevoeligheid en specificiteit. Het is echter mogelijk dat niet elke patiënt met WD werd vastgelegd op basis van deze screeningtest., Zoals eerder vermeld, kunnen er vals negatieve resultaten voor WD in het gezicht van infectie of ontsteking14. Zwangerschap en supplementaire oestrogeentherapie kunnen een vergelijkbare impact hebben15. Bij toekomstige testaanvragen/interpretaties moet rekening worden gehouden met dergelijke verzachtende klinische factoren. De testmethode kan de resultaten beïnvloeden. Ceruloplasmine in Serum kan enzymatisch worden gemeten door de koperafhankelijke oxidase-activiteit naar specifieke substraten of door antilichaam-afhankelijke assays. De laatste omvat nefelometrie, radioimmunoassay en radiale immunodiffusie., De resultaten zijn over het algemeen vergelijkbaar, met uitzondering van de antilichaam-afhankelijke en de immunodiffusie assays, die de ceruloplasmine niveaus kunnen overschatten. De overschatting kan optreden omdat de twee testmethoden geen onderscheid maken tussen apoceruloplasmine (ceruloplasmine niet gebonden aan koper) en holoceruloplasmine (ceruloplasmine met zijn volledige complement van 6 koperatomen per molecuul)16. Nefelometrie was de techniek die consequent werd gebruikt gedurende onze studieperiode.

Er waren verschillende beperkingen aan deze studie. We hebben geen follow-up gegeven aan patiënten met een normale (>0.,2g / L) ceruloplasmineniveaus in serum om er zeker van te zijn dat zij later geen WD ontwikkelden. Zo hebben we misschien niet de testkenmerken van alle getroffen patiënten vastgelegd. Ons vermogen om ceruloplasmine als diagnostische test te evalueren was beperkt omdat we alleen metingen konden opnemen waarbij definitieve bevestigende testen werden uitgevoerd. Bovendien is het mogelijk dat de heterozygote drager die we identificeerden inderdaad WD had met een minder ernstig fenotype., Gezien het feit dat de meeste WD-patiënten samengestelde heterozygoten zijn en dat er veel ziekte-specifieke mutaties bestaan, kan het moeilijk zijn om een gezonde drager te onderscheiden van een aangetaste individual17. Routinematige screening van alle patiënten is van beperkt klinisch nut en ceruloplasmine mag niet worden gebruikt als onderdeel van de empirische reeks testen die het leveronderzoek vormen. Oordeelkundig gebruik van ceruloplasmine in een geselecteerde populatie met een hogere pre-test waarschijnlijkheid van de ziekte van Wilson kan het nut ervan als screeningsinstrument vergroten., Diagnostische scoresystemen zoals die voorgesteld door de EASL11 kunnen helpen risico stratify of contextualize een lage serum ceruloplasmine resultaat. Er is een duidelijke behoefte aan meer voorlichting over de juiste indicaties voor ceruloplasminetests voor alle verwijzende klinische specialismen, maar in het bijzonder niet-neuroloog en niet-gastro-enterologiebronnen. De testprestaties kunnen verbeteren door lokaal gevalideerde lagere referentiebereiken, de naleving van de richtlijnen en het gebruik in een meer geselecteerde populatie.,

correspondentie: S O ‘Sullivan

afdeling Neurologie, Universitair Ziekenhuis Cork, Cork

e-mail:

financiering

S O’ Sullivan heeft steun gekregen om vergaderingen bij te wonen van Eisai Pharma, UCB, AbbVie, Lundbeck Pharma en Teva Pharma

  1. Cauza E, Maier-Dobersberger T, Polli C, Kaserer K, Kramer L, Ferenci P. Screening for Wilson ziekte bij patiënten met leverziekten door Serum ceruloplasmine. Journal of hepatology. 1997;27:358-62.
  2. Medici V, Rossaro L, Sturniolo GC. De ziekte van Wilson-een praktische benadering van diagnose, behandeling en follow-up., Digestive and liver disease: Publicatieblad van de Italiaanse Vereniging voor Gastro-enterologie en de Italiaanse Vereniging voor de studie van de lever. 2007;39:601-9.
  3. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnose en behandeling van de ziekte van Wilson: een update. Hepatologie (Baltimore, Md). 2008;47:2089-111.
  4. Stremmel W, Meyerrose KW, Niederau C, Hefter H, Kreuzpaintner G, Strohmeyer G. Wilson disease: clinical presentation, treatment, and survival. Annalen van interne geneeskunde. 1991;115:720-6.
  5. Hellman NE, Gitlin JD. Ceruloplasmine metabolisme en functie. Jaarlijkse evaluatie van voeding., 2002;22:439-58.
  6. Scott J, Gollan JL, Samourian s, Sherlock S. Wilson ‘ s disease, presenting as chronic active hepatitis. Gastro-enterologie. 1978;74:645-51.
  7. Duitse JL, 3rd, Bearn AG. Effect van oestrogenen op kopermetabolisme bij de ziekte van Wilson. The Journal of clinical investigation. 1961;40:445-53.
  8. Mak CM, Lam CW, Tam S. Diagnostic accuracy of serum ceruloplasmin in Wilson disease: determination of sensitivity and specificity by ROC curve analysis am ATP7B-genotyped subjecten. Klinische chemie. 2008;54:1356-62.,
  9. Ferenci P, Steindl-Munda P, Vogel W, Jessner W, Gschwantler M, Stauber R, Datz C, Hackl F, Wrba F, Bauer P, Lorenz O. Diagnostic value of quantitative hepatische copper determination in patients with Wilson ‘ s Disease. Clinical gastroenterology and hepatology: The official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2005;3:811-8.
  10. Shah AB, Chernov i, Zhang HT, Ross BM, Das K, Lutsenko S, Pavone L, Evgrafov O, Ivanova-Smolenskaya IA, Annerén G, Westermark K, Urrutia FH, Penchaszadeh GK, Sternlieb i, Scheinberg IH, Gilliam TC, Petrukhin K., Identificatie en analyse van mutaties in het Wilson disease gen (ATP7B): populatiefrequenties, genotype-fenotype correlatie en functionele analyses. American journal of human genetics. 1997;61:317-28.klinische praktijkrichtlijnen
  11. EASL: ziekte van Wilson. Journal of hepatology. 2012;56:671-85.Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, Smith AL, Wall AJ, Sewell RB. Diagnose van de ziekte van Wilson: een ervaring meer dan drie decennia. Darm. 2000;46:415-9.
  12. Tapper EB, Rahni DO, Arnaout R, Lai M. Het overmatig gebruik van serum ceruloplasmine meting. The American journal of medicine., 2013;126:926.e1-5.
  13. Goldstein IM, Kaplan HB, Edelson HS, Weissmann G. Ceruloplasmin: an acute phase reactant that scavenges oxygen-derived free radicals. Annalen van de New York Academy of Sciences. 1982;389:368-79.
  14. Arredondo M, Nunez H, Lopez G, Pizarro F, Ayala M, Araya M. Influence of oestrogens on copper indicators: in vivo and in vitro studies. Onderzoek naar biologische sporenelementen. 2010;134:252-64.Dufour JF, Kaplan mm. Muddying the water: Wilson ‘ s disease challenges will not soon disappear. Gastro-enterologie. 1997;113:348-50.

17. Schilsky ML, Ala A., Genetische tests voor de ziekte van Wilson: beschikbaarheid en nut. Huidige gastro-enterologie rapporten. 2010;12:57-61.

Page 341