Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., De verhoogde intracellulaire natrium resulteert uiteindelijk in verhoogde intracellulaire calcium en verhoogde inotropie. Het overmatige intracellulaire calcium kan resulteren in vertraagde after-depolarisaties, wat kan resulteren in premature contracties en dysritmieën.

digoxinetoxiciteit kan optreden in de acute of chronische setting. Acute toxiciteit leidt eerder tot een jongere persoon na een acute overdosis. Misselijkheid, braken, hyperkaliëmie en dysritmie komen vaak voor., Chronische digoxinetoxiciteit komt vaak voor bij ouderen als gevolg van een verminderde klaring van digoxine, als gevolg van een afnemende nierfunctie of geneesmiddel-geneesmiddelinteracties. Misselijkheid, malaise en zwakte zijn veel voorkomende bevindingen bij chronische digoxinetoxiciteit.

Acute digoxinetoxiciteit verschilt significant van chronische digoxinetoxiciteit Acute digoxinetoxiciteit veroorzaakt waarschijnlijk gastro-intestinale symptomen, zoals anorexie, misselijkheid, braken en buikpijn. Visuele veranderingen, waaronder verandering in de kleurenvisie, zijn goed beschreven. Hyperkaliëmie wordt vaak waargenomen en is prognostisch (zie hieronder).,

Chronische toxiciteit is daarentegen moeilijker te diagnosticeren en heeft een verraderlijker begin van de symptomen. De gastro-intestinale symptomen kunnen minder uitgesproken zijn dan bij acute toxiciteit. Neurologische manifestaties, zoals lethargie, vermoeidheid, verwarring en zwakte, komen vaak voor. Hyperkaliëmie of hypokaliëmie kan worden waargenomen.

belangrijkste beheerspunten

de belangrijkste beheerspunten zijn: 1) Beoordeling en stabilisatie van de luchtweg, ademhaling en circulatie. 2) Bepaal of er aanwijzingen zijn voor het geven van digoxine immune Fab fragmenten., 3) dien een geschikte dosis Fab-fragmenten toe zoals aangegeven.

Emergency Management

zeker moet elke patiënt met een onbeschermde luchtweg geavanceerde luchtwegmaatregelen hebben ondergaan, waaronder endotracheale intubatie. Als hyperkaliëmie of levensbedreigende dysritmieën aanwezig zijn, moet de patiënt digoxine immune Fab-fragmenten krijgen.

niet te missen Behandelpunten

verkrijgen een serumkaliumconcentratie.

Maak een 12-leads elektrocardiogram.

Monitor op tekenen van eindorgaanhypoperfusie, waaronder toereikendheid van de menging en nierperfusie.,

dien digoxine immune Fab-fragmenten toe zoals aangegeven.

diagnose

de diagnose van digoxinetoxiciteit is voornamelijk een klinische diagnose gebaseerd op symptomen, evenals het elektrocardiogram en kalium. Digoxinespiegels kunnen worden verkregen, maar mogen niet de enige basis zijn voor het bepalen van digoxinetoxiciteit.

vanwege de smalle therapeutische index van digoxine kunnen patiënten digoxine toxisch zijn met therapeutische digoxineconcentraties. Bovendien vertaalt een verhoogde digoxineconcentratie zich niet naar digoxinetoxiciteit.

diverse andere hartglycosiden, met inbegrip van planten (e.,g., oleander, lelietje van het dal, enz.) kan hartglycoside toxiciteit veroorzaken. Bij deze patiënten kan een detecteerbare digoxineconcentratie helpen de diagnose te bevestigen, maar omdat de assay specifiek is ontworpen om digoxine te meten, is interpretatie van de absolute waarde van het niveau niet nuttig en kan het niveau alleen worden gebruikt om de blootstelling te bevestigen, niet om de mate van blootstelling te beoordelen.

vrije digoxineconcentraties kunnen worden verkregen om onderscheid te helpen maken tussen endogene digoxineachtige stoffen, evenals het meten van circulerende digoxineconcentraties na antidotale therapie.,

normale laboratoriumwaarden

een therapeutische digoxineconcentratie in serum dient 0,8-2,0 ng / mL te zijn.

De normale serumkaliumconcentratie moet 3,5-5 mEq / L.

zijn hoe Weet ik of de patiënt dit heeft?

de constellatie van gastro-intestinale symptomen, samen met hyperkaliëmie en een elektrocardiogram dat AV-blokken, bradycardie of ventriculaire dysritmieën demonstreert, samen met een digoxineconcentratie in de bovengrens van de normale of verhoogde digoxineconcentratie, zou de clinicus acute digoxinetoxiciteit moeten doen vermoeden.,

de bevinding van zwakte en malaise, met name bij een oudere patiënt met een verminderde nierfunctie, die digoxine gebruikt, zou de clinicus chronische digoxinetoxiciteit moeten doen vermoeden.

differentiële diagnose

hyperkaliëmie wordt het vaakst waargenomen bij nierfalen of exogeen toegediend kalium. Andere medicijnen kunnen af en toe hyperkaliëmie veroorzaken, net als sommige endocriene stoornissen.

bradycardie of geleidingsstoornissen kunnen worden waargenomen met andere geneesmiddelen, waaronder bètablokkers en calciumkanaalblokkers., Onderliggende hartziekte, met inbegrip van acute ischemie, kan zeker aanwezig zijn met acute geleidingsstoornissen en misselijkheid.

sommige patiënten, waaronder pasgeborenen, zwangere vrouwen en patiënten met nierfalen, subarachnoïdale bloedingen, leverfalen en acromegalie, kunnen endogene digoxineachtige stoffen hebben, wat ten onrechte verhoogde digoxineconcentraties veroorzaakt.

Bevestigingstesten

een serumconcentratie van digoxine kan worden verkregen om de blootstelling aan digoxine te helpen bevestigen. Het is belangrijk te onthouden dat een verhoogde digoxineconcentratie geen digoxinetoxiciteit impliceert., Evenzo, kan een patiënt toxisch zijn van een hartglycoside terwijl het hebben van een therapeutische digoxineconcentratie.

specifieke behandeling

de eerste prioriteit bij de behandeling is ervoor zorgen dat de patiënt een adequate luchtweg en ademhaling heeft. Patiënten met bradycardie kunnen atropine 0,5 mg I.V. krijgen, hoewel elke respons waarschijnlijk van voorbijgaande aard en minimaal is.

patiënten dienen te worden beoordeeld voor de toediening van digoxine-specifieke Fab-fragmenten (antilichamen). Patiënten die hyperkalemisch zijn of levensbedreigende dysritmieën hebben, dienen digoxine Immuunafbraakfragmenten te krijgen.,

cardiale glycoside-geïnduceerde hyperkaliëmie dient te worden behandeld met digoxine-specifieke Fab-fragmenten. Deze antilichamen zullen de hyperkaliëmie als gevolg van hartglycosiden effectief verminderen. De patiënten met onderliggende nierdysfuntion die hyperkalemic van hun onderliggende niermislukking zijn, nochtans, kunnen traditionele behandelingen voor hyperkalemia nodig hebben. Nochtans, als de hyperkalemia wordt verondersteld om toe te schrijven aan een hartglycoside, met inbegrip van digoxine te zijn, is de primaire behandeling eenvoudig de digoxine-specifieke antilichamen.,

traditioneel is de toediening van calcium voor de behandeling van door digoxine geïnduceerde hyperkaliëmie gecontra-indiceerd. Nieuwere gegevens hebben dat in twijfel getrokken. Echter, gezien het feit dat het behandelen van de hyperkaliëmie met agenten anders dan digoxine immune fab fragmenten sterfte niet vermindert, is het het veiligst om calcium in gevallen van erkende digoxine-veroorzaakte hyperkaliëmie te blijven vermijden.

Er dient te worden opgemerkt dat digoxine niet effectief wordt verwijderd door extracorporale eliminatietechnieken, waaronder hemodialyse.,

geneesmiddelen en doseringen

de beslissing om een patiënt met hartglycoside te behandelen dient gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van hyperkaliëmie of levensbedreigende dysritmieën.

voor acute toxiciteit met een onbekende digoxineconcentratie en onbekende hoeveelheid ingenomen, kunnen 10 flacons empirisch worden toegediend voor volwassenen, of 5 flacons voor kinderen. Voor chronische toxiciteit, zullen deze dosissen waarschijnlijk de hoeveelheid nodig digoxine immune fab fragment overschatten. Eén flacon digoxine immuunfragmenten bindt aan 0,5 mg digoxine.,

indien de digoxineconcentratie bekend is en de patiënt digoxine heeft ingenomen, kan de volgende formule worden gebruikt: aantal injectieflacons = (digoxineconcentratie in serum) x (gewicht van de patiënt in kilogram) / 100. Het gewicht van de patiënt moet in kilogram zijn en de digoxineconcentratie moet in ng/mL zijn. In gevallen van chronische toxiciteit zonder duidelijke hemodynamische instabiliteit, zou men een “gedeeltelijke omkering” kunnen overwegen waarbij de helft van de berekende omkeringsdosering wordt toegediend.,

bij een acute inname, indien de hoeveelheid digoxine bekend is, de hoeveelheid toe te dienen flacons = (hoeveelheid digoxine ingenomen in mg)/(0,5)

refractaire gevallen

patiënten met nierfalen kunnen opnieuw symptomen krijgen nadat het digoxinemolecuul van de Fab-fragmenten is gescheiden. Deze dissociatie kan enkele dagen na de eerste behandeling optreden en moet worden behandeld met extra Fab-fragmenten.,

controle van de ziekte, follow-up en dispositie

verwachte respons op de behandeling

na toediening van digoxine immuunafbraak fragmenten dient elke hyperkaliëmie als gevolg van cardiale glycoside toxiciteit te verbeteren. Bovendien dient dysritmie gedurende het volgende half uur te corrigeren.

alternatieve diagnose

indien een adequate dosis digoxine immuunfab-fragmenten is toegediend en er geen verandering in de hemodynamiek optreedt, dient men te overwegen naar alternatieve etiologieën te zoeken.,

Follow-up

bij patiënten dienen elektrolyten en elektrocardiogram te worden geobserveerd. Meting van digoxineconcentraties is onbetrouwbaar na toediening van digoxine immuunfragmenten Fab.

Pathofysiologie

digoxine remt, net als andere hartglycosiden, de natrium-kalium-ATPase. Deze remming resulteert in een stijging van extracellulair kalium en een stijging van intracellulair natrium. De verhoogde intracellulaire natrium resulteert in verhoogde intracellulaire calcium via de natrium / calciumwisselaar., De verhoogde intracellulaire calcium is verantwoordelijk voor verhoogde inotropie bij therapeutische doseringen en voor verhoogde after-depolarisaties en dysritmieën bij toxische dosering.

Epidemiologie

In de jaren 1780 werd de vingerhoedskruidplant (waarvan digoxine is afgeleid) gebruikt bij de behandeling van congestief hartfalen. Het wordt nog steeds meer dan 230 jaar later gebruikt voor de behandeling van atriumfibrilleren, vooral als er gelijktijdig congestief hartfalen of linkerventrikeldisfunctie is., In de afgelopen jaren is het aantal patiënten dat werd toegelaten met digoxinetoxiciteit stabiel gebleven, hoewel het gebruik van digoxineimmuun fab-fragmenten is toegenomen.

prognose

de prognose voor acute digoxinetoxiciteit correleert direct met de mortaliteit. Zonder digoxine immuunfab-fragmenten wordt een kaliumspiegel hoger dan 5 mEq/L geassocieerd met een mortaliteit van 50%, terwijl een kaliumspiegel hoger dan 5,5 mEq/L geassocieerd is met een mortaliteit van 100%.

speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.

N / A

Wat is het bewijs?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. “digoxine”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. PP. 251-66. Hussain, Z, Swindle, J, Hauptman, PJ. “Digoxine gebruik en digoxinetoxiciteit in de post-DIG Trial Era”. J-Kaart Mislukt.. vol. 12. 2006. PP. 343-6.

pathofysiologie

Smith, TW. Digoxine. Werkingsmechanismen en klinisch gebruik”. N Engl J Med.. vol. 318. 1988. PP. 358-65.

Matthews, GG. Cellulaire fysiologie van zenuw en spier. 1998.

klinische presentatie

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. “Electrocardiographic manifestations: digitalis toxicity”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. “Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. “Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. “Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. “Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. PP. 1265-70.

Levine, m, Nikkanen, h, Pallin, DJ. “De effecten van intraveneus calcium bij patiënten met digoxinetoxiciteit”. J Emerg Med. 2009; 5 Feb.

Smith, TW. “New advances in the assessment and treatment of digitalis toxicity”. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. PP. 522-8.