een 34-jarige vrouwelijke type 1 diabetespatiënt komt naar uw spoedeisende hulp na enkele dagen van progressieve zwelling en ernstige pijn aan de rechter wijsvinger. Bij uw onderzoek, de nagelplooi lijkt gezwollen en teder, maar er is ook enige tederheid en tenseness van de pulp van de vinger ook.
u vraagt zich af of u te maken heeft met een paronychia of een misdadiger. Kan het beide zijn?, Wat is de optimale behandeling voor deze eerste ontmoeting? Antibiotica? Incisie & drainage? Allebei?
Paronychia
een paronychia is een infectie die net onder de eponychiale plooien voorkomt. Het kan voorkomen aan de ulnaire of radiale kant van het cijfer, of zelfs uit te breiden als een hoefijzer rond het cijfer. Gemeenschappelijke boosdoeners zijn nagel vouw trauma waardoor het binnendringen van bacteriën, zoals manicures, nagelbijten, of zelfs de toepassing van kunstnagels.
zoals de meeste infecties van weke delen is het typische veroorzakende organisme meestal Staphylococcus aureus., Gemeenschap-verworven methicilline resistente goudhoudende Staphylococcus (CA-MRSA) is zeker een overweging in deze dag en leeftijd in overwegend gebieden ook. Vreemd genoeg zijn meer indolente paronychias soms toe te schrijven aan anaërobe infectie, van orofaryngeale bacteriën–dit wordt verondersteld te wijten aan een van de veroorzakende mechanismen (nagelbijten).
behandeling
sommigen pleiten voor een studie van antibiotica en warme soaks voor een vroege paronychia, in plaats van onmiddellijke incisie en drainage., Er is een gebrek aan bewijs om medische versus chirurgische behandeling te ondersteunen, maar het is algemeen aanvaard dat wanneer pus en fluctuaties aanwezig is, is het verstandig om het eruit te krijgen.
idealiter moeten incisie en drainage de uitgang van de infectie mogelijk maken met minimale schade aan het nagelbed. Dit kan worden bereikt door een scalpel van 11 of 14 messen te gebruiken om net boven het nagelbed te snijden, langs de eponychiale plooi, zonder daadwerkelijk door de eponychiale huid zelf te snijden. Echter in sommige meer ernstige gevallen, verhoging en zelfs verwijdering van de nagel zelf kan nodig zijn.,
u hebt niet genoeg vrijheid om deze video te bekijken. Ondersteun vrije software en upgrade.
misdadigers
een misdadiger is een infectie die optreedt in de compartimenten van de pulp van de vingertop. Deze compartimenten zijn gesepteerd en dus discreet. Infectie binnen hen veroorzaakt intense pijn en zwelling van de vingertop die een patiënt meestal niet lang zal negeren., Ernstiger dan je gewone infectie van het zachte weefsel, heeft een misdadiger het potentieel om de bloedtoevoer naar de distale vingertop te compromitteren door compressie via oedeem van pusvorming. Daarom is dringende evaluatie en behandeling van het grootste belang.
misdadigers worden over het algemeen veroorzaakt door penetrerend trauma aan de vingertop. Dit kan bezuinigingen, splinters, of zelfs de schijnbaar goedaardige naald stok van een glucose controle voor een diabetische patiënt omvatten., Een andere oorzaak van het misdrijf is de directe verlenging rond de vinger van een paronychia–dus men moet overwegen snijden in de nagelplooi (zoals in de video hierboven) als er bezorgdheid voor beide.
behandeling
sommigen pleiten voor een onderzoek met antibiotica vóór incisie en drainage voor een vroege misdadiger, volgens deze zeer korte evidence-based review., Het antibioticum van keuze zou waarschijnlijk een eerste generatie cefalosporine gezien de waarschijnlijke boosdoener bacteriën, Staphylococcus aureus-hoewel ik zou overwegen behandeling voor CA-MRSA ook met trimethoprim-sulfamethoxazol of vancomycine als de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis.
De lijn tussen wat we een abces noemen dat incisie waardig is & drainage versus een abces dat vroeg genoeg is om behandeld te worden met antibiotica en bekeken te worden is een beetje wazig. Een patiënt kan willen weten de risico ‘ s van het uitstellen van incisie en drainage., Zonder angst voor uw patiënt, het is de moeite waard om kennis van de “worst case scenario” voor een misdadiger die vordert, volgens deze 2016 rapport van twee patiënten die ging op necrose van hun vingertoppen die digitale reconstructie te ontwikkelen.
dus, je hebt besloten om de misdadiger te inciseren. Je hebt een digitaal blok uitgevoerd op de vinger, de wond is voorbereid met antiseptische, en je hebt Je No. 11 scalpel in de hand-nu, waar moet je de snee te maken?,
Het internet en procedurele studieboeken zijn rijp met beschrijvingen van verschillende methoden, zoals hierboven afgebeeld., Hier is mijn advies over waar uw incisie te plaatsen, gebaseerd op gezond verstand kennis van de anatomie:
- de algemene richtlijn, zoals met elk abces, is om te snijden langs het gebied van de grootste gevoeligheid en fluctuaties. Op de foto hierboven is het toevallig een laterale incisie. Toevallig wordt dit beschouwd als een minder morbide incisie.
- vaker (of wanneer het moeilijk is om te bepalen waar de ergste fluctuatie is), is een middenlijn hoge longitudinale fat pad incisie een andere goede keuze., Houd er rekening mee niet te snijden onder de distale interphalangeale gewrichtsplooi, die kan leiden tot schade aan de flexor pees.
- in het algemeen is het beter om transversale incisies te vermijden, die een hoger risico hebben op transectie van digitale zenuwen en slagaders.
- Hockey-plakken of “fish-mouthing” kan nodig zijn voor de definitieve behandeling van een zeer ernstige misdadiger, maar kan resulteren in een onstabiele vinger en de bloedtoevoer naar de vingerpulp in gevaar brengen. Ik zou deze radicalere procedure uitstellen tot de expertise van een handchirurg en ze vermijden in de SEH.,
- een andere, meer significante, maar aanvaardbare procedure voor de meer ontwikkelde misdadiger is de door-en-door incisie en drainage, beschreven in de onderstaande video.
u hebt niet voldoende vrijheid om deze video te bekijken. Ondersteun vrije software en upgrade.
samenvatting
Paronychias en misdadigers zijn vervelende vingertopinfecties die de dagelijkse spoedeisende hulp-en spoedeisende zorgverlener op regelmatige basis zou moeten verwachten., Een praktische kennis van de initiële management opties, incisie en drainage technieken, en complicaties van de onbehandelde infectie is essentieel!
Geef een reactie