klinische benadering van het hart bij de patiënt met hypertensie

de patiënt met hoge bloeddruk moet klinisch en met geselecteerde onderzoeken worden beoordeeld. Veel van deze beoordeling is terecht gericht op het hart en wordt hieronder uitgebreid.

klinische informatie

hypertensie moet worden beoordeeld in de context van alle andere standaard risicofactoren. Cardiale symptomen en leeftijd zijn duidelijk relevant met betrekking tot elke mogelijke onderliggende hartziekte., Obesitas, vooral als het in de afgelopen jaren toeneemt, is een veel voorkomende oorzaak van verslechtering van kortademigheid en bloeddrukcontrole (1 mm Hg systolisch voor elke gewichtstoename van 1 kg). Het hart kan worden vergroot na klinisch onderzoek met bijbehorende derde en vierde hartgeluiden. De aanwezigheid van een systolische ejectiegeruis bij ouderen zonder significante gradiënt verhoogt het risico op cardiovasculaire dood en myocardinfarct met 50%.,7 een Geaccentueerd Tweede hartgeluid, waarnaar in standaardteksten wordt verwezen, helpt weinig, maar elke auscultatoire afwijking die wijst op cardiale betrokkenheid bij hypertensie zou de noodzaak van een goede bloeddrukcontrole moeten benadrukken. Hypertensie is een veel voorkomende oorzaak van atriumfibrilleren, dat zijn eigen risico ‘ s met zich meebrengt en een specifieke behandeling vereist. Gelijktijdige cerebrovasculaire en perifere vasculaire aandoeningen en andere aanwijzingen voor” eindorgaanbeschadiging ” verhogen de kans op de aanwezigheid van cardiale betrokkenheid.,

Klinische beoordeling moet:

  • aanwezigheid van aanhoudende hypertensie indien nodig door de 24-uurs meting

  • Uitlokken van symptomen en tekenen van co-existent hart-en vaatziekten

  • Zijn beoordeling van de standaard risicofactoren

  • Zijn onder andere een ECG

  • Overweeg nodig voor cardiale echografie, stress testen, en coronaire angiografie

De ECG

Het ECG is goedkoop, informatief, en routinematig beschikbaar. Lood plaatsing is echter te vaak bij benadering, zelfs op de ledematen., Dit kan de interpretatie veranderen, met name voor spanningsmeting maar ook voor ischemie (slechte R–golfprogressie in de borstlijnen kan worden veroorzaakt door onjuiste plaatsing van V2-4). Computeralgoritmen voor interpretatie kunnen helpen om de clinicus te waarschuwen voor linkerventrikelhypertrofie (LVH), die soms over het hoofd wordt gezien. Stil myocardinfarct komt verrassend vaak voor bij mannen in de leeftijdsgroep van 40-59 jaar en kan vaker voorkomen in de hypertensieve populatie.

bij de interpretatie, met name voor LVH, moet rekening worden gehouden met de leeftijd en lichaamsbouw van de patiënt., In het bijzonder de borst lood spanningen worden verhoogd bij jonge, slank, en atletische individuen en verminderd in obesitas. Raciale verschillen veranderen het nut van de standaard ECG criteria van hypertrofie. De specificiteit is afgenomen bij zwarten.9 zie Tabel 1 voor veelgebruikte spanningscriteria en figuur 2 voor ECG-voorbeelden.,

View this table:

  • View inline
  • View popup
Tabel 1

vaak gebruikte criteria voor ECG linkerventrikelhypertrofie (LV)

Figuur 2

(a) twaalf lead ECG toont linkerventrikelhypertrofie (LVH) in de ledemaat leidt alleen. De patiënt was zwaarlijvig, wat de gevoeligheid van de borstleidingen voor LVH vermindert. B) twaalf lood-ECG met LVH en wijdverbreid stampatroon. Het strain patroon duidt op een slechtere prognose. Ischemie (grote en/of kleine bloedvaten) is waarschijnlijk aanwezig.,

de algehele betrouwbaarheid van het ECG bij de detectie van hypertrofie varieert van minder dan 10% tot 50% in vergelijking met metingen door cardiale echografie, afhankelijk van de gescreende populatie en de gekozen ECG-criteria. Dit wordt goed geïllustreerd wanneer electrocardiografische criteria werden vergeleken met uit echografie verkregen bewijs van cardiale hypertrofie bij 4684 proefpersonen van de Framingham heart study.10 Spanningscriteria gecombineerd met borderline en definitieve repolarisatieveranderingen hadden een gevoeligheid van slechts 6,9% maar een specificiteit van 98,8%., Niettemin voegt de aanwezigheid van spanningscriteria van LVH en repolarisatieveranderingen (fig.2) op ECG-criteria een risico toe dat vergelijkbaar is met dat Voor een patiënt met een eerder gedocumenteerd myocardinfarct.Onderzoek bij asymptomatische hypertensieve patiënten met een ECG LVH-stam toont inderdaad een hoge prevalentie van epicardiale coronaire ziekte aan. Plotselinge dood wordt beweerd zes keer vaker voor te komen voor een bepaald niveau van de bloeddruk en wordt gedacht meer waarschijnlijk verband houden met ischemie in plaats van een primaire aritmie, hoewel lange QT-intervallen worden gezien., LVH op basis van spanningscriteria zonder ST/T-golfverandering brengt minder risico met zich mee en lijkt grotendeels het risico te weerspiegelen dat samenhangt met de duur en ernst van de hypertensie. Niet-specifieke ST/T veranderingen alleen dragen niet meer risico dan de aanwezigheid van spanningscriteria alleen en zijn minder duidelijk gerelateerd aan drukniveaus. Het vinden van linker bundeltakblok (LBBB) of afwijking van de linkeras bij hypertensie is niet ongewoon, maar de significantie is onzeker, tenzij veroorzaakt door ischemie., Tot slot kan een normaal ECG significante ischemische hartziekte of hartfalen bij de patiënt met hoge bloeddruk niet uitsluiten.

de berekening van het onafhankelijke risico verbonden aan ECG verandering hangt af van het gebruik van meervoudige logistische regressieanalyse om rekening te houden met andere factoren—bijvoorbeeld leeftijd—die zelf opmerkelijke effecten hebben. De aanpak heeft goed beschreven beperkingen en dient om het belang van de gecontroleerde klinische proef te benadrukken om de beste klinische praktijk te bepalen., Observationele studies ondersteunen de notie dat antihypertensieve behandeling de prevalentie van hoge bloeddruk en ECG-spanning, bewijs van LVH met lichte/matige repolarisatieveranderingen, vermindert.,

  • Normaal ECG sluit niet uit dat een significante coronaire hartziekte of hypertrofie

  • Kan detecteren “stil hartinfarct”

  • Voltage criteria voor linker ventrikel hypertrofie (LVH) redelijk specifieke (tabel 1)

  • Voltage criteria voor LVH met een druk patroon (tabel 1) dragen risico gelijk aan een eerder myocardinfarct

    • Kist x ray

    Een vergroot hart schaduw kunnen staan LVH maar even kan worden veroorzaakt door kamer dilatatie, pericardiale vet of technische factoren, zoals een slechte inspiratie en projectie., Omgekeerd, een ogenschijnlijk normale grootte hart kan hypertrofie of functiestoornis hebben, vooral als geïnduceerd door ischemie. Thoraxradiografie kan echter nog steeds belangrijk zijn bij de beoordeling van de hypertensieve patiënt en kan linker atriumvergroting, pulmonale veneuze hypertensie als gevolg van verhoogde linker atriumdruk, afwijkingen van de aorta en zelden rib-inkeping vertonen.

    cardiale echografie

    cardiale echografie wordt in het algemeen niet aanbevolen bij de beoordeling van alle hypertensieve patiënten, maar het kan informatief zijn in bepaalde situaties., De beoordeling van de LVH is een belangrijke maar moeilijke taak. Moderne ultrasone machines hebben een betere capaciteit voor endocardiale grensdetectie, maar nauwkeurige metingen van de wanddikte kan nog steeds moeilijk zijn en vereisen een zekere mate van subjectiviteit. Het gebruik van harmonische beeldvorming (aanwezig op veel van de machines die momenteel op de markt zijn) verbetert de beeldkwaliteit, maar kan het subjectieve uiterlijk van de wanddikte veranderen en moet worden toegestaan door de echocardiograaf., Metingen van de septum-en posterieure wanddikte aan het einde van de diastole (fig.3) of subjectieve beoordeling door een ervaren echocardiograaf volstaan meestal, maar excentrieke hypertrofie (kamervergroting, maar de wanddikte van de linker ventriculaire wand blijft binnen normale eenheden ondanks verhoogde linker ventriculaire massa) kan worden gemist. Grotere nauwkeurigheid wordt geà ntroduceerd door het schatten van de linker ventriculaire massa met behulp van septum, posterieure wand, en de linker ventriculaire m mode afmetingen in diastole, het berekenen van volumes, en corrigeren voor hoogte of lichaamsoppervlak (table213)., Weinig Britse echocardiografie laboratoria doen dit routinematig vanwege tijdsdruk en onzekere invloed op klinische beslissingen.

    Figuur 3

    M-modus (linkerpaneel) en tweedimensionale (rechterpaneel) echocardiografie (parasternale lange asweergave) die concentrische LVH aantonen bij een vrouwelijke patiënt (septum 13 mm; linker ventriculaire (LV) holte 48 mm; achterste wand 13 mm). De metingen (leading edge to leading edge) worden genomen net voorbij de uiteinden van de mitralisklep (MV) folders aan het einde diastole. Er moet op worden gelet dat de rechter ventriculaire band niet bij de septummeting wordt betrokken., RV, rechter ventrikel; AV, aortaklep.

    bekijk deze tabel:

    • inline
    • View popup
    Tabel 2

    Echo-criteria voor LVH en formule voor berekening van de linkerventrikelmassa

    systolische ejectiegeruis komt vaak voor bij hypertensie. Hoge druk en verlies van vasculaire compliance kan de Langzaam Stijgende puls van aortastenose maskeren, en echobeoordeling van de klep en de gradiënt is belangrijk., Gemiste significante aorta incompetentie als een oorzaak van systolische hypertensie zou de meeste artsen in verlegenheid brengen, maar het komt voor. Echocardiografie is nuttig bij de beoordeling van geassocieerd atriumfibrilleren. Detectie van afwijkingen in de beweging van de regionale wand is nuttig bevestigend bewijs voor geassocieerde ischemische schade en kan worden gevonden in de afwezigheid van een voorgeschiedenis van coronaire ischemie.Verhoogde linker atriumgrootte en pulmonale arteriële druk kunnen wijzen op hypertensieve schade, maar zijn niet specifiek., Niet-invasieve schattingen van de linker atriale of einddiastolische ventrikeldruk zijn onvoldoende robuust voor klinisch gebruik. Verkalkte aortacuspen – “aorta sclerose” – worden vaker gevonden in de hypertensieve en kan een marker van verhoogd risico door coronaire ziekte.Het echografisch onderzoek kan ook nuttige informatie geven over de hartfunctie en bijgevolg de prognose. Moet de aanwezigheid van myocardiale disfunctie de keuze van behandeling of behandeling beïnvloeden?, Een verminderde systolische ventrikelfunctie was een belangrijke reden om behandeling met een ACE-remmer te rechtvaardigen en misschien om behandeling met een β-Blokker te vermijden. De recente HOPE (heart outcomes prevention evaluation) studie heeft benadrukt dat een hoog cardiovasculair risico alleen voldoende is om het gebruik van een ACE-remmer te rechtvaardigen.In de recente β – blokkerstudies16 wordt nu het gebruik van β-blokkade bij patiënten met hartfalen verplicht gesteld, uitgaande van klinische stabiliteit en zorgvuldige titratie van de dosis. Kennis van de systolische functie van de linkerventrikel heeft dus niet noodzakelijk invloed op de behandelingsbeslissingen.,

    cardiale echografie kan soms helpen bij het oplossen van de ademloze hypertensieve patiënt, vooral als er duidelijke aanwijzingen zijn van systolische disfunctie of significante klepziekte. Patiënten kunnen echter buiten adem zijn bij een bepaalde mate van systolische disfunctie, waardoor de kans op geassocieerde diastolische disfunctie toeneemt, vooral als er LVH aanwezig is. Patiënten met hypertensie zijn vaak Oud, en leeftijd en hypertensie worden in het bijzonder geassocieerd met “stijve ventrikels” en de daaruit voortvloeiende kortademigheid., De beoordeling van diastolische dysfunctie is controversieel en is het onderwerp van veel beoordelingen.De gerapporteerde frequentie varieert van 10-40%, afhankelijk van selectiecriteria en meettechnieken. Diastolische disfunctie is moeilijk vast te stellen met behulp van de huidige echocardiografie technieken, waarvan veel ten onrechte worden beïnvloed door vloeistoflading voorwaarden in de patiënt. Het vinden van een ogenschijnlijk normaal hart of een hart met duidelijke hypertrofie, dilatatie of verminderde systolische functie op echocardiografie is nuttig bij het beoordelen van de ademloze hypertensieve patiënt., Onduidelijke bevindingen zijn moeilijker klinisch te interpreteren.

    Magnetic resonance imaging

    beoordeling van de wanddikte van de linker ventrikel en de totale massa van de linker ventrikel met behulp van magnetic resonance imaging (MRI) is waarschijnlijk de meest nauwkeurige niet-invasieve methode voor de beoordeling van LVH. Beoordeling van de systolische functie van de linkerventrikel en de weefselbloedstroom in rust en met farmacologische stress kan ook worden uitgevoerd. Er zijn echter geen substantiële studies die metingen door deze aanpak koppelen aan de uitkomst., Beperkte beschikbaarheid en acceptatie van de patiënt beperken het gebruik ervan op dit moment, maar toekomstige protocollen kunnen een enkel volledig onderzoek van de hypertensieve patiënt mogelijk maken, waarbij niet alleen informatie wordt gegeven over de aanwezigheid van LVH, maar ook over coronaire ziekte, myocardiale structuur en functie, klepziekte en andere belangrijke pathologie, waaronder bewijs van nierslagader vernauwing of bijnierpathologie (fig4).

    Figuur 4

    magnetische resonantiebeelden. (A) zicht op de lange as met uitgesproken linker ventriculaire dilatatie en dunner worden van het interventriculaire septum (pijl) (True-FISP acquisitie)., (B) Mid-ventriculaire korte as weergave van dezelfde patiënt als onder (A), waarbij de verwijde linker ventrikel met dunner (pijl) van het septum (True-FISP acquisitie). (C) een andere patiënt, maar een soortgelijk beeld als (B) verkregen uit een eenfasige gradiënt echo cine en in contrast met een uitgesproken hypertrofie van de linker ventrikel. De dunwandige rechter ventrikel kan worden gezien wikkelen rond de linker ventrikel, liggend boven en naar links op de dwarsdoorsnede uitzicht. De weergaven zijn vergelijkbaar met een dwarsdoorsnede twee echo uitzicht., Let op de helderheid van de endocardiale grens, waardoor nauwkeurige schatting van de linker ventriculaire volume en massa. LA, linker atrium; LV, linker ventrikel, RV, rechter ventrikel. (Beelden verstrekt door Dr U M Savananthan.)

    ambulante bloeddrukmeting

    Het lijkt logisch dat meerdere bloeddrukmetingen een betere schatting geven van de “hypertensieve belasting” dan een enkele meting.,18 Dit wordt bevestigd in de consistentie van dergelijke 24-uurs lezingen, die definities van dag en nacht tijd normaliteit hebben toegestaan, en vertonen een nauwere relatie met ventriculaire massa schattingen en coronaire gebeurtenissen.19 het daggemiddelde is het nuttigst vergeleken met de lezing in de kliniek. Richtlijnen suggereren het toevoegen van 10/5 mm Hg aan overeenstemming met Kliniek / kantoor lezingen. De eerste metingen na het aanbrengen van de manchet, Indien te hoog, wijzen op de aanwezigheid van de “alarmerende reactie”; deze kan opnieuw worden gezien in het uur voorafgaand aan de terugkeer van de drukmeetapparaat., Deze meting lijkt het nuttigst wanneer klinische metingen ongewone variabiliteit vertonen, wanneer de bloeddruk resistent is voor de behandeling, wanneer er symptomen zijn die wijzen op hypotensie bij afwezigheid van een duidelijke posturale val, of wanneer “witte vacht hypertensie” wordt vermoed.

    stresstesten en het hypertensieve ECG van

    kunnen nuttig zijn bij de diagnose van geassocieerde ischemie., In het algemeen mag de stresstest niet worden uitgevoerd als de bloeddruk zeer hoog is (> 220 mm Hg systolisch of 115 mm Hg diastolisch, of beide) en moet worden gestopt als de druk tijdens het sporten sterk toeneemt. Het is mogelijk dat de behandeling met antihypertensiva niet kan worden gestopt voordat inspanningstesten worden uitgevoerd, waardoor de gevoeligheid van de test wordt verminderd. De prognostische waarde van de verhoging van de bloeddruk met lichaamsbeweging lijkt niet groter dan voor rustende bloeddruk, ook al wordt beweerd dat het nauwer verband houdt met harthypertrofie., Een daling van het niveau van de gebruikelijke druk van de patiënt (in tegenstelling tot de “afwikkeling” van druk verhoogd door angst) met verhoogde werkbelasting kan wijzen op een ernstige hartfunctiestoornis. De test kan worden herhaald na een betere bloeddrukcontrole of een alternatieve stresstest. Het ECG kan moeilijk te interpreteren zijn als er repolarisatieafwijkingen of LBBB aanwezig zijn, maar de inspanningstijd, symptomen en bloeddrukrespons kunnen nog steeds nuttige informatie opleveren., Alternatieve stresstests met farmacologische middelen of oefeningen met echocardiografie of nucleaire beeldvorming kunnen de gevoeligheid en specificiteit van ischemiedetectie verbeteren, maar zijn duurder en over het algemeen minder beschikbaar. St-segmentdepressie, abnormale respons van ejectiefractie en perfusiedefecten treden op zonder bewijs van obstructieve epicardiale vaatziekte in aanwezigheid van hypertrofie.20 Stress-echo technieken kunnen specifieker zijn dan nucleaire technieken voor epicardiale vaten in tegenstelling tot kleine vaten vernauwing.,

    coronaire en linkerventrikelangiografie

    Dit kan worden gedaan wanneer een significante coronaire en/of klepziekte wordt vermoed. De bloeddrukcontrole dient geoptimaliseerd te worden vóór arteriële punctie. LVH en disfunctie kunnen duidelijk zichtbaar zijn in het linkerventrikelangiogram, maar in het algemeen geven de niet-invasieve tests deze informatie. Toename van de diastolische druk in het linker atrium en het linker ventrikel kan wijzen op betrokkenheid van het hart bij hypertensie. De ziekte van kleine schepen wordt afgeleid wanneer de stresstests abnormaal zijn, maar geen vernauwing van belangrijke schepen wordt gezien bij angiografie.