Odontoïdefracturen zijn het meest voorkomende letsel aan de as – vaak resulterend in atlantoaxiale instabiliteit. Ze komen vooral vaak voor bij ouderen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in onze studie was 81 jaar., Dit correleert goed met de resultaten van Ryan en Henderson, die aantoonden dat type II fracturen volgens de Anderson en d ‘ Alonso classificatie het meest voorkwamen bij mensen van 70 jaar en ouder .

in onze studie werden de meeste verwondingen toegeschreven aan een eenvoudige val met lage energie.

In tegenstelling tot de onderzoeken van Ryan en Taylor, die een hoge incidentie van gelijktijdige ruggenmergletsel vonden, vooral bij ouderen, konden geen neurologische tekorten worden gedocumenteerd in onze studie ., Andere eerdere onderzoeken zijn in lijn met onze resultaten die een lage incidentie van gelijktijdige neurologische tekorten laten zien .

odontoïde fracturen – zowel gediagnosticeerd als overgeslagen – vormen een moeilijk klinisch probleem bij oudere patiënten met een alarmerend aantal complicaties, zoals ademhalingsproblemen, niet-geheelde breuken, pijn en overlijden. Tegelijkertijd blijft de indicatie voor chirurgische behandeling van odontoïde fracturen bij ouderen evenals de keuze van de procedure controversieel zonder huidige consensus.,

onze klinische studie richtte zich op het resultaat van patiënten die externe spalken, voorafgaande schroeffixatie en dorsale C1/C2-fusie ondergingen. We probeerden de voordelen van elke behandelingsmodaliteit uit te werken door de fusiesnelheid, de grootte van de breukhoek en sterfte te evalueren.

bij alle niet-operatief behandelde patiënten bleek uit het follow-up onderzoek dat de type II-fracturen niet ontstonden (Figuur 2). Alle patiënten werden gedurende ten minste zes weken behandeld met een cervicale orthese., Een mogelijke oorzaak voor de hoge snelheid van niet-vereniging kan de voortdurende beweging van de cervicale wervelkolom, zelfs na goed geplaatste externe spalken . Resterende C1 / C2-instabiliteit kan aanhoudende pijn, paresthesie van de bovenste ledematen en myelopathie veroorzaken . Naar onze mening is dit dus een onaanvaardbaar resultaat.

hoewel in 62,5% van de niet-operatief behandelde gevallen een posterieure verplaatsing van de odontoïde ziekte kon worden waargenomen, waren alle patiënten vrij van neurologische symptomen., Er zijn echter maar een paar gegevens in de literatuur die een relatie beschrijven tussen de verplaatsing van de odontoïde en myelopathie. Bijvoorbeeld, Ryan en Taylor vonden een incidentie van 70% van posterior displacement in patiënten met myelopathie en Müller et al. vermeld dat neurologische stoornis in verband werd gebracht met posterieure verplaatsing van de odontoïde in de meerderheid van de gevallen in hun cohort . De afwezigheid van neurologische symptomen in deze studie kan worden verklaard door Steele ‘ s regel van derden : de antero-posterior diameter van de ring van de atlas overspant ongeveer 3 cm., Het ruggenmerg en het odontoïdproces zijn elk ongeveer 1 cm in diameter; de resterende centimeter vrije ruimte zorgt voor een zekere mate van verplaatsing zonder neurologische gevolgen te verwachten.

het sterftecijfer in de niet-operatief behandelde groep in onze serie was 85%, wat aanzienlijk hoger is in vergelijking met rapporten uit andere klinische series . De observatieperiode in onze cohort was echter vrij lang en onze studie richtte zich alleen op ouderen. Onze resultaten worden verder relativiseerd wanneer men bedenkt dat Müller et al., vertoonde een sterftecijfer in het ziekenhuis van 35% na odontoïde fracturen bij patiënten in de leeftijd >70 jaar . Oorzaken van de verhoogde mortaliteit zijn in veel gevallen ademhalingsgerelateerde complicaties als gevolg van langdurige perioden van immobilisatie.

zoals vermeld, zijn er verschillende opties beschikbaar voor de behandeling van odontoïde fracturen, maar momenteel is er geen consensus over de beste behandeling. Chirurgische opties omvatten anterior odontoid schroef fixatie en posterior atlantoaxial arthrodese, die meestal wordt gecombineerd met agglomeratie van autologe bot., Beide behandelingsmodaliteiten maken vroegtijdige en effectieve mobilisatie van de patiënt mogelijk, waardoor het aantal complicaties zoals respiratoir falen, longontsteking en hartstilstand afneemt . Bovendien zijn de over het algemeen gemelde hoge percentages van pseudartrose met dit fractuurpatroon aanzienlijk lager in de operatief behandelde groepen in vergelijking met een niet-operatief behandelde cohort .

anterieure directe fractuurstabilisatie heeft goede resultaten laten zien bij jonge patiënten (Figuur 4). Het is uitgegroeid tot een populaire keuze van behandeling in niet-gecomminuteerde fracturen die gemakkelijk kunnen worden aangepast., Het voordeel van deze procedure is de minder traumatische aanpak die snelle postoperatieve mobilisatie mogelijk maakt. Bovendien is een vermindering van morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met externe spalken eerder uitgebreid onderzocht en werd door verschillende studies bevestigd . In een studie uitgevoerd door Chiba et al. de auteurs concludeerden dat anterieure schroefbevestiging de beste therapeutische optie was, maar vermeldden ook de behoefte aan bot van behoorlijke kwaliteit voor adequate schroefbevestiging . In een jonge patiëntcohort werden fusiepercentages tot 95% voor fixatie met één schroef gevonden ., In een aantal onderzoeken konden geen significante verschillen in EU – percentages worden aangetoond bij het gebruik van fixatietechnieken met één of twee schroeven bij anterieure fixatie en er zijn bevredigende klinische resultaten geregistreerd met fixatie met één schroef . Zoals hierboven vermeld, werd anterieure fixatie uitgevoerd door het gebruik van één gecannuleerde schroef in onze studie.

het percentage vertraagde of niet – union was 77% in onze cohort met anterieure fixatie, wat vrij hoog is in vergelijking met de cijfers in de literatuur (Figuur 3)., Het is echter noodzakelijk om te vermelden dat de patiënten in onze studie significant ouder waren in vergelijking met de meeste studies . Dienovereenkomstig was het percentage osteoporotisch bot ook aanzienlijk hoger. Dit is in overeenstemming met de bevindingen in eerdere onderzoeken, waar een hoge mate van complicatie na anterieure fixatie kon worden aangetoond bij ouderen . Andere oorzaken voor deze slechte resultaten kunnen ook hogere mate van versnippering op de breukplaats of stijfheid van de cervicale wervelkolom voorkomen ideale positionering van de schroef., Bovendien maken gelijktijdige thoracale kyfose of misvormingen van de vatborst de anatomische reductie moeilijk bij oudere patiënten. Vanwege deze feiten zijn sommige auteurs gekomen om dit soort operatie als gecontra-indiceerd in dergelijke gevallen te zien .

in tegenstelling tot anterieure fixatie, resulteert posterieure fusie van C1-C2 in een hoge mate van benige vereniging. In een studie van Omeis et al., een fusietechniek was de behandeling naar keuze en de gerapporteerde fusiesnelheid was meer dan 90% ., Niettemin zal het verlies van beweging aan het atlantoaxiale gewricht volgen met deze behandeling aangezien de hoge benige fusiesnelheid wordt bereikt ten koste van een bijna 50% reductie van cervicale rotatie en een 10% reductie voor flexie en extensie . Echter, de aanname dat anterieure fixatie de atlantoaxiale beweging behoudt is slechts theoretisch met een gerapporteerde reductie van maximaal 50% voor C1-2 bewegingsbereik na anterieure fixatie ook . Onze resultaten bevestigen deze hypothese, omdat het bewegingsbereik na posterieure fusie en anterieure schroef fixatie vergelijkbaar was in onze studie.,

posterieure atlanto-axiale fusie kan op verschillende manieren worden verkregen. We gebruikten de schroefstang fixatie volgens Harms. Correcte positionering van het schroefstaafsysteem met een volledige benige fusie van de posterieure structuren kon worden waargenomen bij alle follow-up patiënten met een posterieure C1-C2 fusie. Dit is in overeenstemming met recente literatuur waaruit blijkt genezingspercentages van ongeveer 93% na posterieure atlantoaxiale fusie . Het voordeel van deze methode is het vermogen om stabiliteit te bereiken zonder voorafgaande anatomische reductie van de atlantoaxiale articulatie., Daarom, thoracale wervelkolom en borst misvormingen bij oudere patiënten hebben geen verdere negatieve invloed. Verder kan posterieure fusie ook worden uitgevoerd als een berging operatie wanneer anterieure schroef fixatie is mislukt.

wij erkennen verschillende beperkingen van deze studie. Ten eerste waren we door het retrospectieve studieontwerp afhankelijk van volledige en accurate medische patiëntgrafieken om de fysieke conditie bij opname te evalueren., Hoewel het verzamelen van gegevens in een routinematige setting werd uitgevoerd door getrainde personen van het traumacentrum, konden we niet met definitieve zekerheid de volledigheid van onze gegevens garanderen. Ten tweede werd de studie uitgevoerd in een enkel aangewezen traumacentrum zonder randomisatie, waardoor vergelijking van de verschillende groepen moeilijk was. De fysische omstandigheden waren echter in alle drie de groepen vergelijkbaar. Ten slotte maakt de relatief lage steekproefomvang verder onderzoek noodzakelijk om de duidelijke trend te bevestigen die in onze huidige studie is aangetoond en om het statistische vermogen te optimaliseren.