Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
universitair docent, Afdeling Orthopedische Chirurgie
de Universiteit van Pittsburgh School of Medicine

Inleiding

Geriatrische heup en bovenbeen (femur fracturen optreden bij een tarief van meer dan 300.000 per jaar en naar verwachting 500.000 door 2040.1 in Tegenstelling tot sommige andere osteoporotische fracturen, deze het meest nodig intramurale ziekenhuisopnames en chirurgische interventie, waardoor ze de duurste kwetsbaarheid breuken te behandelen, kost een geschatte $12 miljard dollar per jaar.,2 patiënten die lage energiefracturen van de heup en het dijbeen ondersteunen zijn over het algemeen broos en hebben significante medische comorbiditeiten, zodanig dat geriatrische heup-en femurfracturen vaak worden beschouwd als een marker van dalende algemene gezondheid.

de mortaliteit na dertig dagen is ongeveer 11%, en de mortaliteit na één jaar na deze fracturen bedraagt 36%.,Afgezien van de bekende hoge sterftecijfers zijn de percentages van systemische postoperatieve complicaties, waaronder veneuze trombo-embolie, pneumonie, cardiale voorvallen, urineweginfecties, delirium en drukzweren alarmerend. Lokale complicaties, met inbegrip van nonunion, malunion, en infectie, zijn minder vaak maar zeker significant.,

met een grondige kennis van de hoge percentages van lokale en systemische complicaties, waaronder mortaliteit, is het belangrijk om te evalueren welke factoren kunnen veranderen, die, Indien gecontroleerd, een vermindering van de mate van complicatie en verbetering van de uitkomsten mogelijk kunnen maken. Het is ook belangrijk om zorgtrajecten te overwegen die consistente en efficiënte acute en langdurige patiëntenzorg mogelijk maken.

operatieve Versus niet-operatieve behandeling

uitstel van een operatie bij patiënten met een hoog risico kan worden overwogen., Niet-operatieve behandeling van heupfracturen gaat echter gepaard met een nog hogere mortaliteit dan operatieve behandeling, waarbij één reeks melding maakt van een mortaliteit van 30 dagen van meer dan 30% en een jaar van meer dan 50%,4 dat is twee tot drie keer de gerapporteerde cijfers na operatieve behandeling., Een duidelijker bewijs van het effect bleek uit een gematchte cohortstudie van operatief en niet-operatief behandelde heupfracturen dat de mortaliteit significant hoger was op alle tijdstippen in de niet-operatief behandelde groep, inclusief 28% versus 4% in het ziekenhuis, 63% versus 11% 30 dagen en 85% versus 36% één jaar mortaliteit.3

afgezien van het effect op de mortaliteit, kan chirurgische behandeling van heup-en femurfracturen worden beschouwd als een palliatieve operatie, zelfs bij patiënten met een hoog risico, omdat het zorgt voor een verbeterde pijncontrole en mobiliteit., Daarom, hoewel het verleidelijk kan zijn om operatie te vermijden bij dergelijke hoog-risico patiënten, in de overgrote meerderheid van de gevallen chirurgie biedt zowel een vermindering van mortaliteit en functioneel voordeel.

proximale (heup) Versus distale femurfracturen

terwijl heupfracturen al lang erkend zijn voor hun implicaties voor de algehele gezondheid, krijgen distale femurfracturen pas recenter bekendheid. Belangrijk is dat de fysiologie van de populaties hetzelfde is, met vergelijkbare comorbiditeiten en sterftecijfers.,Echter, distale femurfracturen worden geassocieerd met hogere percentages van lokale complicaties, waaronder nonunion en malunion. Intramedullaire spijkeren, een veel voorkomende behandeling van intertrochanterische heupfracturen, wordt geassocieerd met een faalpercentage van ongeveer 3%.6 aan de andere kant is gemeld dat de standaardbehandeling van distale femurfractuur met zijdelings gebaseerde vergrendelde plating een non-union-percentage heeft van maximaal 25%, waarvan veel heropening vereisen.,7 Hoge faalpercentages hebben geleid tot de evolutie van behandelingsconstructies, waaronder die welke het hele bot overspannen, intramedullaire spijlen in plaats van plating (figuur 1) en primaire distale femorale artroplastie (Figuur 2)8 in pogingen om heropening te minimaliseren en vroege mobiliteit te vergemakkelijken.

Interprosthetische supracondylar femurfractuur aanvankelijk behandeld met een laterale plaat ging vervolgens over op non-union en plaatbreuk (links). Dit werd herzien tot een intramedullaire nagel en genas onopvallend (rechts).,

lage periprosthetische distale femurfractuur boven totale knie arthroplastie met losse femorale component (links) behandeld met acute distale femorale arthroplastie (rechts) om vroege mobilisatie mogelijk te maken.

onderzoek naar de optimale behandeling van geriatrische femurfracturen vanuit een technisch perspectief is gaande, maar vertegenwoordigt slechts een klein deel van het spectrum van zorg dat nodig is bij het behandelen van deze complexe patiënten.,

orthopedische Geriatrische Co-Management

De gemiddelde geriatrische heup-of femurfractuurpatiënt heeft uitgebreide comorbiditeiten en vereist een grondige preoperatieve evaluatie om aanpasbare risicofactoren te identificeren voordat de chirurgische behandeling wordt voortgezet. Door de complexiteit van deze patiënten te erkennen en zowel orthopedie als interne geneeskunde of geriatrische artsen te betrekken op het moment van presentatie, kan de zorg worden verbeterd., De interne geneeskunde of geriatrische arts is van cruciaal belang in het verstrekken van risico stratificatie en preoperatieve optimalisatie van medische comorbiditeiten.

de rol van de interne arts stopt echter niet wanneer de patiënt geoptimaliseerd is voor een operatie. Co-management van patiënten tijdens hun verblijf in het ziekenhuis is in verband gebracht met verminderde postoperatieve complicaties en een kortere duur van het verblijf in het ziekenhuis.,9,10

Een recente systematische review (waarvan geëvalueerd 17 studies vergelijken orthopedische-led care modellen te geriatrische-led-of een combinatie van zorg modellen in de zorg van een heupfractuur patiënten) toonde een significante afname van de time-to-chirurgie, ziekenhuis de duur van het verblijf, postoperatieve sterfte en kosten bij een geriatrie-led-of orthogeriatrics gecombineerd care model werd gebruikt,11 waardoor de nadruk op het belang van een ware co-management aanpak.,

hoewel het kan lijken dat het betrekken van meer artsen in de zorg van een patiënt kosten zou toevoegen in dit tijdperk van toenemend kostenbewustzijn en gebundelde betalingen, hebben co-managementdiensten bewezen kosteneffectief te zijn en mogelijk kosten te verlagen in centra met een hoger volume.12,13

tijd tot de operatie

zodra een beslissing is genomen om door te gaan met operatieve behandeling, is het tijdstip van de operatie een van de meest begrepen, aanpasbare risicofactoren voor de behandeling van patiënten met geriatrische femurfracturen., Uitstel van de chirurgische behandeling van heupfracturen tot meer dan 48 uur nadat is aangetoond dat de initiële fractuur leidt tot verhoogde morbiditeit, mortaliteit en duur van het verblijf in het ziekenhuis.14 hoewel er geen gedocumenteerd voordeel is voor onmiddellijke chirurgie (minder dan zes uur na opname),wordt efficiënte optimalisatie en operatie (binnen 24 tot 48 uur) consequent gekoppeld aan verbeterde resultaten.

om een tijdige operatie mogelijk te maken, moeten zowel anesthesie als interne geneeskunde/geriatrische artsen worden betrokken vanaf de vroege preoperatieve periode., De aanwezigheid van een gedocumenteerde zorgweg overeengekomen door orthopedie, interne geneeskunde, en anesthesie heeft bewezen effectief te zijn in het minimaliseren van vertragingen aan chirurgie en het vermijden van onnodige testen.16,17

voeding

percentages ondervoeding bij geriatrische patiënten met heup-en femurfracturen, vaak bepaald op basis van hypoalbuminemie, zijn gemeld tot 80% 18 te zijn en komen, op zijn minst, waarschijnlijk voor bij ten minste 25% van de geriatrische patiënten met heupfracturen.,

ondervoeding is een significante onafhankelijke voorspeller van mortaliteit (inclusief overlijden in het ziekenhuis), postoperatieve complicaties en verblijfsduur na een heupfractuuroperatie.20,21 in feite wordt een toename van de ernst van ondervoeding geassocieerd met een toename van slechte resultaten binnen 30 dagen na een heupfractuur operatie.

de rol van perioperatieve orale voedingssupplementen dient overwogen te worden bij geriatrische fractuurzorg routes., Perioperatieve orale voedingssupplementen kunnen serummarkers van voeding tot normale niveaus22 verhogen en kunnen in verband worden gebracht met verlaagde sterftecijfers en complicaties.Om deze redenen is voedingssuppletie een routinematig onderdeel van geriatrische fractuurzorg bij UPMC.

vroege mobilisatie

een van de belangrijkste doelen van vroege heup-en femurfractuurchirurgie is de mobilisatie te vergemakkelijken en het aantal complicaties geassocieerd met immobiliteit te verminderen., De kansen om een postoperatieve complicatie te ontwikkelen verdubbelen bijna bij patiënten die in bed blijven in vergelijking met degenen die mobiliseren, en het effect is het grootst bij patiënten met een slechtere preoperatieve gezondheid.Hoewel het vaak een uitdaging is om patiënten in de vroege postoperatieve periode te mobiliseren, wordt een lagere mortaliteit in het ziekenhuis gezien bij patiënten die binnen 24 uur na de operatie lopen.,

we hebben onlangs de rol van formele fysiotherapie na een heupfractuuroperatie bij UPMC onderzocht en vonden dat patiënten die op de dag van de operatie een formele fysiotherapie kregen, een significant kortere verblijfsduur hadden in vergelijking met patiënten die dat niet deden. Dit zou suggereren dat het formaliseren van revalidatiepaden terwijl in de intramurale setting voordelig in het verbeteren van resultaten kan zijn.,

Fracture Liaison Service

het belang van multidisciplinaire zorg stopt niet wanneer de patiënt het ziekenhuis verlaat na behandeling van een geriatrische femurfractuur. Patiënten die één fragiliteitsfractuur hebben opgelopen, lopen een twee – tot vijfvoudig verhoogd risico op een tweede fragiliteitsfractuur in vergelijking met patiënten die nooit een fragiliteitsfractuur hebben opgelopen.,Hoewel er goed gedocumenteerde richtlijnen zijn voor de behandeling van osteoporose, zijn de interventieniveaus inconsistent, waarbij naar schatting 85% van de mensen die een fragiele fractuur hebben, niet de juiste medische interventie krijgt om een toekomstige fractuur te voorkomen.

Fractuurverbindingsdiensten zijn ontworpen om de juiste evaluatie en behandeling van osteoporose na een fragiele fractuur te vergemakkelijken., Multidisciplinair omvatten zij vaak Orthopedische Chirurgen, huisartsen en zorgverleners, endocrinologen en verpleegkundige coördinatoren om te helpen zorgen voor geschikte botdichtheid testen, medicatie management, en regelmatige follow-up, evenals de naadloze overgang van de zorg naar de reeds bestaande eerstelijnszorg van de patiënt. Het is consistent aangetoond dat deze systemen de mortaliteit en de incidentie van refractuur na geriatrische femurfractuur significant verlagen.28 bovendien zijn ze, ondanks het feit dat ze extra middelen bevatten, ook kosteneffectief gebleken.,

conclusie

geriatrische femurfracturen zijn meer dan alleen een orthopedisch probleem. Zonder de technische uitdagingen van de behandeling van osteoporotische fracturen te minimaliseren, is het belangrijk om de bredere implicaties te herkennen. Deze fracturen dienen als een marker van broosheid en worden geassocieerd met een hoog risico op morbiditeit en mortaliteit, verlies van onafhankelijkheid en hoge kosten van zorg. Van aankomst in het ziekenhuis tot lang na ontslag, vraagt optimale zorg aandacht voor detail, goed gedefinieerde zorgtrajecten en de betrokkenheid van een breed scala aan diensten.,

meer informatie over de UPMC-Divisie Geriatrische Geneeskunde en de afdeling Orthopedische Chirurgie.

1. Zuckerman J. Heupfractuur. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Niet-Operatieve Geriatrische Behandeling Van Heupfracturen Wordt Geassocieerd Met Verhoogde Mortaliteit: Een Gematchte Cohortstudie. J Orthoprauma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Resultaat na conservatief beheerde intracapsulaire fracturen van de femurhals., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi: 10.1308 / 003588415X14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Geriatrische patiënten met fracturen onder de heup zijn Medisch vergelijkbaar met geriatrische patiënten met heupfractuur. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Korte Versus lange Cephalomedullaire nagels voor de behandeling van intertrochanterische heupfracturen bij patiënten ouder dan 65 jaar. J Orthoprauma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., Gelijkwaardige mortaliteit en complicatie na Periprosthetische distale femurfracturen behandeld met ofwel laterale vergrendelde Plating of een distale femorale vervanging. Letsel. 2017; doi: 10.1016 / j. blessure.2017.11.040.

9. Baroni m, et al. De Orthogeriatrische Comanagement verbetert de klinische resultaten van heupfractuur bij oudere volwassenen. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. Een orthopedische Ziekenhuishospitalist in Comanaged heupfractuur service vermindert de intramurale duur van het verblijf. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar s, Liporace FA, Yoon RS. Resultaten in multidisciplinaire Team-based benadering in geriatrische Heupfractuurzorg: een systematische beoordeling. J Am Acad Orthop Sur. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EC, Macaulay W, Bozic KJ. Speciale perioperatieve heupfractuur Comanagement programma ‘ s zijn kosteneffectief in High-volume centra: een economische analyse. Clin Orthop Relat Res.2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Co-management van geriatrische patiënten met heupfracturen: een retrospectieve, gecontroleerde cohortstudie. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospectieve analyse van geriatrische patiënten die een Heupfractuuroperatie ondergaan: het uitstellen van een operatie wordt geassocieerd met verhoogde morbiditeit, mortaliteit en verblijfsduur. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A, et al. Een multidisciplinaire aanpak om chirurgische Heupfractuurzorg te versnellen. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee S, Ayers DC. De zaak voor Comanagement en zorg routes voor osteoporotische patiënten met een heupfractuur. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin IS. Ondervoeding verhoogt het risico op mortaliteit, complicaties en Nonunion na Geriatrische distale femurfractuur. American Academy of Orthopedic Surgery jaarvergadering (2017).

19. Chung AS, et al., De toenemende ernst van ondervoeding wordt geassocieerd met slechtere resultaten van 30 dagen bij patiënten die een heupfractuur-operatie ondergaan. J Orthoprauma. 2018; 32: 155–160.

20. Li s, et al. Prognostische rol van serumalbumine, totaal aantal lymfocyten, en Mini – nutritionele beoordeling van de resultaten na Geriatrische heupfractuur chirurgie: een Meta-analyse en systematische beoordeling. J Arthroplastie. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. Serumalbumine voorspelt overleving en postoperatief verloop na een operatie voor geriatrische heupfractuur. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. Beoordeling van voeding en suppletie bij patiënten met heupfracturen. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell A, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Voedingssupplement voor heupfractuur nazorg bij oudere mensen. Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. A Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Vroege Mobilisatie Na Een Heupfractuur Operatie. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. invloed van mobilisatie en gewicht op de resultaten In het ziekenhuis bij geriatrische patiënten met heupfracturen. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. patiënten met eerdere fracturen hebben een verhoogd risico op toekomstige fracturen: een samenvatting van de literatuur en statistische synthese. J Bone Miner Res.2010. doi: 10.1359 / jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Fracture Liaison Service: Impact op de daaropvolgende incidentie en mortaliteit van Nonvertebrale fracturen. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Kosteneffectiviteit van Orthogeriatrische en fractuur Liaison Service modellen van zorg voor heupfractuur patiënten: een populatie-gebaseerde studie. J Bone Miner Res.2017. doi: 10.1002 / jbmr.2995.