inleiding

de afgelopen twintig jaar hebben de groeiende reeks klepletseletiologieën niet-valvulaire aandoeningen veranderd in de primaire oorzaken van aortaregurgitatie (AR) in Spanje.1 kleppen vertonen relatief kleine laesies van de blaadjes en gelijktijdige dilatatie van de opgaande aorta (AA) met AR die verklaard kunnen worden dankzij onze verbeterde kennis van de aortawortel (AoR) rol in de klepfunctie.,2 de geometrische relaties en het dynamische gedrag van AOR componenten zijn gezien om klepcompetentie te verzekeren wanneer folders geen structurele letsels hebben.3 de sinussen van Valsalva( SV), sinotubulaire kruising (STJ) en commissuren zijn zeer gespecialiseerde structuren: een echt “supravalvulair” aorta apparaat.4,5 bijgevolg, in Aa aneurysma ‘ s die zijn geëvolueerd over een lange periode, wanneer geometrische veranderingen die de inserties van de blaadjes vervormen optreden, de omstandigheden waaronder deze open en dicht worden gewijzigd waardoor ze incompetent.,6 in antwoord op dit, zijn klepsparende chirurgische (VSS) technieken ontwikkeld in aorta aneurysma chirurgie. Bovendien is de belangstelling voor AR repair toegenomen tot het punt waarop het momenteel wordt aangeboden als alternatief voor klepvervanging met prothesen.7,8 tot nu toe zijn beslissingen over VSS en/of klepreparatie in AR gebaseerd op de anatomische laesies die de chirurg in de operatiekamer heeft gevonden, waarbij de patiënt in geïnduceerde hartstilstand zit en de aorta leeg is., Nochtans, verstrekt de ontwikkeling van intraoperative transesophageal echocardiografie een real-time mening van de aortawortel en klep vóór thoracotomie.9 Ons doel is om in vivo analyse van AR functionele anatomie uit te voeren met behulp van transesophageale echocardiografie (TEE). We streven ernaar de onderliggende laesies en mechanismen te beschrijven, de diagnostische precisie van TEE te bestuderen in vergelijking met directe chirurgische inspectie, en de waarde ervan vast te stellen in het identificeren van optimale kandidaten voor Aorta VSS.,

methoden

onderzoekspopulatie

tussen januari 2002 en januari 2005 opereerden we bij 335 opeenvolgende patiënten met de diagnose aortaklepziekte en/of AA-dilatatie in ons centrum. In deze studie hebben we 66 opgenomen die aan de volgende criteria voldeden: a) geïsoleerde graad ≥2 AR met b) indicatie voor chirurgie op grond van ernstige ar of proximale aorta afmetingen; c) chirurgische exploratie met aortotomie en directe, onafhankelijke chirurgische inspectie van laesies; en d) beschikbaarheid van de gebruikelijke preoperatieve of intraoperatieve transesophageale echocardiografie studie., We hebben patiënten uitgesloten die een spoedoperatie ondergingen voor AR of die acuut aortasyndroom vertonen. We hebben geen patiënten uitgesloten op grond van leeftijd, linkerventrikeldisfunctie, chronische AR oorzaak of gelijktijdige mitralisklep of coronaire arteriële chirurgie.

chirurgische anatomie van aorta regurgitatie

anatomische laesies werden gediagnosticeerd volgens eerder vastgestelde criteria voor directe en macroscopische inspectie.,10 beschrijvingen van laesies en mechanismen werden ongewijzigd getranscribeerd uit de rapporten van de chirurg of door een van de auteurs (PGG) op basis van persoonlijke communicatie door de chirurg bij het uitvoeren van een chirurgische inspectie.

systematische inspectie van de AoR werd in alle gevallen uitgevoerd., De rapporten van de chirurg leverden gegevens op over: de anatomische vorm van AA-dilatatie, het aantal cuspen, de lesies in de folders (verkalking, commissurale fusie en verdikking van reumatische aandoeningen, lineale fenestraties en verdikking van de vrije rand van de commissuren, vegetaties of perforaties, afwezigheid van structurele laesie en prolaps), flap of dissectie en breuk van de aortawand.,

de chirurg classificeerde de onderliggende mechanismen van regurgitatie in vier groepen: A) functioneel, als er geen organische laesie of prolaps is, maar functionele aorta-annulus (STJ en/of annulus) dilatatie bestaat, zoals bij patiënten met AA-of aor-aneurysma; b) beperkende folderbeweging met vrij uitgebreide macroscopische structurele laesies; c) perforaties; en d) Prolaps, gedefinieerd door verschillen in de lengte van de vrije rand van elke folder, wanneer 1 of 2 van deze groter zijn dan de rest., Prolaps is subclassificeerd als absoluut (de vrije rand van de folder ligt onder de invoeging in de muur van de SV) en relatief (de vrije rand van de folder ligt op hetzelfde niveau als de invoeging in de muur van de SV, maar onder het niveau van de vrije rand van de resterende folders). hoewel chirurgen wisten dat er echocardiografische studies werden uitgevoerd, waren ze niet op de hoogte van de lopende vergelijkende studie. De beslissing om aorta VSS te proberen was gebaseerd op chirurgische en niet echocardiografische bevindingen., In de overige gevallen, of wanneer functionele chirurgie faalde, werd aortaklepvervanging (met of zonder gecombineerde vervanging van de AZ door de supracoronaire buis) of AZ vervanging door een gelede buis met behulp van de Bentall procedure, gebruikt volgens het criterium van de chirurg.

transesofageale echocardiografie

alle patiënten ondergingen preoperatieve of intraoperatieve kleurendppler TEE., Transesophageal echocardiografie was met Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Californië, VS), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, VS) of Envisor C (Philips, Andover, Massachusetts, VS) apparatuur met 5-7 MHz transesophageal multiplane probes. Bewegende en statische beelden werden opgeslagen in DICOM-formaat. Alle studies werden geregistreerd op magneto-optische schijf en in digitaal formaat. Rapporten waren door 2 van de auteurs voordat de patiënt cardiocirculatoire arrestatie. Elke parameter werd 3 keer gemeten en het gemiddelde werd gebruikt voor statistische analyse.,

We verkregen standaard kort-as mid-slokdarmprojectiebeelden van de aortaklep en lang-as mid-slokdarmprojectiebeelden van de AA en de aortaklep, waarbij de hoek wordt gedraaid tot 120º-145°. In beide gevallen analyseerden we het aantal en de afwezigheid of aanwezigheid van organische laesies op de cuspen. We dachten dat aorta Prolaps was opgetreden in de aanwezigheid van bochtige of redundante vrije rand kleppen toen ze normaal leken in systole, maar in diastole gepresenteerd volledige folder eversion of diastolische uitsteeksel in de ventriculaire uitstroom tractus., We maten annulus, SV, STJ en AA afmetingen en de geometrische relatie tussen hen, zoals de STJ coëfficiënt: annulus (normal,

figuur 1. We identificeren de afmetingen van de annulus en het sinotubulaire gewricht (STJ) en de geometrische relatie daartussen: STJ:annulus, annulus-STJ afstandsverhoudingen of de hoogte van de sinussen van Valsalva (c), de effectieve hoogte van elke blaadje (b) en de hoogte van tenting (a). (AoAn wijst op aorta annulus.,)

statistische analyse

kwantitatieve variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde (SD) en categorische variabelen als percentages van de frequenties. Voor kwantitatieve variabelen vergeleken we groepen met behulp van Anova voor normale distributies en Kruskal-Wallis voor niet-normale distributies; voor categorische variabelen gebruikten we #c2 of de Fisher exact test., Met chirurgische inspectie als referentiepunt, bepaalden we gevoeligheid, specificiteit, positieve en negatieve voorspellende waarden en de precisie of algemene diagnostische nauwkeurigheid van TEE om onderliggende mechanismen en laesies aan de cuspen of geometrische vervorming van de AoR en AA te diagnosticeren. Diagnostische waarden worden uitgedrukt in percentages met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) en hun overeenkomstige kappa-waarden.

We gebruikten de Cohen kappa-coëfficiënt om de mate van overeenstemming te bepalen tussen tee-gebaseerde beslissingen over reparatie of klepvervanging en beslissingen op basis van chirurgische inspectie.,

We analyseerden retrospectief de relatie tussen echocardiografisch mechanisme, straalrichting en geometrische relaties (figuur 1) en het succes van aorta VSS-technieken en de AA-vervangingsprocedure., We gebruikten de Fisher exact test voor categorische variabelen en de Mann-Whitney u test of de Scheffé multiple comparison test voor kwantitatieve variabelen Multivariate analyse was door logistische regressie voor variabelen met P

resultaten

aortadilatatie, al dan niet geassocieerd met degeneratieve klepziekte, is de primaire oorzaak van geïsoleerde AR bij patiënten geïndiceerd voor chirurgie in ons ziekenhuis, het referentiecentrum in ons geografische gebied voor Aorta voorwaarden (53%)., Tot in 40% van patiënten met arteriosclerotic aneurysma van de AA en 7/16 patiënten met annuloaortic ectasia, vonden we fibroelastic degeneratie van folders geassocieerd met aorta aneurysma. Minder frequente oorzaken waren kleplaesies zoals congenitale aortaklepziekte (21,2%), infectieuze endocarditis (4%) en reumatische ziekte (4,5%). Bij slechts 2 patiënten werd de etiologie als onduidelijk beschouwd (3%).

chirurgische bevindingen

chirurgische inspectie stelde ons in staat 35 patiënten te karakteriseren die we groepeerden Onder het label van niet-valvulaire oorzaak AR., Dit werd gekenmerkt door AR zonder duidelijke macroscopische structurele laesie van de folders en/of >2,1 cm/m2 diameter dilatatie van de aorta op het niveau van de SV of de AA.

we beschreven 3 anatomische vormen van aortadilatatie: AA-aneurysma (type 1), wanneer dilatatie van de aorta optreedt distaal naar de STJ en SV geometrie behouden blijft (9 patiënten); aneurysma van de aortawortel (type 2), Wanneer dilatatie van de sinussen optreedt met of zonder dilatatie van de AA, maar de aortadulus is 25 mm (18 patiënten)., Bij slechts 2 patiënten met niet-valvulaire AR waren de AA en de AoR normaal, met dilatatie van de annulus en STJ als de enige geometrische vervormingen.

in onze reeks werden bij chirurgie 2 niet-valvulaire ar-mechanismen gevonden (Figuur 2): functionele of binding van macroscopisch normale bijsluiters als gevolg van dilatatie van de STJ (14 patiënten; 41,2%) en klepprolaps (19 patiënten; 55,9%). Dit laatste werd door de chirurg geclassificeerd als absoluut bij 6/19 en relatief bij 13/19 patiënten., Het onderliggende mechanisme werd beschouwd als een lineaire fenestratie van de vrije grens, paracommissuraal, in slechts 2 gevallen (2,9%) en relatief weinig verkalking van de bijsluiters in 1 (

Figuur 2. Lange-as projectie echocardiografische beelden van de aorta die de basismechanismen van niet-valvulaire oorzaak aorta regurgitatie. A: functioneel, waarbij de verwijding van het sinotubulaire gewricht de commissuren naar buiten verplaatst, de beweging van de folders beperkt en hun coaptatie in het centrum in diastole vermijdt., B: relatieve verzakking en aortawortel aneurysma.

diagnostische waarde van transesofageale echocardiografie

Tabel 1 geeft een samenvatting van de diagnostische waarden van TEE bij het classificeren van de specifieke laesies bij alle 66 patiënten. De algemene diagnostische nauwkeurigheid van TEE om de etiologie te classificeren (87%; 95% BI, 78-95; kappa = 0,82) en de anatomische vormen van aortadilatatie te karakteriseren (>88%; 95% BI, 80-96; kappa =0,83) is uitstekend., Echter, in de gedetailleerde beschrijving van anatomische laesies van de folders, hoewel goed, diagnostische nauwkeurigheid is niet optimaal (83%; 95% BI, 73-92; Kappa =0,778). Beschrijving van het AR-mechanisme bereikte een adequaat niveau van overeenstemming tussen groepen (Kappa =0,8), wat in termen van diagnostische precisie 85% betekent (95% BI, 77-94). Valve Prolaps was het principe discrepantie in de anatomische en functionele evaluatie van AR door TEE (23/27). Andere diagnostische valse negatieven waren fenestraties van de vrije grens in degeneratieve omstandigheden (7/9)., In beide gevallen was de valse echocardiografische diagnose van het mechanisme van regurgitatie het vastbinden van de klepblaadjes als gevolg van AA-dilatatie.

voorspellend herstel met Transesophageale echocardiografie

we hebben aorta VSS uitgevoerd bij 32/66 patiënten en klepvervanging op 34/66. Intraoperatieve tee voorspelde aorta VSS was van toepassing, al dan niet geassocieerd met klephersteltechnieken, als initiële chirurgische ingreep in een hoog percentage van de gevallen (90%). Het voorspelde ook het succes van de procedure in 80%., Ook Tee correct voorspeld klepvervanging in de meeste gevallen waarin de eerste chirurgische inspectie duidelijk uitgesloten VSS proberen (25/34).

het gebruik van TEE in de anatomische en functionele classificatie van laesies die significant geassocieerd zijn met de toepasbaarheid van aorta VSS (PPP=.03).

in onze reeks was het gebruik van TEE om het mechanisme te ontrafelen de parameter die de voorspelling van de herstelbaarheid van AoR (P

In niet-valvulaire AR, samen met het mechanisme en de richting van de regurgiterende jet (centrale, 71% succes Versus 29% mislukking; P=.,001), de symmetrie of afwezigheid van verschillen in effectieve folder hoogte (verschil van succes b, 0, vs mislukking, 2.8; P=.005) was de variabele die onafhankelijk geassocieerd werd met het mogelijke succes van remodeling chirurgie zonder folder reparatie (Tabel 2).

ten slotte vonden we een statistisch significant verband tussen de verschillende anatomisch-klinische vormen van het aneurysma en de AA-vervangingsprocedure (P=.,004): in type 1, supracoronaire leiding, met of zonder klepprothese (13/19); remodellering van de wortel in type 2 (3/5), of reimplantatie van de inheemse klep in een prothetische leiding in subvalvulaire positie of implantatie van een gelede leiding met behulp van Bentall ‘ s procedure in type 3 of in het syndroom van Marfan met een anatomische vorm van dilatatie (19/24) (Figuur 3).

Figuur 3. Transesophageal echocardiography beelden van de verschillende anatomisch-klinische vormen van oplopende aortadilatatie a: supratubular dilatation., B: dilatatie van de aortawortel. C: annuloaortic ectasia.

discussie

chirurgische behandeling van AR is veranderd omdat niet-valvulaire vormen geassocieerd met AA-aandoeningen de meest voorkomende oorzaken zijn geworden.1 voor een groot deel hangt het succes van deze technieken af van de functionele anatomie van de wortel en de aortakleppen, wat het belang van preoperatieve laesiediagnose onderstreept., Onze studie toont aan dat, net als bij mitralisklep falen, TEE van grote waarde is in preoperatieve evaluatie van de onderliggende mechanismen en anatomische laesies van valvulaire en niet-valvulaire oorzaak AR en, in het bijzonder, in de optimale selectie van kandidaten voor Aorta VSS technieken.

diagnose van anatomische laesies

wanneer we de diagnostische waarde van preoperatief TEE analyseren voor elke specifieke vorm van AR, vinden we optimale cijfers voor gevoeligheid en specificiteit (>95%) van beschrijvingen van AA-aneurysma en valvulaire laesies ., Bovendien werden alle gevallen van bicuspide kleppen correct gediagnosticeerd door TEE. Dit komt overeen met gegevens die onlangs zijn gepubliceerd door Alegret et al.11 We vonden echter discrepanties in niet-valvulaire AR. Voornamelijk traden deze op bij diagnoses van relatieve verzakking en vrije grens fenestraties. In deze gevallen werd de kleplaesie ten onrechte gediagnosticeerd als normale folders en functioneel falen.

bij wortelaneurysma kan verwijding van SV leiden tot remodellering van het leafletweefsel., Deze remodellering is een poging om te compenseren voor de mechanische overbelasting op de folder wanneer de aorta zijn geometrie verliest en vrije grensverlenging en verdikking optreedt.Daarom is relatieve verzakking een vaak voorkomende laesie bij deze patiënten. Bij velen van hen, die onder duidelijk verschillende omstandigheden van aorta vulling chirurgische en echocardiografische inspecties ondergingen, kan de lectuur veroorzaakt door zeer subtiele stretching onopgemerkt blijven in TEE en AA-dilatatie kan ten onrechte worden gediagnosticeerd als de enige laesie., In onze serie, hoewel in beide mechanismen tent hoogte toeneemt, de symmetrie van effectieve folder hoogte kan helpen differentiëren de entiteiten.

het identificeren van prolaps is essentieel in de context van aorta VSS. Het niet corrigeren van reeds bestaande prolaps is de primaire oorzaak van vroege mislukking van herhalingsklepimplantatie of wortelhermodelingsprocedures13 en de effectieve lage coaptatiehoogte in gerepareerde kleppen identificeert die die vooruitgang aan regurgitatie en herhaalde interventie vereisen.,14 onlangs hebben Le Polain de Waroux et al15 en El Khoury et al16 in AR-series een laesietype beschreven dat de belangrijkste diagnostische fouten van echocardiografie vormt. Ze worden gekenmerkt door een regurgitant jet met een excentrieke richting. In onze serie wordt centrale straalrichting geassocieerd met aorta VSS succes., Daarom, de aanwezigheid van een excentrieke jet in niet-valvulaire AR, nog steeds in de afwezigheid van schijnbare structurele folder laesie, dwingt de chirurg om zorgvuldig te onderzoeken de anatomie en de lengte van de vrije grens van de folders om Prolaps of fenestraties die onopgemerkt kunnen blijven diagnosticeren.

diagnose van mechanismen

een van de belangrijkste bijdragen van echocardiografie bij valvulaire ziekte is dat het het verkrijgen van gedetailleerde beelden van de klep en de AoR werking in fysiologische omstandigheden met bloeddruk vergemakkelijkt., Bij AR bestaat er nog geen unaniem aanvaard criterium voor adequate patiëntenselectie. Beslissingen over VSS en / of klepherstel worden genomen op basis van de anatomische letsels die de chirurg in het theater heeft gevonden, met een hartstilstand en een lege aorta. We kunnen echter niet voorbijgaan aan het effect in vivo arteriële druk heeft op het blaadje of aorta gedrag met veranderingen in de elasticiteit (zoals gebeurt in degeneratieve aandoeningen)., De ontwikkeling van intraoperatieve TEE heeft ons in staat gesteld om een systematische benadering te maken van de structurele-functionele interrelaties—dat wil zeggen, de mechanismen van regurgitatie—voorafgaand aan thoracotomie. Onze resultaten tonen de significante relatie tussen echocardiografische diagnose van AR mechanisme en succes met deze chirurgische technieken. Patiënten met functionele AR als gevolg van STJ-dilatatie met Folder tethering zijn de beste kandidaten voor Aorta VSS., Daarom, zoals Le Polain et al15 laten zien, kan de rol van het TEE in het diagnosticeren van het mechanisme cruciaal zijn voor de chirurg bij het bepalen van de kans op het succesvol toepassen van aorta VSS in de chirurgische behandeling van AA-aneurysma.

diagnose van herstelbaarheid

bij een aneurysma-operatie is een grote kans op succes bij aorta-VSS een stimulans om de technieken vroegtijdig toe te passen, voordat de extreme afmetingen van de aorta17 en ernstige AR de resultaten beperken.,18 ondanks het feit dat weinig patiënten worden onderworpen aan VSS technieken, de anatomische en functionele classificatie van laesies bij onze patiënten in belangrijke mate geassocieerd met de toepasbaarheid van aorta VSS.

de kwaliteit van folderweefsel is een belangrijke factor die de repareerbaarheid garandeert.Bij afwezigheid van uitgebreide lectuur-laesies werd de richting van de regurgitantstraal bovendien beschouwd als het belangrijkste echocardiografische criterium dat functionele AR onderscheidt van valvulaire AR, zowel in echocardiografische Series 15 als in chirurgische classificaties.,16,20 de Belgische echocardiografische en chirurgische series15, 16 en de Franse functionele classificatie20 zijn het echter niet eens over de Betekenis van straalrichting. Lansac et al20 beschouwen de centrale straal als kenmerkend voor AR wanneer dit te wijten is aan functionele annulus dilatatie; de Belgen vonden ook een centrale straal in AR secundair aan beperkende ziekte van de blaadjes. De geometrische relatieparameters van de folders met betrekking tot de SV die we voorstellen, stellen ons in staat om deze uiteenlopende bevindingen te verklaren., Alleen de verschillende effectieve hoogte van de folders werd statistisch significant in multivariate analyse. Daarom, geconfronteerd met een excentrieke jet in de afwezigheid van structurele laesie van de folders, hoewel TEE kan wijzen op mogelijke diastolische tenting van de klep folders,21 moeten we hun symmetrie bevestigen om Prolaps die anders onopgemerkt zou kunnen gaan diagnosticeren.

voor de behandeling van aorta-aneurysma zijn verschillende aorta-VSS-technieken ontwikkeld (remodeling en reimplantatie). Hun doel is het herstellen van AR correctie van de letsels en het behoud van AOR dynamiek.,Uit deze studie blijkt dat er een nauw verband bestaat tussen de echocardiografische beschrijving van de verschillende anatomisch-klinische vormen van AA-dilatatie en de keuze van een aortavervangingsprocedure. Echter, patiënten met Marfan ‘ s syndrome23 of een familiegeschiedenis van dissectie ondergingen ventiel reimplantatie ongeacht aneurysma morfologie. Daarom hangt de keuze van een of andere procedure—samen met de ervaring van de chirurg—af van de onderliggende ziekte en de anatomische vorm van het aneurysma.,

conclusies

intraoperatieve TEE maakt een nauwkeurige beschrijving mogelijk van de klepletsels en AoR-laesies en van de mechanismen van klepincompetentie, in alle vormen van AR. Het valt over het algemeen samen met chirurgische observaties, voorspelt adequaat de toepasbaarheid van aorta VSS-technieken en van de AA-vervangingsprocedure. Nonvalvular functionele AR, secundair aan aneurysma van de aorta met folders zonder structurele laesie is de beste kandidaat voor technieken van behoud van de aortaklep met of zonder folderreparatie.,

afkortingen
AA: ascending aorta
AoR: aortawortel
AR: aortaregurgitatie
STJ: sinotubular junction
SV: sinussen van Valsalva
TEE: transesophageale echocardiografie
VSS: valve-sparing surgery

zie hoofdartikel op pagina 513-5