Disfunctie van de bekkenbodem een Behandelingsupdate

nieuwe behandelingsmodaliteiten maken gebruik van de volwassen relatie tussen disfunctie van de bekkenbodem en chronische pijn in het bekkengebied.

de bekkenbodem bestaat uit spieren en fascia en heeft drie functies: ondersteuning van de bekkenorganen, contractie en ontspanning. Hun functie is cruciaal voor een goede mictie, ontlasting en geslachtsgemeenschap., In het verleden, bekkenbodemdisfunctie (PFD) is verschillend genoemd spastisch bekkenbodemsyndroom, levator ani syndroom, proctalgie fugax, vaginisme, mannelijke chronische bekkenpijn syndroom, niet-neurogene neurogene blaas, en coccydynie — alle termen gebaseerd op de gevarieerde presentatie kenmerken van hetzelfde fenomeen. Bekkenbodemdisfunctie kan worden gedefinieerd als spasme of discoordinatie van de bekkenbodemspieren., Spasmen van deze spieren manifesteert zich vaak met urologische symptomen, waaronder slechte urinestroom, bekkenpijn of druk, urinefrequentie en urgentie, urge-incontinentie en ejaculatoire pijn. Dit zijn dezelfde klachten die worden gezien bij patiënten met chronische bekken pijn (CPP) syndromen, waaronder interstitiële cystitis (IC) en chronische prostatitis (CP). Andere frequente co-existente symptomen zijn chronische constipatie, lage rugpijn, penis, vaginale, peri-rectale pijn, vulvodynia, dyspareunia, of gegeneraliseerde pijn., Behandeling van PFD, wanneer aanwezig in IC of CP, wordt sterk aanbevolen, samen met blaas of darm-gerichte therapie om de optimale verlichting van symptomen te bereiken. Dit artikel zal bekkenneuroanatomie, pathofysiologie, PFD-diagnose en behandeling beoordelen.

anatomie

de bekkenbodemspieren (PFM) omvatten de levator ani (pubococcygeus, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturator en perineale spieren (zie Figuur 1)., De levators ontlenen circulatie van de pariëtale vertakkingen van de interne iliacale slagader en innervatie van de sacrale zenuwen S3 en S4, via de pudendale zenuw. In rust ondersteunen de PFM de blaas en urethra in het voorste vaginale compartiment, de anus en het rectum in het achterste compartiment, en de baarmoederhals en baarmoeder in het middelste compartiment. Net als alle skeletspieren wordt de rusttoon gehandhaafd door langzame twitch (type 1) efferente vezels, die bijdragen aan de integriteit van de juiste anatomische posities van de bekkenorganen, naast ondersteunende fascia., Deze variëren met hormoonstatus, pariteit en lichaamsgewoonten.

vrijwillige samentrekking van de bekkenbodem komt voort uit een bewuste impuls, terwijl reflexcontracties optreden om de urethra, anus en vagina te sluiten, om urine-en stoelgangverlies te voorkomen, en als vaginaal beschermend mechanisme. Phasische rekrutering van grote motor eenheden gepropageerd door snelle twitch (type 2) vezels treedt op als reactie op abdominale druk toeneemt zoals hoesten. Feedback remming (“beschermende reflex”) van de detrusor spier zal resulteren in vermindering van detrusor druk, waardoor blaascontractie., Voor een efficiënte contractie moeten de PFMs kracht (via rekrutering) en uithoudingsvermogen (in de tijd) hebben. Bovendien, tijdens seksuele opwinding en orgasme, bekkenbodemspiercontractie vergemakkelijkt vasocongestie en contract onvrijwillig, respectievelijk.

gecoördineerde vloerontspanning moet plaatsvinden vóór of in combinatie met blaas-of darmcontractie en is het resultaat van remming van tonisch actieve motorische eenheden en is nodig voor een goede mictie, ontlasting en geslachtsgemeenschap.

over het algemeen worden PFD en chronische bekkenpijn slecht behandeld omdat ze slecht begrepen worden., Zij kunnen blaas, darm en seksuele dysfunctie omvatten, evenals met depressie, bezorgdheid, en drugsverslaving worden geassocieerd. De prevalentie van PFD is niet goed bekend, maar CPP beà nvloedt 1 op 7 vrouwen1 en is goed voor 10% van alle poliklinische bezoeken aan gynaecologen,2 terwijl CP goed is voor 8% van alle bezoeken aan urologen.3 CPP komt het meest voor bij vruchtbare leeftijd vrouwen en mannen tussen 18-50 jaar. Het wordt gedefinieerd als niet-menstruele pijn voor drie maanden of langer, dat zich lokaliseert aan het anatomische bekken en is ernstig genoeg om te resulteren in invaliditeit die medische of chirurgische behandeling.,

disfunctie van de bekkenbodem

PFD is secundair aan spieroveractiviteit of-onderactiviteit. Onderactieve PFMs contract slecht, wat resulteert in incontinentie van urine en ontlasting, en wordt vaak toegeschreven aan geboorte trauma. Overactieve PFMs kan het gevolg zijn van een verscheidenheid van oorzaken, en ontwikkelt zich in de loop van de tijd. Ze kunnen urologisch, gynaecologisch, gastro-intestinaal, Musculoskeletaal, neurologisch of psychologisch van aard zijn (zie Tabel 1). Overactieve PFM ‘ s ontspannen niet op de juiste manier wanneer ze zouden moeten, wat resulteert in een verhoogde uitlaatweerstand., Dit leidt tot gespannen voiding en onvolledige legen met slechte stroom, constipatie, en dyspareunia. Het uitstellen van het leegmaken of de ontlasting wordt gedaan door PFMs contractie, maar chronisch uitstel of “overhaaste leegmaken” verhoogt PFMs activiteit. Wanneer het leegmaken wordt geprobeerd, is vaak detrusor contractie slecht en, wanneer abdominale overbelasting wordt gebruikt om eliminatie te helpen, resulteert de veiligheidsreflex in PFM contractie.4 een spier die voortdurend samentrekt of in spasme zal pijn veroorzaken. Elke zenuw of ader die door een dergelijke spier reist kan worden gecomprimeerd,5 en kan op zijn beurt leiden tot pijn., Constante afferente pijnsignalen naar de sacrale koord, pons en cerebrale cortex kan resulteren in efferente activiteit die de pijn nog verder kan verergeren.6

referred Pain

In reactie op de aanhoudende nociceptieve stimulatie, of de bron is van de viscerale of somatische oorsprong als pijn ervaren wordt, de efferente overdracht van een sympathische reactie kunt een van de twee paden., Vanuit de intermediolaterale celkolom van spinale niveaus T1-L2, het efferent signaal reist via de spinale zenuw naar de paravertebrale sympathische ganglion. Vanaf hier efferent signalen kunnen doorgaan op een somatische weg via spinale zenuwen naar de skeletspier einde terminal, of verder langs de viscerale pad via splanchnische zenuwen naar een pre-aorta ganglion, en van daaruit naar het viscerale einde orgaan.

viscerale afferente vezels reizen langs dezelfde routes als pre-en postganglionische vezels van zowel sympathische als parasympathische zenuwen., Viscerale afferenten zijn lang, en synapsen niet, reizen van de viscus muur naar de dorsale wortel ganglion. Ze bestaan uit A-delta en C-vezels, die minimaal of niet myelinated, respectievelijk. Er is convergentie of “cross-talk” van viscerale en somatische afferents in de dorsale hoorn van het ruggenmerg.7 chronische verhoogde afferente output kan de lokale bron van de pijn verwarren. Visceraal-somatische convergentie van schadelijke stimuli genereert “gerefereerde pijn” (zie Tabel 2) naar een waargenomen somatische bron en, hyperalgesie, een verlaagde drempel voor pijnlijke stimuli, treedt ook op.,

een “opwelling” van pijn ontstaat uit ruggengraatneuronen die, door continue schadelijke invoer, voortdurend zelf gestimuleerd worden, wat kan leiden tot een overdreven reflexuitgang met als gevolg een disfunctie van de blaas (end-organ), spierspasticiteit en spontaan afvuren van dorsale hoornneuronen. Verwezen pijn aan andere ingewanden, dermatomen, of skeletspieren met verlaagde drempels kan ontwikkelen. Schadelijke stimuli “kick-off” de lus die een zichzelf bestendigende cyclus wordt (zie Figuur 2).

anamnese en Lichamelijk

Niet zelden, de bekkenbodem spieren kan niet worden geïsoleerd of vastgesteld bij controles, maar de patiënten, in het bijzonder met PFD, vaak een gebrek van de bekkenbodemspieren bewust en hebben een slechte ontspanning met aanbesteding bekkenbodemspieren., Een geschiedenis van disfunctionele voiding en / of ontlasting is vaak aanwezig en moet verdere diepgaande geschiedenis nemen signaleren. Urine-en fecale symptomen moeten worden opgewekt, waaronder urgentie, frequentie, onvolledige lediging, aarzeling, druk of pijn. Pijn kan schaambeen, peri-anale, vaginale, of onderrug. Pijn kan intermitterend, constant of peri-menstruatie zijn. Dyspareunie of vaginisme moet aanleiding geven tot verdenking van PFD. Staand of zittend kan bekkenpijn verergeren, zodat patiënten vaak off-gecentreerd op één bil zitten om de directe abdominale druk op de bekkenbodem te verlichten., Liggen zal pijn in de bekkenbodem verlichten binnen 10-20 minuten, terwijl pijn van spondylose omgekeerd wordt verergerd door liggend.

de gang en houding van de patiënt worden onderzocht. Examens gedaan vroeg op de dag kan niet zo uitgesproken als een gedaan laat op de dag nadat de patiënt is op hun voeten of op het werk voor lange periodes. Eenmaal in lithotomie, algemene anatomie, lichte aanraking sensatie en reflexen worden geëvalueerd. Spiertonus, gevoel en gevoeligheid in rust worden beoordeeld door een zachte onderzoekende vinger. Spasme en tederheid kunnen unilateraal of bilateraal zijn., Het onvermogen om de bekkenspieren rond de vinger te isoleren of te knijpen kan wijzen op reeds gespannen vloerspieren die niet verder kunnen samentrekken. Ondanks het feit dat neurologisch intact, de patiënt kan niet aantonen anale knipoog, perineale tillen, of sluiting van de genitale hiatus. Ontspanning kan slechts gedeeltelijk worden aangetoond, op een stap-down manier. Spierfasciculaties kunnen worden gepalpeerd of gevisualiseerd door de examinator, maar niet waargenomen door de patiënt. De vinger van de examinator wordt gebruikt om de bekkenbodemspieren transvaginaal of anaal te palperen., Tonus, gevoeligheid en aangegeven pijnsensaties moeten per spiergroep worden beoordeeld. De patiënt moet worden gevraagd om tegen de vinger in de vagina en de anus te knijpen. Sterkte en duur van knijpen wordt waargenomen. Langzaam tillen van de levator, een indicatie van slechte rekrutering is kenmerkend voor PFD. Het vermogen, De snelheid en de duur van spierontspanning zijn even belangrijk. Pyriformis spier palpatie is gemakkelijker op rectaal dan vaginaal onderzoek, en kan worden geïsoleerd als de patiënt wordt gevraagd om de dij te ontvoeren tegen weerstand die pijn zal genereren als gespannen.,

twee gemeenschappelijke patronen bij bekkenonderzoek worden waargenomen. Patiënten met een’ bevroren bekken ‘ vertonen verdikte en onbeweeglijke bekkenspieren, met een verhoogde baseline tonus, onvermogen om spieren te knijpen of te werven, en slecht vermogen om te ontspannen op commando. Deze patiënten, wanneer ze gevraagd worden hun bekkenbodem te contracteren, zullen vaak valsalva terwijl ze hun adem inhouden. Patiënten met minder ernstige PFD kunnen, tot op zekere hoogte, contract de vloerspieren ondanks verhoogde toon, maar zijn niet in staat om te ontspannen op commando., Lichamelijk onderzoek kan onthullen de verdikte levator plank met een zachter meer proximale coccygeus spier. Toepassing van druk wordt uitgevoerd van mediale naar laterale, om te proberen om lokale pijn, verwezen pijn of bekken viscerale symptomen te reproduceren. De locatie van triggerpoints wordt ook geëvalueerd.

hoewel niet vereist, wordt druk-flow urodynamische testen met EMG vaak uitgevoerd bij deze patiënten als onderdeel van een leading disfunctie onderzoek. Uroflow vertoont vaak een onderbroken, belemmerd of valsalva verhoogd stromingspatroon., Hoge druk-lage flow curven kunnen worden gezien met een gelijktijdige toename van EMG activiteit indicatief voor DYS-synergische bekkenbodem / externe sluitspier activiteit.

alvorens PFD te diagnosticeren, is het belangrijk om organische oorzaken van bekkenpijn die verband houden met de blaas, het rectum of het geslachtsdeel uit te sluiten (zie Tabel 1). Vaak zullen andere pijnsyndromen naast elkaar bestaan. Centrale of perifere neurologische laesies en post-chirurgische zenuw beknelling zijn andere voorwaarden binnen de differentiële diagnose ook., Alle plaatsen van pijn moeten worden geïdentificeerd en alle factoren die kunnen aanzetten tot ontsteking moeten worden aangepakt. Dit omvat mondelinge of intravesical agenten gekend om orgaan-gerichte pijn te verlichten, zoals intravesical dimethylsulfoxide (DMSO).

behandeling

de beste aanpak voor de behandeling van PFD is multimodaal. Urologie, gynaecologie, gastro-enterologie, psychiatrie, fysiotherapie en pijnbeheersing kunnen allemaal hun specialistische expertise bijdragen aan de patiënt die vaak meerdere diagnoses draagt en vaak wordt beheerd met een veelheid aan medicatie., De specifieke symptomen van de ingewanden die betrokken zijn bij bekkenpijn moeten echter eerst worden aangepakt om de mate van respons op het primaire orgaanniveau te bepalen, terwijl tegelijkertijd de bekkenbodemspierdisfunctie wordt aangepakt. Een eenvoudige maar succesvolle richtlijn die de auteurs gebruiken voor de behandeling van PFD geassocieerd met bekken pijn syndromen is samengevat in Tabel 3 als de “6 P ‘s”., Het verkrijgen van waarneming van de bekkenbodemspieren kan gemakkelijk worden gedaan door de patiënt te instrueren om ‘reverse Kegels’ uit te voeren, bewust het perineum te ontspannen alsof het flatus loslaat, en om lange periodes van zitten of nauwsluitende kleding te vermijden. Onze aanpak is om te zorgen voor voldoende controle van pijn en constipatie. Gelijktijdig gebruik van warme sitzbaden helpt bij het vergemakkelijken van bekkenontspanning. Constipatie moet worden vermeden, zelfs tot het punt van het produceren van losse ontlasting in een vroeg stadium., Osmotische middelen hebben de voorkeur aan cathartica, en we gebruiken vaak polyethyleenglycol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Deze aanpak is gecontra-indiceerd bij darmobstructie.

gebruikmakend van interstitiële cystitis als voorbeeld, omvatten blaasgerichte therapieën antibiotica, pentosan, NSAID ‘ s en intravesical DMSO, en geven vaak gedeeltelijke of kortdurende verlichting. Intravesical dimethylsulfoxide (DMSO) doet dienst als anti-inflammatory agent, een lokaal verdovingsmiddel, en een aaseter voor intracellular hydroxy vrije radicalen.8 Het wordt tweemaal toegediend als 50 mL 50% – oplossing., Het kan worden gegeven met een cocktail van gentamicine, lidocaïne, natriumbicarbonaat en heparine. Verschillende niet-orgaangerichte orale therapieën worden vermeld in Tabel 4. Amitriptyline is een gemeenschappelijke behandeling voor viscerale pijnsyndromen, en heeft vele farmacologische beà nvloedt, met inbegrip van anticholinergic, anti-serotonergic, antiadrenergic, antihistaminergic, en pijnstillende beà nvloedt.9 het precieze werkingsmechanisme blijft echter onbekend.

Biofeedback waarbij EMG betrokken is, heeft succes aangetoond in meerdere studies bij de behandeling van disfunctionele leegloop, urinewegklachten, bekkenpijn en functionele darmklachten., Intravaginale, anale of patch oppervlakte elektroden worden gebruikt in een typische 20 minuten durende sessie gedurende ten minste 12 weken. Heropvoeding van de bekkenbodemspieractiviteit en-functie heeft een redelijk hoog slagingspercentage bij twee derde tot drie vierde van de patiënten. Het vereist een hoog niveau van patiënt en verzorger motivatie, maar is minimaal morbide en relatief goedkoop.

interne massage (Theile massage) door myofasciale manipulatie en myofasciale release kan worden uitgevoerd om verkorte en gespannen bekkenspieren te verlengen of uit te rekken., Dit kan worden gedaan door zorgvuldige transvaginale of transanale massage van de verschillende spiergroepen door een speciaal opgeleide fysiotherapeut. Langzame progressieve massage over ten minste een periode van 12 weken kan helpen het bewegingsbereik van de bekkenbodem te vergroten en, in ernstige gevallen, zelfs overgaan tot biofeedback.

ontspanningsoefeningen en warmte-applicatie kunnen het vrijkomen van triggerpunten vergroten die gewoonlijk worden gevonden bij de laterale bevestiging van de levators aan de booglijn., Triggerpoints vertegenwoordigen een toename van de spiertonus na chronische belasting of vermoeidheid die een Zelfgenererende bron van pijn kan zijn door lokale afgifte van melkzuur of andere schadelijke stoffen. De behandeling voor trekkerpunten impliceert gewoonlijk hyperstimulatiealgesie zoals stretch, lokale injectie van verdovingsmiddelenagenten, transcutane elektrostimulatie (TENS), en acupunctuur. Al deze behandelingen werken als tegen-irriterende middelen die de centrale poort of drempelcontrole veranderen en resulteren in de verlengde respons.,

de werking van een geïnjecteerd lokaal verdovingsmiddel heeft als effect dat de centrale respons wordt geblokkeerd.10 Trigger point Injectie, samen met de daaropvolgende massage, kan worden toegepast op moeilijke gevallen die niet reageren op eenvoudige massage en warmte en wordt meestal transvaginaal uitgevoerd. Als de trigger point Injectie succesvol was, dan massage wordt pijnloos, en een reeks van meestal 3 trigger point injecties kan worden gegeven 2-3 dagen na elkaar analgetische respons te verlengen.,

behandeling met spierrelaxantia, voornamelijk diazepam (2-10 mg, BID – QID), kan helpen acute pijn, spasmen onder controle te houden en een adequaat niveau van spierontspanning te handhaven om verder te gaan met biofeedback of massage. Lidocaine 5% flarden zijn gebruikt als actuele therapie voor chronische lage rugpijn, en 5% zalven zijn ook gebruikt voor toepassing op vulva,11 en, anecdotally, op de vaginale apex voor pijnsyndromen. Bijkomend, 2% zalf zijn gebruikt voor toepassing op de urethrale meatus voor pijn, of voorafgaand aan geslachtsgemeenschap.,

Elektrische neuromodulatie

neuromodulatie wordt gedefinieerd als elk behandelingsproces dat de functie van het zenuwstelsel verandert en dus secundair het eindorgaan verandert. Neuromodulation is gebruikt voor decennia in de vorm van biofeedback, medicamenteuze therapie, en fysiotherapie. Neurostimulatory apparaten omvatten acupunctuur, sacrale zenuw stimulatie, en pudendale zenuw stimulatie, onder andere modaliteiten.,

de voorgestelde werking van sacrale zenuwstimulatie (SNS) voor refractaire urge-incontinentie, urgentie en frequentie omvat remming van sensorische afferenten en interneuronen van het ruggenmerg die betrokken zijn bij spinale segmentale reflexen, evenals het vergemakkelijken van het leegmaken door het onderdrukken van de veiligheidsreflex in gevallen van idiopathische urineretentie.Er wordt aangenomen dat de pudendale zenuw afferents een belangrijke remmende rol spelen op de voiding reflex., Hoewel mapping studies hebben aangetoond dat S2 bijna twee keer zoveel pudendale afferents bevat dan S3, veroorzaakt S3 stimulatie minder motorische efferente stimulatie van de onderste ledematen. Bij 7-18% kan de afferente verdeling van pudendal echter afwezig zijn in S3 en in totaal beperkt tot een andere wortel (S2), 13 wat leidt tot een potentieel gebrek aan respons in een klein, maar discreet percentage van de gevallen.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Een proef stimulatie test wordt uitgevoerd in eerste instantie als een poliklinische procedure. Met behulp van fluoroscopische begeleiding, wordt de percutane lood geplaatst in de S3 sacrale foramen om de S3 zenuw te stimuleren en is verbonden met een externe generator die lijkt op een pieper. Plaatsing wordt geverifieerd in de operatiekamer met een blaasbalg van de gluteus en / of een trekkend gevoel in de genitaliën. Als de patiënt gedurende de testperiode van 1-2 weken ten minste 50% verbetering van de symptomen vertoont, wordt het tijdelijke lood vervangen door een permanente interne pulsgenerator die in de bovenste bil wordt geïmplanteerd., Het is FDA-goedgekeurd voor gebruik in vuurvaste urine frequentie en urgentie en drang incontinentie, evenals idiopathische niet-obstructieve urineretentie. Ongeveer 60-70% van de patiënten “afstuderen” van de eerste naar de tweede fase, en enkele duizenden apparaten zijn geplaatst in de afgelopen zeven jaar.

In het oorspronkelijke multi-center onderzoek in de Verenigde Staten bleef bij 14 64% van de patiënten een vermindering van hun symptomen van meer dan 50% aanhouden. Staken van de behandeling resulteerde in een terugkeer naar de uitgangswaarde van de symptomen., Ongeveer 50% van de eerste non-responders zal reageren op een” salvage ” tweede poging tot lood plaatsing. In de oorspronkelijke serie was de loodmigratie bij mensen met permanente apparaten 8,4% en de wondinfectie 6%. Echter, de oorspronkelijke serie omvatte een formele incisie tot aan het heiligbeen waar het Lood werd gehecht aan het sacrale periosteum. Percutane lood plaatsing, en subcutane generator plaatsing minimaliseren infectierisico en maken chirurgische revisie minder morbide.,

meerdere studies bij patiënten met SNS en IC / bekkenpijn hebben een significante vermindering van de visuele analoge pijnschalen, een vermindering van de urinefrequentie 15-18, een afname van de ernst en duur van de pijn, verbeterde scores voor de kwaliteit van leven en verminderde incontinentie van urge fecale incontinentie aangetoond.In een andere studie door Everaert20 bij patiënten met refractaire bekkenpijn die werden behandeld met SNS, ging 60% over op een permanente implantatie van de impulsgenerator, en alle patiënten hadden een >50% aanhoudende pijnvermindering na 36 maanden follow-up., Echter, toen bekkenpijn het enige behandelingsdoel van SNS was, waren de resultaten niet zo succesvol.21

transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) houdt in dat twee elektroden suprapubisch ongeveer 10-15 cm uit elkaar worden geplaatst. De stimulatie wordt gedurende maximaal 2 uur tweemaal per dag met een maximaal toelaatbare intensiteit gegeven. Men denkt dat het detrusorcontractie remt door de voorste huidtak van de iliohypogastrische zenuw te beïnvloeden, of door splanchnische afferenten in het bekken te remmen die zich aansluiten bij de inferieure hypogastrische plexus.,22 hoewel het eenvoudig toe te passen is, zijn er tegenstrijdige gegevens over de vraag of het resulteert in aantoonbare urodynamische veranderingen, en het moet worden gebruikt voor lange periodes.

directe pudendale zenuwstimulatie is een andere nieuwe alternatieve optie. Het Bion ® (oplaadbare) microstimulator apparaat, van Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, wordt percutaan geïmplanteerd naast de pudendale zenuw in het kanaal van Alcock. Een percutane screeningtest wordt uitgevoerd om de responsiviteit te meten., Een positieve test zal resulteren in een meer dan 50% toename van de blaas volume op het eerste onvrijwillige detrusor contractie, of maximale blaascapaciteit. Nadat het permanente draadloze apparaat is geïmplanteerd, wordt het geprogrammeerd via radiofrequente telemetriesignalen. De interne lithiumbatterij wordt dagelijks opgeladen terwijl de patiënt op een speciaal ontworpen stoelpad zit dat wordt aangedreven door een stopcontact. De resultaten van de eerste 6 maanden waren nog in de proeffase en toonden een afname van meer dan 50% van de dagelijkse incontinentie-episodes en een toename van het volume en de blaascapaciteit.,

neuromodulatie met SNS wordt momenteel beschouwd als de standaard van zorgtherapie voor medisch refractaire urgentie/frequentie en urge-incontinentie en idiopathische urineretentie. Follow-up analyses en grotere studies zijn nodig om de werkzaamheid op lange termijn van zowel SNS als Bion te garanderen, maar deze technologieën vertegenwoordigen ernstige, levensvatbare en veelbelovende opties voor refractaire voiding disfunctie — met of zonder — gelijktijdige PFD of bekkenpijn.,

disfunctie van de bekkenbodem, geassocieerd met pijn in het bekkengebied of een disfunctie van de leegloop, is een klinische ziekte-entiteit die pas onlangs een bredere appreciatie heeft gekregen. Multi-specialty betrokkenheid is belangrijk voor een optimale patiëntgerichte aanpak. Nieuwere behandelingen zijn beschikbaar voor patiënten met meer refractaire symptomen, maar de meerderheid van de patiënten zal positief reageren op de minder invasieve, vereenvoudigde protocol (zie Tabel 3) de auteurs hebben gebruikt.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, en Liberman RF., Chronische bekkenpijn: prevalentie, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en economische correlaten. Verloskundige Gynaecol. 1996. 87: 321-7
• 2. Reiter RC. Een profiel van vrouwen met chronische bekkenpijn. Clin Verloskundige Gynaecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Hoe vaak komt prostatitis voor? Een nationaal onderzoek naar doktersbezoeken. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. De overactieve blaas en de rol van de bekkenbodemspieren. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2: 31-5.
• 5. Howard FM. Pijnsyndroom Op De Bekkenbodem. In: Howard FM, ed. bekkenpijn., Diagnose en beheer. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Chronische prostatitis: een myofasciaal pijnsyndroom? Infecteer Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Somatische Verwijzing. In: Howard FM, ed. bekkenpijn. Diagnose en beheer. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp 485-9.
• 8. Wein AJ en Hanno PM. Doelen voor therapie van de pijnlijke blaas. Urologisch. 2002. 59 Suppl. 5A: 68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al., The interstitiële cystitis Database Study Group: behandelingen gebruikt bij vrouwen met interstitiële cystitis: the interstitiële cystitis database study experience. Urologisch. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Operatieve behandeling van chronische pijn in het bekken van de buik. Clin Verloskundige Gynaecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE, en Steege JF. Overnight 5% lidocaine zalf voor behandeling van vulvar vestibulitis. Verloskundige Gynaecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, kanselier MB. Hoe stimulatie van de sacrale zenuwen neuromodulatie werkt. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB, et al. Behoud van pudendal afferents in sacrale rhizotomies. Neurochirurgie. 1997. 41: 411-5
• 14. Medtronic Neurological, Minneapolis, MN. Gegevens ingediend bij FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Sacrale neuromodulatie voor de symptomatische behandeling van refractaire interstitiële cystitis: een prospectieve studie. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Percutane sacrale zenuwwortel neuromodulatie voor hardnekkige interstitiële cystitis. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM en Konstandt DB., Sacrale neuromodulatie voor de behandeling van refractaire interstitiële cystitis: uitkomsten gebaseerd op techniek. Int Urogynecol J Bekkenbodem Disfunctioneert. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Stimulatie van de sacrale zenuwen bij patiënten met chronische hardnekkige bekkenpijn. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, en Chen AH. Sacrale neuromodulatie: nieuwe toepassingen bij de behandeling van vrouwelijke bekkenbodemdisfunctie. Curr Opin Verloskundige Gynaecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al., Een prospectieve gerandomiseerde studie waarbij de 1-fase met de 2-fase implantatie van een pulsgenerator wordt vergeleken bij patiënten met een disfunctie van de bekkenbodem die zijn geselecteerd voor stimulatie van de sacrale zenuwen. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Stimulatie van de sacrale zenuwen bij patiënten met chronische, hardnekkige bekkenpijn. Urologisch. 2001. 57 (6 Suppl 1): 124
• 22. Van Balken MR, Vergunst H, en Bemelmans BLH. Het gebruik van elektrische apparaten voor de behandeling van blaasdisfunctie: een overzicht van methoden. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Behandeling van refractaire urge-incontinentie door een nieuwe minimaal invasieve implanteerbare pudendale zenuwministimulator. J Urol. 2004. 171 Suppl 4:130. Abstract 488.
• 24. Bø K. bekkenbodemspiertraining is effectief bij de behandeling van vrouwelijke stress-urine-incontinentie, maar hoe werkt het? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.