Bradley A. Connor

reizigersdiarree (TD) is de meest voorspelbare reisgerelateerde ziekte. Aanvalstarieven variëren van 30% tot 70% van de reizigers, afhankelijk van de bestemming en het seizoen van de reis., Traditioneel werd gedacht dat TD kon worden voorkomen door het volgen van eenvoudige aanbevelingen zoals “kook het, kook het, schil het, of vergeet het,” maar studies hebben aangetoond dat mensen die deze regels volgen nog steeds ziek kunnen worden. Slechte hygiënische praktijken in lokale restaurants is waarschijnlijk de grootste bijdrage aan het risico voor TD.

TD is een klinisch syndroom dat het gevolg kan zijn van verschillende intestinale pathogenen. Bacteriële pathogenen zijn het overheersende risico, waarvan wordt aangenomen dat ze tot 80% -90% van TD vertegenwoordigen., Intestinale virussen kunnen verantwoordelijk zijn voor ten minste 5% -15% van de ziekten, hoewel multiplex moleculaire diagnostische analyses verhogen hun detectie. Infecties met protozoale pathogenen zijn trager om symptomen te manifesteren en gezamenlijk verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de diagnoses bij langere-termijn reizigers. Wat algemeen bekend staat als” voedselvergiftiging ” omvat de inname van voorgevormde toxines in voedsel. Bij dit syndroom kunnen braken en diarree beide aanwezig zijn, maar de symptomen verdwijnen meestal spontaan binnen 12 uur.

infectieuze agentia

bacteriën zijn de meest voorkomende oorzaak van TD., Over het geheel genomen is de meest voorkomende pathogeen geïdentificeerd enterotoxigene Escherichia coli, gevolgd door Campylobacter jejuni, Shigella spp., en Salmonella spp. Enteroaggregative en andere E. coli pathotypes worden ook algemeen gevonden in gevallen van TD. Er is een toenemende discussie over Aeromonas spp., Plesiomonas spp., en nieuw erkende pathogenen (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) als potentiële oorzaken van TD ook. Virale diarree kan worden veroorzaakt door een aantal pathogenen, waaronder norovirus, rotavirus en astrovirus.

Giardia is de belangrijkste protozoale ziekteverwekker gevonden in TD., Entamoeba histolytica is een relatief zeldzame oorzaak van TD, en Cryptosporidium is ook relatief ongewoon. Het risico voor Cyclospora is zeer geografisch en seizoensgebonden: de meest bekende risico ‘ s zijn in Nepal, Peru, Haïti en Guatemala. Dientamoeba fragilis is een flagellaat soms geassocieerd met diarree bij reizigers. De meeste van de individuele ziekteverwekkers worden besproken in hun eigen secties in hoofdstuk 4, en diarree bij teruggekeerde reizigers wordt besproken in hoofdstuk 11.,

risico voor reizigers

TD komt gelijkelijk voor bij mannelijke en vrouwelijke reizigers en komt vaker voor bij jonge volwassen reizigers dan bij oudere reizigers. Bij korte-termijn reizigers lijken aanvallen van TD niet te beschermen tegen toekomstige aanvallen, en >1 episode van TD kan optreden tijdens een enkele reis. Een cohort van expats woonachtig in Kathmandu, Nepal, ervaren een gemiddelde van 3,2 afleveringen van TD per persoon in hun eerste jaar. In meer gematigde regio ‘ s, kunnen er seizoensgebonden variaties in diarree risico., In Zuid-Azië, bijvoorbeeld, veel hogere TD aanvallen worden gemeld tijdens de hete maanden voorafgaand aan de moesson.

in omgevingen in warmere klimaten waar grote aantallen mensen geen toegang hebben tot sanitair of latrines, zal de hoeveelheid ontlasting in de omgeving hoger zijn en toegankelijker voor vliegen. Onvoldoende elektrische capaciteit kan leiden tot frequente black-outs of slecht functionerende koeling, wat kan leiden tot onveilige voedselopslag en een verhoogd risico op ziekte., Gebrek aan veilig water kan leiden tot besmet voedsel en dranken bereid met dergelijk water; onvoldoende watervoorziening kan leiden tot snelkoppelingen in het reinigen van handen, oppervlakken, gebruiksvoorwerpen, en voedingsmiddelen zoals fruit en groenten. Bovendien mag handwas geen sociale norm zijn en kan het een extra kostenpost zijn; er kunnen dus geen handwasstations in voedselbereidingsgebieden zijn. In bestemmingen waar effectieve voedselverwerkingscursussen zijn gegeven, is aangetoond dat het risico voor TD afneemt., Maar zelfs in ontwikkelde landen hebben ziekteverwekkers zoals Shigella sonnei TD veroorzaakt in verband met het hanteren en bereiden van voedsel in restaurants.

klinische presentatie

bacteriële en virale TD vertoont het plotselinge optreden van hinderlijke symptomen die kunnen variëren van lichte krampen en dringende dunne ontlasting tot ernstige buikpijn, koorts, braken en bloederige diarree, hoewel bij norovirus braken meer prominent aanwezig kan zijn. Protozoale diarree, zoals die veroorzaakt door Giardia intestinalis of E., histolytica, heeft over het algemeen een meer geleidelijk begin van low-grade symptomen, met 2-5 losse ontlasting per dag. De incubatietijd tussen blootstelling en klinische presentatie kan een aanwijzing zijn voor de etiologie:

  • bacteriële toxinen veroorzaken over het algemeen binnen enkele uren symptomen.
  • bacteriële en virale pathogenen hebben een incubatietijd van 6-72 uur.
  • protozoale pathogenen hebben in het algemeen een incubatietijd van 1-2 weken en komen zelden voor in de eerste paar reisdagen. Een uitzondering kan Ciclospora cayetanensis zijn, die snel aanwezig kan zijn in gebieden met een hoog risico.,

onbehandelde bacteriële diarree duurt meestal 3-7 dagen. Virale diarree duurt over het algemeen 2-3 dagen. Protozoale diarree kan weken tot maanden aanhouden zonder behandeling. Een acute aanval van gastro-enteritis kan leiden tot aanhoudende gastro-intestinale symptomen, zelfs in de afwezigheid van aanhoudende infectie (zie hoofdstuk 11, aanhoudende diarree bij teruggekeerde reizigers). Deze presentatie wordt vaak aangeduid als postinfectious prikkelbare darm syndroom. Andere postinfectieve gevolgen kunnen reactieve artritis en Guillain-Barré syndroom zijn.,

preventie

voor reizigers naar gebieden met een hoog risico kunnen verschillende benaderingen worden aanbevolen die het risico op TD kunnen verminderen, maar nooit volledig kunnen elimineren. Deze omvatten het volgen van instructies met betrekking tot de selectie van voedsel en dranken, het gebruik van andere middelen dan antimicrobiële geneesmiddelen voor profylaxe, het gebruik van profylactische antibiotica, en het zorgvuldig wassen van de handen met zeep indien beschikbaar. Het meenemen van kleine containers met handreinigingsmiddelen op basis van alcohol (die ≥60% alcohol bevatten) kan het voor reizigers gemakkelijker maken om hun handen schoon te maken voordat ze gaan eten wanneer handenwassen niet mogelijk is., Er zijn geen vaccins beschikbaar voor de meeste pathogenen die TD veroorzaken, maar reizigers moeten verwijzen naar de secties Cholera, Hepatitis A en tyfus & paratyfus in hoofdstuk 4 met betrekking tot vaccins die andere voedsel-of waterinfecties kunnen voorkomen waarvoor reizigers gevoelig zijn.

selectie van voedingsmiddelen en dranken

zorg bij het selecteren van voedingsmiddelen en dranken kan het risico op het verwerven van TD minimaliseren. Zie voor de gedetailleerde voedsel-en drankenaanbevelingen van CDC de sectie Voorzorgsmaatregelen voor voedsel & water in dit hoofdstuk., Hoewel voedsel en water voorzorgsmaatregelen blijven worden aanbevolen, kunnen reizigers niet altijd in staat zijn om zich aan het advies te houden. Bovendien zijn veel van de factoren die de voedselveiligheid garanderen, zoals restauranthygiëne, buiten de controle van de reiziger.

Nonantimicrobiële geneesmiddelen voor profylaxe

het primaire middel dat wordt onderzocht voor de preventie van TD, anders dan antimicrobiële geneesmiddelen, is bismutsubsalicylaat (BSS), dat het werkzame bestanddeel is in volwassen formuleringen van Pepto-Bismol en Kaopectaat. Studies uit Mexico hebben aangetoond dat dit middel (dagelijks genomen als ofwel 2 oz., 4 maal daags 2 kauwtabletten) vermindert de incidentie van TD met ongeveer 50%. BSS veroorzaakt vaak zwart worden van de tong en ontlasting en kan misselijkheid, constipatie, en zelden tinnitus veroorzaken.reizigers met een allergie voor aspirine, nierinsufficiëntie en jicht, en personen die anticoagulantia, probenecide of methotrexaat gebruiken, dienen geen BSS te gebruiken. Bij reizigers die aspirine of salicylaten gebruiken om andere redenen, kan het gebruik van BSS leiden tot salicylaattoxiciteit., BSS wordt in het algemeen niet aanbevolen voor kinderen in de leeftijd <12 jaar; echter, sommige artsen gebruiken het off-label met voorzichtigheid om toediening van BSS te vermijden bij kinderen in de leeftijd ≤18 jaar met virale infecties, zoals varicella of influenza, vanwege het risico op het syndroom van Reye. BSS wordt niet aanbevolen voor kinderen in de leeftijd van <3 jaar of zwangere vrouwen. Studies hebben de veiligheid van BSS-gebruik niet aangetoond gedurende perioden >3 weken., Wegens het aantal vereiste tabletten en de ongemakkelijke dosering, wordt BSS niet algemeen gebruikt als profylaxe voor TD.

het gebruik van probiotica, zoals Lactobacillus GG en Saccharomyces boulardii, is onderzocht in de preventie van TD bij kleine aantallen mensen. De resultaten zijn onduidelijk, deels omdat gestandaardiseerde preparaten van deze bacteriën niet betrouwbaar beschikbaar zijn. Er zijn studies aan de gang met prebiotica om TD te voorkomen, maar de gegevens zijn onvoldoende om het gebruik ervan aan te bevelen., Er zijn anekdotische meldingen geweest van gunstige resultaten na het gebruik van rundercolostrum als dagelijkse profylaxe voor TD. Echter, commercieel verkochte bereidingen van boviene colostrum worden op de markt gebracht als voedingssupplementen die niet Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor medische indicaties. Omdat geen gegevens uit strenge klinische proeven de werkzaamheid aantonen, is er onvoldoende informatie om het gebruik van rundercolostrum aan te bevelen om TD te voorkomen.,

profylactische antibiotica

hoewel profylactische antibiotica enige TD kunnen voorkomen, heeft het ontstaan van antimicrobiële resistentie de beslissing over hoe en wanneer antibiotische profylaxe voor TD gebruikt moeilijk gemaakt. Gecontroleerde studies hebben aangetoond dat het gebruik van antibiotica vermindert diarree aanval tarieven met 90% of meer. Het profylactische antibioticum van keuze is veranderd in de afgelopen decennia als resistentiepatronen zijn geëvolueerd., Fluoroquinolonen zijn de meest effectieve antibiotica geweest voor de profylaxe en behandeling van bacteriële TD-pathogenen, maar de toenemende resistentie tegen deze agentia bij Campylobacter-en Shigella-soorten beperkt wereldwijd het potentiële gebruik ervan. Daarnaast worden fluoroquinolonen geassocieerd met tendinitis en een verhoogd risico op clostridioides difficile infectie, en de huidige richtlijnen ontmoedigen het gebruik ervan voor profylaxe. Alternatieve overwegingen zijn azitromycine, rifaximine en rifamycine SV.

Op dit moment dienen profylactische antibiotica niet aanbevolen te worden voor de meeste reizigers., Profylactische antibiotica bieden geen bescherming tegen nietbacteriële pathogenen en kunnen normaal beschermende microflora uit de darm verwijderen, waardoor het risico op infectie met resistente bacteriële pathogenen toeneemt. Reizigers kunnen worden gekoloniseerd met extended-spectrum β-lactamase (ESBL)–producerende bacteriën, en dit risico wordt verhoogd door blootstelling aan antibiotica in het buitenland., Bovendien, kan het gebruik van antibiotica met allergische of bijwerkingen worden geassocieerd, en profylactische antibiotica beperken de therapeutische opties als TD voorkomt; een reiziger die op profylactische antibiotica vertrouwen zal een alternatief antibioticum moeten dragen om te gebruiken als ernstige diarree zich ondanks profylaxe ontwikkelt.

de risico ‘ s verbonden aan het gebruik van profylactische antibiotica moeten worden afgewogen tegen het voordeel van een snelle, vroege zelfbehandeling met antibiotica wanneer matige tot ernstige TD optreedt, waarbij de duur van de ziekte in de meeste gevallen wordt verkort tot 6-24 uur., Profylactische antibiotica kunnen worden overwogen voor korte-termijn reizigers die een hoog risico host zijn (zoals degenen die immunosuppressed zijn of met aanzienlijke medische comorbiditeiten) of degenen die kritieke reizen maken (zoals het deelnemen aan een sportevenement) zonder de mogelijkheid voor vrije tijd in geval van ziekte.

behandeling

orale rehydratietherapie

vloeistoffen en elektrolyten gaan verloren tijdens TD, en aanvulling is belangrijk, vooral bij jonge kinderen of volwassenen met een chronische medische aandoening., Bij volwassen reizigers die verder gezond zijn, is ernstige uitdroging als gevolg van TD ongebruikelijk, tenzij braken wordt verlengd. Toch blijft vervanging van vochtverlies een aanvulling op andere therapie en helpt de reiziger zich sneller beter te voelen. Reizigers moeten niet vergeten om alleen dranken te gebruiken die zijn verzegeld, behandeld met chloor, gekookt of waarvan bekend is dat ze worden gezuiverd.

voor ernstig vochtverlies kan vervanging het best worden bereikt met orale rehydratatieoplossing (ORS) bereid uit verpakte orale rehydratatiezouten, zoals die van de Wereldgezondheidsorganisatie., ORS is op grote schaal verkrijgbaar bij winkels en apotheken in de meeste ontwikkelingslanden. ORS wordt bereid door 1 pakje toe te voegen aan het aangegeven volume gekookt of behandeld water—over het algemeen 1 liter. Reizigers kunnen vinden de meeste ORS formuleringen relatief onsmakelijk als gevolg van hun zoutigheid. In milde gevallen kan rehydratatie worden gehandhaafd met elke smakelijke vloeistof (inclusief sportdranken), hoewel overdreven zoete dranken, zoals frisdranken, osmotische diarree kunnen veroorzaken als ze in hoeveelheid worden geconsumeerd.

Antimotiliteitsmiddelen

Antimotiliteitsmiddelen bieden symptomatische verlichting en zijn nuttige therapie bij TD., Synthetische opiaten, zoals loperamide en difenoxylaat, kunnen de frequentie van stoelgang verminderen en daardoor reizigers in staat stellen om op een vliegtuig of bus te rijden. Loperamide lijkt ook antisecretorische eigenschappen te hebben. De veiligheid van loperamide wanneer gebruikt samen met een antibioticum is goed vastgesteld, zelfs in gevallen van invasieve ziekteverwekkers; nochtans, kan de verwerving van ESBL-producerende ziekteverwekkers gemeenschappelijker zijn wanneer loperamide en antibiotica samen worden toegediend. Antimotiliteitsagenten alleen worden niet aanbevolen voor patiënten met bloederige diarree of degenen die diarree en koorts hebben., Loperamide kan worden gebruikt bij kinderen, en vloeibare formuleringen zijn beschikbaar. In de praktijk worden deze geneesmiddelen echter zelden aan kleine kinderen gegeven (<6 jaar).

antibiotica

antibiotica zijn effectief in het verminderen van de duur van diarree met ongeveer een dag in gevallen veroorzaakt door bacteriële pathogenen die gevoelig zijn voor het specifieke voorgeschreven antibioticum. Er zijn echter zorgen over de nadelige gevolgen van het gebruik van antibiotica voor de behandeling van TD., Reizigers die antibiotica gebruiken, kunnen resistente organismen krijgen, zoals ESBL-producerende organismen, wat kan leiden tot mogelijke schade voor reizigers—met name degenen die een verminderde afweer hebben of vrouwen die vatbaar kunnen zijn voor urineweginfecties—en de mogelijkheid om deze resistente bacteriën in de gemeenschap te introduceren. Daarnaast is er bezorgdheid over de effecten van het gebruik van antibiotica op de microbiota van reizigers en de mogelijke nadelige gevolgen, zoals clostridioides difficile infectie als gevolg., Deze zorgen moeten worden afgewogen tegen de gevolgen van TD en de rol van antibiotica in het verkorten van de acute ziekte en mogelijk het voorkomen van postinfectieve gevolgen (zie hoofdstuk 11, aanhoudende diarree bij teruggekeerde reizigers).

vooral om deze redenen werd in 2016 een adviespanel van deskundigen bijeengeroepen om consensusrichtsnoeren voor de preventie en behandeling van TD op te stellen. Een classificatie van TD met behulp van functionele impact voor het bepalen van de ernst (kader 2-03) werd voorgesteld in plaats van het frequentiegebaseerde algoritme dat traditioneel wordt gebruikt., In de richtsnoeren wordt een benadering voorgesteld die de therapeutische interventie koppelt aan de ernst van de ziekte, zowel wat de veiligheid als de werkzaamheid betreft (tabel 2-10).

De werkzaamheid van een bepaald antimicrobieel geneesmiddel hangt af van het etiologische agens en de gevoeligheid van het antibioticum (tabel 2-11). Als empirische therapie of om een specifiek bacterieel pathogeen te behandelen, zijn eerstelijnsantibiotica traditioneel de fluorochinolonen, zoals ciprofloxacine of levofloxacine., Een toenemende microbiële resistentie tegen fluoroquinolonen, met name bij Campylobacter-isolaten, kan de bruikbaarheid ervan beperken in veel bestemmingen, met name in Zuid-en Zuidoost-Azië, waar zowel Campylobacter-infectie als fluoroquinolonresistentie heerst. Toenemende resistentie tegen fluorochinolonen is gemeld vanuit andere bestemmingen en bij andere bacteriële pathogenen, waaronder bij Shigella en Salmonella. Daarnaast is het gebruik van fluoroquinolonen geassocieerd met tendinopathieën en de ontwikkeling van C. difficile infectie., De FDA waarschuwt dat de potentieel ernstige bijwerkingen van fluoroquinolonen opwegen tegen hun voordeel bij de behandeling van ongecompliceerde infecties van de luchtwegen en urinewegen; vanwege de korte duur van de behandeling voor TD worden deze bijwerkingen echter niet beschouwd als een significant risico.

een potentieel alternatief voor fluorochinolonen is azithromycine, hoewel enteropathogenen met een verminderde gevoeligheid voor azithromycine in verschillende landen zijn gedocumenteerd. Rifaximine is goedgekeurd voor de behandeling van TD veroorzaakt door niet-invasieve stammen van E. coli., Echter, omdat het vaak moeilijk is voor reizigers om onderscheid te maken tussen invasieve en niet-invasieve diarree, en omdat ze een back-upmedicijn bij zich zouden moeten hebben in het geval van invasieve diarree, moet het algemene nut van rifaximine als empirische zelfbehandeling nog worden bepaald.

een nieuwe therapeutische optie is rifamycine SV, dat in November 2018 door de FDA werd goedgekeurd voor de behandeling van TD veroorzaakt door niet-invasieve stammen van E. coli bij volwassenen., Rifamycine SV is een niet-absorbeerbaar antibioticum in de ansamycine klasse van antibacteriële geneesmiddelen geformuleerd met een enterische coating die gericht is op de levering van het geneesmiddel aan de distale dunne darm en dikke darm. Twee gerandomiseerde klinische onderzoeken toonden aan dat rifamycine SV bij de behandeling van TD superieur was aan placebo en niet inferior aan ciprofloxacine.

enkelvoudige doseringsschema ’s zijn gelijkwaardig aan multidoseringsschema’ s en kunnen handiger zijn voor de reiziger. Therapie met een enkelvoudige dosis met een fluorochinolon is goed vastgesteld, zowel in klinische studies als in klinische ervaring., Het beste regime voor azithromycin behandeling kan ook een enkele dosis van 1.000 mg zijn, maar bijwerkingen (voornamelijk misselijkheid) kunnen de aanvaardbaarheid van deze grote dosis beperken. Het geven van azithromycine als 2 verdeelde doses op dezelfde dag kan deze bijwerking beperken.

behandeling van TD veroorzaakt door Protozoa

De meest voorkomende parasitaire oorzaak van TD is Giardia duodenalis, en behandelingsopties omvatten metronidazol, tinidazol en nitazoxanide (zie hoofdstuk 4, Giardiasis)., Hoewel cryptosporidiosis gewoonlijk een zelf-beperkte ziekte in immunocompetente mensen is, kan nitazoxanide als behandelingsoptie worden beschouwd. Cyclosporiasis wordt behandeld met trimethoprim-sulfamethoxazol. Behandeling van amebiasis is met metronidazol of tinidazol, gevolgd door behandeling met een luminaal middel zoals iodoquinol of paromomycine.

behandeling voor kinderen

kinderen die hun ouders vergezellen op reizen naar bestemmingen met een hoog risico kunnen ook TD oplopen, met een verhoogd risico als ze vrienden en familie bezoeken., De veroorzakende organismen omvatten bacteriën verantwoordelijk voor TD in volwassenen, evenals virussen met inbegrip van norovirus en rotavirus. De belangrijkste behandeling voor TD bij kinderen is ORS. Zuigelingen en jongere kinderen met TD lopen een hoger risico op dehydratatie, wat het beste wordt voorkomen door het vroegtijdig starten van orale rehydratatie. Empirische antibiotische therapie moet worden overwogen als er bloederige of ernstige waterige diarree of bewijs van systemische infectie. Bij oudere kinderen en tieners volgen de behandelingsaanbevelingen voor TD die voor volwassenen, met mogelijke aanpassingen in de dosis van medicatie., Onder jongere kinderen worden macroliden zoals azithromycine beschouwd als eerstelijnsbehandeling met antibiotica, hoewel sommige deskundigen nu kortdurende fluorochinolonentherapie gebruiken (ondanks dat het niet door de FDA is goedgekeurd voor deze indicatie bij kinderen) voor reizigers in de leeftijd <18 jaar. Rifaximine is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen ≥12 jaar. Rifamycine SV is alleen goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen.

zuigelingen die borstvoeding krijgen, moeten naar behoefte blijven borstvoeding geven, en zuigelingen die met flesjes worden gevoed, kunnen doorgaan met het drinken van flessenvoeding., Oudere zuigelingen en kinderen moeten worden aangemoedigd om te eten en kunnen een regelmatig dieet consumeren. Kinderen in luiers lopen het risico luieruitslag op hun billen te ontwikkelen als reactie op de vloeibare ontlasting. Barrièrecrèmes, zoals zinkoxide of petrolatum, kunnen worden toegepast bij het begin van diarree om huiduitslag te voorkomen en te behandelen. Hydrocortisoncrème is de beste behandeling voor een vastgestelde uitslag. Meer informatie over diarree en uitdroging wordt besproken in hoofdstuk 7, veilig reizen met zuigelingen & kinderen.