differentiëren van Acute interstitiële nefritis van Acute tubulaire schade: een uitdaging voor clinici

Abstract

Achtergrond: differentiëren van etiologieën van acute nierschade (AKI) is van cruciaal belang bij het bepalen van het verloop van de zorg in de klinische praktijk., Bijvoorbeeld, vereist de scherpe interstitiële nefritis (AIN) terugtrekking van de gewraakte drug en immunosuppressieve therapie, terwijl de scherpe tubulaire verwonding (ATI) geen ziekte-specifieke therapie heeft. Het niet tijdig onderscheiden van Ain van ATI kan leiden tot nierfibrose en chronische nierziekte. In dit overzicht bespreken we de huidige tests en nieuwe biomarkers om ATI van ain te onderscheiden., Samenvatting: in een prospectieve cohortstudie van 32 deelnemers met AIN en 41 met ATI, klinische kenmerken en huidige, leverden laboratoriumtests onvoldoende onderscheid op tussen de 2 subpopulaties van AKI. De bevindingen in onze cohort zijn consistent met onze literatuurstudie. Gezien de beperkingen van klinische kenmerken en laboratoriumbeoordelingen, is de klinische praktijk gebaseerd op nierbiopsie voor histologische diagnose, wat niet altijd haalbaar is, en wordt geassocieerd met bloedingscomplicaties in populaties met een hoog risico., Bovendien is de histologische diagnose vatbaar voor steekproeffouten en interratervariabiliteit. In het belang van het identificeren van een nieuwe biomarker, we vergeleken urine en plasma niveaus van cytokines in de th1, Th2, en Th9 routes, die zijn betrokken bij de pathogenese van AIN. Urine TNF-α en interleukine-9 waren hoger bij AIN-deelnemers dan bij ATI-controles en hielpen Ain onderscheiden van ATI (oppervlakte onder curve 0,83 ). Kernboodschappen: differentiatie tussen AIN en ATI bij patiënten met AKI met behulp van momenteel beschikbare tests is uitdagend., TNF-α in Urine en interleukine-9 kunnen artsen helpen AIN en ATI te scheiden.

© 2019 S. Karger AG, Bazel

Inleiding

Acute nierbeschadiging (AKI) bestaat uit een groep ziekten die worden gekarakteriseerd door verlies van nierfunctie. Een belangrijke uitdaging in de klinische zorg van patiënten met AKI is het differentiëren tussen de onderliggende etiologieën zoals acute tubulaire schade (ATI) en acute interstitiële nefritis (AIN). Tijdige differentiatie tussen deze etiologieën van AKI is van cruciaal belang vanwege verschillen in hun beheer. ATI heeft geen ziektespecifieke therapieën., Echter, AIN wordt behandeld door terugtrekking van de gewraakte drug en immunosuppressieve therapie. Het niet onmiddellijk herkennen en behandelen van AIN kan leiden tot fibrose, permanente nierschade en progressie naar chronische nierziekte (CKD) .

in dit rapport bekijken we gegevens van gepubliceerde studies die klinische kenmerken en diagnostische tests evalueren die een clinicus kunnen helpen onderscheid te maken tussen AIN en ATI., Daarnaast presenteren we gegevens van een prospectieve, observationele studie van deelnemers die een nierbiopsie ondergingen voor evaluatie van AKI tussen 2015 en 2018 in 2 aan Yale University gelieerde ziekenhuizen . We bespreken klinische kenmerken, traditionele tests (bloed eosinofielen, urineanalyse, en urine microscopie), histologische kenmerken, en nieuwe biomarkers voor het onderscheiden van Ain van ATI.,

klinische kenmerken

vanwege verschillende klinische kenmerken, latente periode van ziektepresentatie en variabele mate van nierdisfunctie wordt AIN vaak verward met andere nierziekten zoals ATI of progressieve CKD. Een paar decennia geleden, was het voorkomen van AIN hoofdzakelijk door medicijnen zoals BÃ ta-lactam antibiotica en zwavel-bevattende drugs en de patiënt die met scherp of sub-scherp begin van allergische eigenschappen zoals koorts, uitslag, en eosinophilia binnen een paar dagen na het beginnen van de drug wordt voorgesteld., Onlangs zijn echter andere medicijnklassen zoals protonpompremmers (ppi), niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en middelen voor kankerimmunotherapie gemeenschappelijke oorzaken van AIN geworden. AIN van deze geneesmiddelen niet aanwezig met dezelfde allergische kenmerken en de klinische presentatie is langdurig. In feite werd de klassieke triade van koorts, rash en eosinofilie gemeld in slechts 10% van de met antibiotica geïnduceerde Ain-gevallen, en deze kenmerken waren niet aanwezig in een van de met PPI geïnduceerde Ain-gevallen ., Bovendien hebben Ain-gevallen veroorzaakt door deze nieuwe medicijnklassen aanzienlijk langere latente perioden dan gevallen veroorzaakt door bèta-lactamantibiotica of zwavelbevattende geneesmiddelen. Bijvoorbeeld, toonden de studies aan dat AIN 8-15 dagen na antibiotische initiatie, 76 dagen na niet-steroidal anti-inflammatory drugs initiatie, en 234 dagen na ppi initiatie voorkomt . Dit subacute aan chronisch klinisch begin van nierdysfunctie in AIN kan onder de natuurlijke geschiedenis van progressieve CKD worden verborgen, die Ain diagnose en behandeling vertragen., In een studie van door biopsie bewezen AIN vertoonde slechts de helft van de deelnemers een sterke toename in serumcreatinine in 48 uur tot 7 dagen (AKI), terwijl meer dan 90% een toename in serumcreatinine vertoonde over een langere periode van <3 maanden (Acute nierziekte) .

niet-invasieve diagnostische Tests

Er is geen betrouwbare, niet-invasieve diagnostische test voor de klinische diagnose van AIN. Urine eosinofiel testen werd ooit beschouwd als een diagnostische test voor AIN., Nochtans, toonde een recente studie aan dat de gevoeligheid en specificiteit van urine eosinophil het testen 31 en 68%, respectievelijk waren, die erop wijzen dat deze test niet betrouwbaar ain van andere oorzaken van AKI kon onderscheiden . Urine eosinofielen werden niet alleen gevonden in AIN, maar ook in gevallen met glomerulonefritis, atheroembolische ziekte, multipel myeloom, en soms in gevallen met ATI. Een andere klinische test van belang voor Ain diagnose is urine sediment onderzoek voor steriele pyurie en witte bloedcellen afgietsels. Echter, een case series in AIN toonde aan dat slechts 15% had witte bloedcellen afgietsels ., Voorts evalueerde de studie niet de aanwezigheid van deze afgietsels in andere oorzaken van AKI, en deze methode is niet systematisch geëvalueerd. Terwijl markers van tubulaire verwonding en dysfunctie zoals low-grade proteïnurie en verhoogde urineniveaus van biomarker neutrofiel gelatinase-geassocieerde lipocaline aanwezig zijn in AIN, zijn deze niet specifiek voor AIN en zijn ook verhoogd in andere oorzaken van AKI het meest in het bijzonder in ATI ., Gallium-67 scanning is voorgesteld als een test van AIN om ontsteking in het nierweefsel op te sporen; een studie toonde aan dat deze test een area under receiver operating characteristic curve (AUC) van 0,75 voor de Ain-diagnose had, hoewel minder dan een derde van de patiënten in deze studie een nierbiopsie onderging om de diagnose te bevestigen .

resultaten van Yale Ain-studie

we hebben verschillende klinische, laboratorium -, urinedipstick-en microscopische kenmerken vergeleken tussen door biopsie bewezen, beoordeelde AIN en ATI (Tabel 1)., De meeste klinische kenmerken waren vergelijkbaar tussen AIN en ATI, behalve cirrose die alleen aanwezig was bij patiënten met ATI. Laboratoriumkenmerken waren ook vergelijkbaar tussen AIN en ATI, waaronder de mate van nierdisfunctie, bloed-eosinofielspiegels en urinealbumine. Echter, patiënten met AIN de neiging om lagere hemoglobine niveaus. Urine dipstick kenmerken waren ook vergelijkbaar tussen de 2 groepen met inbegrip van dipstick leukocyt esterase niveaus., Ain deelnemers neigden om meer alkalische urine te hebben ondanks het hebben van iets lagere serumbicarbonaatniveaus, wat op tubulaire dysfunctie kan wijzen die met AIN wordt beschreven. De microscopie van de Urine wordt vaak verondersteld om cruciaal te zijn in het onderscheiden van Ain van ATI. Echter, onderzoek van urine sediment in elk geval door een getrainde nefroloog geen significante verschillen tussen de 2 ziekten aan het licht gebracht. Gezien deze bevindingen, is het niet verwonderlijk dat een overzicht van medische grafieken bleek dat de clinicus prebiopsy diagnose had een lage AUC voor post-biopsie Ain diagnose (0,58 ).

histologie

bij afwezigheid van een niet-invasieve biomarker, berust de diagnose van AIN op het uitvoeren van een biopsie om nierweefsel te verkrijgen voor histologische diagnose. De typische bevindingen van AIN bevinden zich voornamelijk in het tubulointerstitium. AIN wordt gekenmerkt door infiltratie van lymfocyten, macrofagen en eosinofielen in het renale interstitium. Dit gaat ook gepaard met de aanwezigheid van ontstekingscellen in de niertubuli (“tubulitis”)., Tubulaire schade en interstitiële fibrose begeleiden vaak dit inflammatoire infiltraat. In onze studie merkten we op dat de pathologen meer kans hadden om Ain te diagnosticeren als de biopten een hogere ernst hadden van interstitiële lymfocytaire infiltraat, tubulitis en eosinofielen (Tabel 2). Van de 79 gevallen met Ain op officiële biopsie-interpretatie, waren alle 3 pathologen het eens over de diagnose in 32 (41%) gevallen en 2 van de 3 het eens in 23 (29%) gevallen. In 24 (30%) gevallen van Ain op officiële biopsie rapport, een meerderheid van pathologen herclassificeerd de diagnose als niet AIN., De pathologen classificeerden een biopsie eerder als AIN toen het als eerste numerieke diagnose op het officiële biopsierapport werd vermeld (55%) dan toen het als tweede of derde werd vermeld (27%; p = 0,01). We noteerden een bescheiden Inter-rater overeenkomst en Kappa statistiek onder de pathologen voor Ain diagnose (overeenkomst 63-70%, Fleiss kappa = 0,35). Zo ‘ n bescheiden mate van overeenstemming is niet uniek voor AIN; slechte overeenstemming tussen raters is ook opgemerkt in andere nierpathologieën en vormt een uitdaging voor clinicus het interpreteren van een biopsierapport .