Een veel voorkomende klasse antibiotica kan leiden tot peesruptuur

rechter Achillespeesruptuur bij een patiënt met bilaterale, spontane Achillesruptuur terwijl voorgeschreven steroïden en fluorochinolonen.3 (gebruik is per Creative Commons Attribution License.)

ondanks de Black Box waarschuwing voor risico op tendinitis en peesruptuur, blijven artsen fluorochinolonen voorschrijven.,

door Nicole Wetsman

De helft van de musculoskeletale letsels in de Verenigde Staten hebben elk jaar betrekking op pezen en ligamenten, en van de peesletsel dat kan optreden, zijn die welke de achillespees raken de meest voorkomende. De toename van de deelname aan lichaamsbeweging en sport, en de deelname aan dergelijke activiteiten op latere leeftijd, hebben de afgelopen decennia geleid tot een toename van Achillespeesletsel.1 herstel kan een lang proces zijn, en voor een volledige breuk kan het tot een jaar duren.,

veel risicofactoren voor Achillesverwonding of ruptuur komen voort uit fysieke factoren—zoals instabiliteit van de enkel, overmatige lichaamsbeweging of zwakte van de kuitspier. Risicofactoren kunnen echter ook vanuit het medicijnkastje komen: gegevens tonen met name aan dat een klasse antibiotica, fluoroquinolonen genaamd, de kans vergroot dat een patiënt zijn achillespees kan verwonden.,”er is een significant verband tussen hun gebruik en tendinitis en peesruptuur,” zei Nick DANEMAN, MD, FRCPC, MSc, een wetenschapper die infectieziekten en antibiotica bestudeert aan het Sunnybrook Research Institute in Toronto, Canada.

hoewel de redenen dat deze antibiotica verband houden met peesletsel nog steeds worden onderzocht, zeggen deskundigen dat zij een significant genoeg risico vormen dat artsen de associatie in gedachten moeten houden bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen en het werken met patiënten die peesletsel ervaren.,

verhoogd risico

In één in 2018 gepubliceerde casestudy vertoonde een 71-jarige man die chemotherapie kreeg koorts en werd cholangitis, een ontsteking van de galwegen, gediagnosticeerd. Hij kreeg een kuur van levofloxacine voorgeschreven, dat is een fluorochinolon antibioticum, en ervoer een achillespees breuk 5 dagen later.2

” Het is een bekende complicatie, ” Daneman zei. Het risico van fluoroquinolone antibiotica was niet geà dentificeerd tijdens eerste onderzoek van de drug voordat het door de Food and Drug Administration (FDA) meer dan 30 jaar geleden werd goedgekeurd., Echter, zodra het geneesmiddel in klinisch gebruik was, peesruptuur en tendinitis werden gemeld door patiënten. In 2006, de FDA-waakhond groep Public Citizen petitie aan het Agentschap om waarschuwingen over het risico van de drug, en aangeklaagd nadat het Agentschap niet reageerde op haar petitie. In 2008, voegde de FDA een zwarte doos waarschuwing—de strengste waarschuwing die aan een drug kan worden toegevoegd-aan fluoroquinolonen toe, opmerkend dat zij tendinitis en peesruptuur kunnen veroorzaken.,

” van November 1997 tot December 2007 zijn er 407 gevallen van peesruptuur en 341 gevallen van tendinitis gemeld bij patiënten die fluorochinolon antibiotica gebruikten. Omdat slechts een klein deel van de gevallen gewoonlijk aan de FDA wordt gemeld, is het werkelijke aantal breuken en andere peesletsel toe te schrijven aan het antibioticum veel hoger,” schreef Public Citizen in een verklaring in 2008.4

sinds de eerste casestudy over peesruptuur en fluoroquinolonen in 1983 werd gepubliceerd, heeft onderzoek consequent een relatie tussen de twee vastgesteld., Een studie van 2002 bij patiënten met longkanker toonde aan dat fluoroquinolonen bijna 4 keer het risico op peesscheuring met zich meebrachten dan andere soorten antibiotica,5 en een studie van 2007 toonde aan dat patiënten die de geneesmiddelen gebruiken 3 keer meer kans hebben om hun pees te breken dan patiënten die de geneesmiddelen niet gebruiken.Echter, ondanks het verhoogde relatieve risico, peesruptuur—en peesruptuur geassocieerd met deze antibiotica—is zeldzaam. In een studie van 1996 met 3 fluoroquinolonen, traden de verwondingen op met een frequentie van 2,4 incidenties per 10.000 patiëntvoorschriften (tendinitis) en 1.,2 incidenties per 10.000 patiënten (peesruptuur).Uit een nieuwe meta-analyse bleek dat mensen die fluoroquinolonen gebruikten 2½ maal het risico op een peesruptuur hadden en bijna 4 maal het risico op tendinitis.8

ondanks de relatieve zeldzaamheid, zegt John Mozena, DPM, PC, FACFAS, een podoloog en chirurg gebaseerd op Oregon dat het iets is wat hij zoekt bij patiënten. “Een van de eerste dingen die ik denk over wanneer patiënten komen met tendinopathie is als ze op antibiotica onlangs,” zei hij. “Het is verrassend hoe vaak het antwoord ja is.,”

hoewel de mechanismen waarmee fluoroquinolonen pezen verstoren niet volledig worden begrepen, blijkt uit onderzoek in cellijnen en diermodellen dat zij de genexpressie beïnvloeden in cellen waaruit pezen bestaan. Een studie bij ratten, bijvoorbeeld, bleek dat de behandeling met de antibiotica leidde tot cellulaire degeneratie in de pezen;9 ander onderzoek heeft aangetoond dat de antibiotica de expressie van bepaalde enzymen die breken collageen—die 70% van pezen.,10

omdat ze waarschijnlijk invloed hebben op collageen, kunnen fluorochinolonen een effect hebben op andere delen van het lichaam met een grote hoeveelheid collageen. “De aorta heeft hetzelfde collageen,” zei Daneman. “We stelden de vraag-is er een verband tussen deze antibiotica en aorta-aneurysma’ s?”Daneman analyseerde gegevens van meer dan 650.000 patiënten ouder dan 65 jaar die ten minste één fluorochinolon voorgeschreven hadden gekregen., De studie, gepubliceerd in 2015, bevestigde dat patiënten die fluoroquinolonen namen meer kans hadden om peesscheuringen te hebben dan degenen die dat niet deden, en vond ook dat patiënten die deze geneesmiddelen namen meer kans hadden om aorta-aneurysma ‘ s te ervaren.11

Daneman zei dat andere aandoeningen waarbij collageen betrokken is, onderwerp kunnen zijn voor toekomstig onderzoek naar de effecten van fluorochinolonen. “Er zijn veel ernstige problemen die terug te binden aan collageen,” zei hij.

het toepassen van de gegevens in de kliniek

terwijl de “Black Box” waarschuwingen helpen artsen die antibiotica voorschrijven te informeren over de mogelijke risicofactoren die gepaard gaan met fluoroquinolonen, peesletsel of scheurtjes zijn nog steeds zeldzaam genoeg dat artsen een antibioticagerelateerde verwonding niet herkennen als ze er een krijgen. “Je kunt een heleboel antibiotica voorschrijven zonder ontmoetingen met deze,” Daneman zei. “Als er iets gebeurt in de orde van 1 op de 10.000, je zou het niet zien. Het wordt veel reëler als je een zaak ziet.,”

Mozena denkt dat peesletsels die verband houden met antibiotica niet worden gerapporteerd, wat ook bijdraagt tot een lager aantal gevallen en minder herkenning door artsen. “Wat de geest niet weet, kunnen de ogen niet zien,” zei hij. “Als je je er niet van bewust bent, zou je het niet herkennen of patiënten het laten weten.”

voor Mozena zouden farmaceutische bedrijven en de FDA een actievere rol moeten spelen bij het blootleggen van risico ‘ s en het volgen van deze complicaties. “Er moet een betere manier voor artsen om ze te melden,” zei hij. “En hoe kun je rapporteren als je het niet weet?,”

ondanks risico ‘ s blijven fluorochinolonantibiotica belangrijke hulpmiddelen voor de behandeling van infecties, aldus Daneman. “Bij het voorschrijven van antibiotica, moet je altijd afwegen van de voordelen tegen de risico ‘s,” zei hij. Een van de beste manieren om de risico ‘ s te vermijden is goed antibioticabeheer en verantwoorde antibioticavoorschrijfpraktijken in het algemeen. “De belangrijkste manier om deze kennis in de praktijk te brengen is om te voorkomen dat fluoroquinolonen worden voorgeschreven aan patiënten die geen antibiotica nodig hebben,” zei hij., “Het meest verontrustende zou zijn om een ernstige complicatie te hebben bij een patiënt die in de eerste plaats geen antibiotica nodig heeft.”

hoewel onderzoek naar het risico op fluoroquinolonen grotendeels in de algemene populatie heeft plaatsgevonden, zei Daneman dat artsen in staat zouden kunnen zijn om te zoeken naar co-bestaande aandoeningen of andere risicofactoren wanneer zij beslissen of antibiotica een geschikte keuze zijn voor een bepaalde patiënt. Bijvoorbeeld, als een patiënt ook steroïden nam—die een risicofactor voor peesruptuur zijn—kunnen artsen geen extra risicofactor willen toevoegen door fluoroquinolonen voor te schrijven., Eén studie, gepubliceerd in 2003, toonde aan dat oudere patiënten die ook orale corticosteroïden gebruikten, het hoogste risico liepen op peesruptuur.12

artsen kunnen ook overwegen of een peesruptuur een impact zou hebben op de bezetting van een patiënt, zei Daneman, en mensen die regelmatig druk uitoefenen op hun pezen, zoals atleten, zouden het extra risico misschien niet willen toevoegen.

Mozena zei ook dat artsen twee keer zouden nadenken over het voorschrijven van deze geneesmiddelen aan atleten. “In mijn ervaring schrijven veel artsen antibiotica voor atleten te veel voor om ze weer aan het sporten te krijgen., In werkelijkheid, het kan worden veroorzaakt extra problemen, ” zei hij.

onderzoekers hebben specifieke richtlijnen voorgesteld voor het gebruik van fluoroquinolonen bij atleten: 13

• fluoroquinolonen mogen niet samen met steroïden worden toegediend,
• atleten en coaches moeten op de hoogte worden gesteld van de risico ‘ s en
• atleten moeten gedurende één maand na inname van de antibiotica worden gecontroleerd.verder onderzoek naar fluoroquinolonen zou artsen helpen te begrijpen welke patiënten de antibiotica voor verschillende infecties moeten gebruiken en welke deze moeten vermijden., Het begrijpen van de mechanismen waardoor de drugs op pezen werken kan ook helpen het risico te verminderen. “Als mensen de exacte cellulaire mechanismen kunnen bepalen die dit veroorzaken, kunnen we misschien manieren ontwikkelen om dit te voorkomen en manieren om risico ’s te beperken”, zegt Daneman. “Het zou nuttig zijn om te weten of een subgroep van patiënten een bepaald risico lopen, en waar de risico-batenverhouding zou verschuiven in het voordeel van het niet behandelen met deze geneesmiddelen.Nicole Wetsman is een freelance schrijfster in New York City.
  1. Wu F, Nerlich M, Docheva D., Peesletsel: basiswetenschap en nieuwe reparatievoorstellen. EFORT Open Rev. 2017; 2: 332-342.
  2. Kitagawa S. Levofloxacine-geïnduceerde achillespeesruptuur. Stagiair Med. 2018;57:2921–2922.
  3. Khanzada Z, Rethnam u, Widdowson D, Mirza A. bilaterale spontane niet-traumatische breuk van de achillespees: a case report. J Med Case Rapport 2011; 5: 263.
  4. Tanne JH. FDA voegt” Black Box ” waarschuwingsetiket toe aan fluorochinolone antibiotica. BMJ. 2008; 337:a816.
  5. Chhajed PN, Plit ML, Hopkins PM, et al. Achillespeesziekte bij longtransplantatiepatiënten: associatie met ciprofloxacine., Eur Respir J. 2002; 19: 469-71.
  6. Sode J, Obel N, Hallas J et al. Gebruik van fluroquinolon en risico op breuk van de achillespees: een populatie-gebaseerde cohortstudie. EUR J Clin Pharmacol. 2007;63:499-503.
  7. Wilton LV, Pearce GL, Mann RD. Een vergelijking van ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, azitromycine en cefixime, onderzocht door observationele cohortstudies. Br J Clin Pharmacol. 1996;41:277–284.
  8. Alves C, Mendes D, Marques F B. fluoroquinolonen en het risico van peesletsel: een systematische beoordeling en meta-analyse. EUR J Clin Pharmacol. 2019; 10.1007/s00228-019-02713-1.,
  9. Shakibaei M, Stahlmann R. ultrastructuur van de achillespees van ratten na behandeling met fleroxacine. Arch Toxicol. 2001;75:97-102.
  10. Tsai WC, Hsu CC, Chen CP, et al. Ciprofloxacine reguleert peescellen om matrix metalloproteïnase-2 tot expressie te brengen met afbraak van type I collageen. J Orthop Res.2011;29:67-73.
  11. Daneman N, Lu H, Redelmeier DA. Fluorochinolonen en collageen geassocieerde ernstige bijwerkingen: een longitudinaal cohortonderzoek. BMJ Open. 2015; 5: e010077.van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, et al., Verhoogd risico op breuk van de achillespees met antibacterieel gebruik van quinolone, vooral bij oudere patiënten die orale corticosteroïden gebruiken. Arch Stagiair Med. 2003;163:1801-7.
  12. Lewis T, Cook J. Fluoroquinolones and tendinopathy: a guide for athletes and sports clinicians and a systematic review of the literature. J Athl Train. 2014;49:422–427.