weet u zeker dat uw patiënt familiale adenomateuze polypose heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?familiale adenomateuze polypose (FAP) is een autosomaal dominant syndroom met bijna volledige penetrantie waarbij zich honderden tot duizenden poliepen ontwikkelen in de dikke darm. Onbehandeld zal 90% van de patiënten darmkanker ontwikkelen op de leeftijd van 40 jaar.
de meerderheid van kinderen en adolescenten met FAP hebben geen gastro-intestinale symptomen., Af en toe kunnen kinderen met FAP zich presenteren met rectale bloedingen die soms geassocieerd worden met slijm. Indien aanwezig ontwikkelen zich meestal gastro-intestinale symptomen in het tweede of derde levensdecennium bij patiënten met FAP.
de pediatrische patiënt kan een bereik van poliepen hebben van nul tot duizenden. Pediatrische patiënten die met symptomen het meest waarschijnlijk hebben een ernstige polyposis fenotype. Patiënten met verzwakte FAP (AFAP) ontwikkelen op latere leeftijd minder poliepen en hebben daarom een milder polyposisfenotype.,
vrijwel alle patiënten met FAP zullen uiteindelijk adenocarcinoom van de dikke darm of het rectum ontwikkelen indien onbehandeld. Zelden jonge patiënten met FAP kunnen presenteren met extraintestinale tumoren geassocieerd met FAP. Extracolonic goedaardige tumoren omvatten talgcysten, desmoid tumoren, en osteomen van de kaak.
Poliepontwikkeling
poliepen in klassieke FAP ontwikkelen zich tijdens het eerste en tweede levensdecennium. Poliep ontwikkeling in klassieke FAP vindt plaats in de rectosigmoid. Poliepen minder dan 2 mm zijn vaak moeilijk te zien zonder verfspray.,
Screening op FAP
als genetische tests in een familielid met FAP informatief zijn (APC-mutatie geïdentificeerd) kan genetische counseling en genetische tests worden aangeboden aan andere risicogroepen. De meeste centra bieden genotypering vanaf 10 tot 12 jaar. Mutatietests maken de identificatie van gendragers mogelijk en voorkomen onnodige surveillance bij niet-dragers.
ten minste de helft van de kinderen en adolescenten die zijn geëvalueerd op FAP worden geïdentificeerd in de context van een postieve familiegeschiedenis van FAP., Huidige klinische screeningsaanbevelingen voor alle eerstegraads familieleden van patiënten met FAP omvatten jaarlijkse sigmoidscopy vanaf de leeftijd van 10 tot 12 jaar. Zodra poliepen worden geïdentificeerd jaarlijkse colonoscopie wordt aanbevolen. Bovenste endoscopie vanaf volwassenheid.
bij kinderen met AFAP-screeningsaanbevelingen zijn verschillend. In tegenstelling tot klassieke FAP waarbij poliepen zich in het algemeen ontwikkelen in de sigmoid colon in eerste instantie ontwikkelen de poliepen in AFAP zich in eerste instantie in de rechter colon. Bijgevolg is een volledige colonoscopie vereist om de juiste colon beginnend bij 16 tot 18 jaar of begin van symptomen te beoordelen., Jaarlijkse colonoscopie aanbevolen in AFAP na geïdentificeerde poliepen.
herkenning van karakteristieke bilaterale congenitale hypertrofie van het gepigmenteerde retinale epitheel (CHPE) bij routinue opthalmologische evaluatie kan het vermoeden van onderliggende FAP doen rijzen. Echter, mensen zonder FAP kan ook worden gevonden met CHRPE en niet alle fap patiënten hebben CHRPE.
welke andere ziekte/aandoening deelt sommige van deze symptomen?
de meerderheid van kinderen en adolescenten met FAP zijn asymptomatisch, hoewel patiënten rectale bloedingen kunnen vertonen., Over het algemeen hebben deze patiënten een ernstig fenotype met uitgebreide polypose. Voorafgaand aan de diagnose bij colonoscopie kan het klinische beeld wijzen op inflammatoire darmziekte.
de aanwezigheid van adenomateuze poliepen bij een kind of tiener moet de vraag doen rijzen van een onderliggende genetische aanleg voor colorectale kanker. Adenomateuze poliepen worden ook gevonden in MYH geassocieerde polyposis (kaart). Zeer zelden zijn kinderen en adolescenten gemeld met poliepen en MAP. Tot op heden is de meerderheid van de patiënten met Myhmutaties en poliepen volwassenen., Naarmate meer prospectieve fenotypische gegevens worden verzameld om jonge patiënten met MYH-mutaties te evalueren, zal ons begrip van MAP toenemen.
andere zeldzame aandoeningen met meerdere adenomateuze poliepen in de kindertijd of jongvolwassenheid omvatten patiënten met Biallelische Lynchmutaties. Deze patiënten hebben typisch cafe-au-lait macules en lopen risico op een nieuw kinderkankersyndroom geassocieerd met bi-allelic DNA mismatch repair (MMR) genen. Het verschillende syndroom wordt gekenmerkt door hersentumoren, leukemias, lymfomsa en vroege aanvang colorectale kanker., De families hebben vaak geen directe familiegeschiedenis van Lynch syndroom gerelateerde kanker en bloedverwantschap is frequent.
zeer zelden kan colorectale kanker optreden met rectale bloedingen tijdens de adolescentie. Elke colorectale kanker bij een pediatrische patiënt moet worden beschouwd als een onderliggende genetische oorzaak.
wat veroorzaakte de ontwikkeling van deze ziekte op dit moment?
FAP is een autosomaal dominante erfelijke ziekte met bijna volledige penetrantie. De familiegeschiedenis kan vroege begin colorectale kanker of een geschiedenis van uitgebreide polyposis omvatten mogelijk in meerdere generaties., Bij sommige patiënten kan routinematige opthalmologische evaluatie congenitale hypertrofie van het retinale pigmentepitheel (CHRPE) identificeren, wat de vraag van mogelijke FAP doet rijzen. Patiënten met ernstigere mutaties kunnen eerder rectale bloedingen vertonen. Lichamelijk onderzoek is meestal onopvallend. Af en toe talgcysten, of een desmoïde tumor kan worden gevonden op onderzoek. Genotypering wordt aanbevolen als er een bekende mutatie in de verwante is.
genetica
het adenomateuze polyposis coli (APC) gen bevindt zich op chromosoom 5 en is een tumor suppressor gen., De meeste veranderingen zijn kleine schrappingen of inserties die in de productie van een afgeknotte APC proteã ne resulteren. In FAP inactiveert een germline mutatie één van de twee APC allelen die ten grondslag liggen aan de aanleg voor adenoomvorming. Meer dan 730 germline APC mutaties zijn geïdentificeerd. Ongeveer 25% van de FAP-patiënten zonder familiegeschiedenis van de ziekte lijken “nieuwe mutaties”te hebben.
veel onderzoek heeft genotype-fenotype correlaties in FAP geëvalueerd. Mutaties bij codons 1309 zijn verantwoordelijk voor een ernstiger fenotype van de colonpolypose en een eerder begin van colorectale kanker., Mutaties vaker geassocieerd met desmoid tumorvorming in FAP hebben de neiging om een minder streng polyposis fenotype. De correlatie tussen Genotype en fenotype is niet absoluut. Binnen soortgenoten is er fenotypische variatie die suggereert dat factoren behalve genotype de uiteindelijke ziekteuitdrukking beïnvloeden.
Het is een uitdaging wanneer APC-mutaties worden geïdentificeerd die niet-geclassificeerde genetische varianten of varianten met onbekende significantie zijn.
welke laboratoriumonderzoeken moet u opvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?,
diagnose vereist colonoscopie met polypectomie en / of biopsie van poliepen. Histologisch overzicht van poliepen door de patholoog zal de aanwezigheid van adenomateuze poliepen bevestigen, hoewel het moeilijk kan zijn om de mate van dysplasie te bepalen. Per definitie heeft elke adenomateuze poliep “laaggradige dysplasie”.
FAP wordt gekenmerkt door honderden tot duizenden adenomateuze poliepen in de dikke darm en het rectum. Attenuated FAP (AFAP) is een minder streng fenotype met minder poliepen die zich aanvankelijk in de rechter dikke darm ontwikkelen., Als AFAP wordt vermoed, is een colonoscopie nodig om de juiste dikke darm te beoordelen, aangezien poliepbelasting in het rectum/sigmoid afwezig of minimaal kan zijn.
zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn? Zo ja, welke?
momenteel wordt endoscopische studie van de dikke darm en polypectomie en / of biopsie van poliepen aanbevolen. Bovenste endoscopie vanaf de volwassenheid met frequentie van surveillance gebaseerd op endoscopische bevindingen. MRE en capsule endoscopie om de dunne darm te evalueren wordt momenteel onderzocht. De extremiteitsmassa ‘ s kunnen door MRI worden geëvalueerd om voor desmoid te beoordelen.,
als u kunt bevestigen dat de patiënt familiaire adenomateuze polypose heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?
voorlichting van de patiënt en de familie over de aandoening, de therapie, de bijbehorende implicaties op lange termijn en de noodzaak van chronische follow-up is van cruciaal belang. Genetische counseling en psychosociale ondersteuning is ook cruciaal.
verwijzing naar een gastro-enteroloog om te bepalen of jaarlijkse colonoscopie met polypectomie een optie is.
verwijzing naar een chirurg voor mogelijke colectomie als de patiënt een ernstig fenotype heeft met een grote polieplast., De timing van colectomie is een moeilijk oordeel en is gebaseerd op de ernst van het polyposisfenotype.
cyclo-oxygenase-2-remmers hebben enige belofte laten zien in het beheersen van de polieplast bij volwassenen met FAP, maar hierover zijn weinig gegevens beschikbaar bij pediatrische patiënten. Een gecontroleerde studie van cyclo-oxygenase – 2 inhibitor therapie in pediatrische is momenteel aan de gang.
beheersopties
colectomie is de enige effectieve behandeling om colorectale kanker te voorkomen. Bij patiënten met hooggradige dysplasie of honderden poliepen wordt colectomie aanbevolen.,
bij patiënten met een mild polyposisfenotype en familiegeschiedenis van desmoid tumor, pleiten de meeste deskundigen voor het uitstellen van colectomie omdat intra-abdominale chirurgie het risico op desmoid ontwikkeling verhoogt. Bij deze patiënten kunnen jaarlijkse colonoscopie en polypectomie colectomie vertragen.
chirurgische opties omvatten subtotale colectomie met ileorectale anastomose, of herstellende proctocolectomie met Ileo-anale anastomose (pouch procedure). Patiënten met ileorectale anastomose vereisen voortdurende bewaking van het rectum omdat het rectum een risico op kanker loopt., De chirurgische beslissing kan het beste worden overgelaten aan chirurgen met ervaring in het beheren van patiënten met FAP.
Wat zijn de mogelijke uitkomsten van familiaire adenomateuze polypose?
endoscopische surveillance en profylactische colectomie bij FAP hebben een verminderde mortaliteit door colorectale kanker en verbeterde overleving. Daarom is het onderzoek nu gericht op surveillance strategieën om duodenale kanker bij FAP te voorkomen. Bovenste endoscopie wordt aanbevolen vanaf de volwassenheid. Fundische klierpoliepen worden gemeld bij 20% tot 84% van de volwassen patiënten.
Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?,
frequentie van FAP in de algemene populatie is 1:13 528. Aanwezigheid van FAP in gevallen van colorectale kankergevallen 0,07%.
Geef een reactie