Mesure de la conformité respiratoire

Ce chapitre est le plus pertinent pour la Section F3(ii) du Programme primaire 2017 du CICM, qui s’attend à ce que les candidats à l’examen soient en mesure de « définir la conformité sa mesure ». Cela semble apparaître chaque fois que les examinateurs du collège posent des questions sur la conformité en général:

• Question 14 du premier document de 2016
• Question 15 du premier document de 2014
• Question 7 du deuxième document de 2011
• Question 1(p.,2) du deuxième article de 2008

La Plupart de ces QS demandent une définition de la conformité, ainsi que des méthodes de mesure de la conformité. En ce qui concerne le matériel publié, le meilleur article gratuit est probablement L’article de Scott Harris de 2005, principalement parce que la section de mesure y est heureusement brève. Stenqvist (2003) donne un aperçu beaucoup plus détaillé des moyens pratiques d’évaluer la mécanique respiratoire., méthodes de mesure de la conformité pulmonaire:

méthode supersyringe de mesure de la conformité statique

il s’agit d’une méthode classique de mesure de la conformité statique en gonflant progressivement et progressivement le poumon., Le terme « supersyringe » fait référence à une seringue réelle, et il gagne ce superlatif en raison de sa taille gigantesque. Celui-ci de Hamilton Medical peut contenir JUSQU’à 2 litres d’essence. La première référence à cette chose peut être trouvée dans un court éditorial de Clinton Jenney (1959) qui est apparu dans la section « Gadgets » de L’Anesthésiologie. Au cas où l’on se demanderait à quoi ressemblaient les premiers supersyringes, le diagramme ci-dessous est volé directement de cet article, avec un délicieux artefact de numérisation. À droite, on peut voir une photographie granuleuse de l’appareil Brandi dans la position d’attaque.,

en bref, c’est juste un instrument pour fournir des volumes de gaz connus et précis. Bien qu’initialement destiné à l’étalonnage des équipements anesthésiques, il a rapidement été adapté pour mesurer l’observance pulmonaire par petites étapes, généralement de 100ml. Chaque fois, le système respiratoire est donné 2-3 secondes pour se détendre, de sorte que le volume ajouté peut redistribuer entre les unités pulmonaires avec différentes constantes de temps., Lorsque la pression des voies respiratoires atteint 40 cmH2O, la plupart des chercheurs ont la décence d’arrêter de gonfler et de tracer la courbe expiratoire en inversant les étapes et en retirant les mêmes volumes de gaz. Le résultat final est quelque chose comme ceci:

ce diagramme vient de Harris (2005), où il n’est attribué à aucune référence, et on pourrait donc supposer que Scott Harris a mesuré lui-même celui-ci. La mesure a été poursuivie pendant les étapes de gonflage pour démontrer l’utilité d’attendre quelques secondes; après chaque augmentation de volume, la pression chute progressivement., Cette méthode est considérée comme l’étalon-or pour la mesure de la conformité statique, malgré ses limites. En parlant de cela; il n’est pas inconcevable qu’à un moment donné les examinateurs s’interrogent sur les limites de la méthode sypersyringe de mesure de la conformité statique. Dans ce cas, les stagiaires doivent énumérer les points suivants:

• la compressibilité du gaz n’est pas prise en compte, ce qui modifie légèrement le volume (en le diminuant) avec une augmentation de la pression., Cela introduit une inexactitude dans l’interprétation de la relation pression-volume, car un certain volume sera perdu à cause de cette compression, c’est-à-dire que la compliance pulmonaire sera meilleure.
• Les changements de température dans le gaz ne sont pas pris en compte, pas plus que l’ajout d’humidité. On peut s’attendre à ce que le gaz chauffé se dilate, et le gaz à température ambiante du supersyringe se dilate quelque peu lorsqu’il est introduit dans le patient chaud, ce qui modifiera la relation pression-volume. Plus précisément, il devrait augmenter légèrement la pression, ce qui aggraverait la conformité.,
• la mesure supersyringe prend du temps. Le processus de mesure total pourrait prendre quelques minutes (comme chaque étape peut prendre trois secondes, et il peut y avoir 30-40 étapes). Outre l’inconvénient de ne pas respirer pendant ce temps, le gaz sera repris par les capillaires alvéolaires – environ 200-250 ml d’oxygène, par exemple. En conséquence, il y aura une certaine perte de volume au cours du processus de mesure, ce qui rendra la conformité meilleure (c.-à-d. que la pression apparaîtra plus basse).
• La précision peut être perdue pendant la déconnexion., Pour utiliser le supersyringe, vous devrez généralement déconnecter le patient du ventilateur, avec la possibilité que certains PEEP et recrutement seront perdus (c.-à-d. la méthode supersyringe ne décrira pas la « vraie » conformité telle qu’elle a été mesurée avec le ventilateur).
• la constante de temps des unités pulmonaires peut être plus longue que prévu. Personne ne peut vraiment dire avec certitude combien de temps il faudrait attendre entre les inflations, en particulier dans le contexte d’une maladie pulmonaire hétérogène.,

méthode de mesure de la conformité statique à faible débit Constant

les limitations susmentionnées étant prises en compte, la principale objection à la méthode supersyringe semble être qu’elle est ennuyeuse à effectuer au chevet du patient. Vous devez rester là, serrant du gaz dans votre patient, pendant un certain nombre de minutes précieuses, et le tout est assez lourd. Entrez la méthode du flux continu., Elle a été décrite pour la première fois par Suratt et al (1981), qui ont déclaré que, lorsque du gaz est soufflé dans un récipient, le taux de changement de pression est inversement proportionnel à la conformité:

Sur le membre inspiratoire, cette méthode ressemble étroitement à un mode de ventilation à contrôle du volume avec une forme d’onde à flux carré., Le ventilateur souffle un flux lent de gaz dans les poumons, la pression augmente lentement en fonction de la conformité pulmonaire, et la résistance respiratoire n’est, espérons-le, pas un problème car le flux est trop lent pour générer beaucoup de turbulence au niveau des voies respiratoires. Réalisées avec un élégant ventilateur Français (modèle César) par Lu et al (1999), les mesures courbe pression/volume suivantes ont été générées à débit constant de 9L/min:

bien sûr, c’est plus pratique que de supersyringer le patient, mais comment cela se compare-t-il à l’étalon-or?, Manikikian et al (1983) ont fait exactement cela. Leur graphique volé est présenté ci-dessous, où un enregistrement supersyringe est superposé sur une boucle PV à flux continu.

le flou des tracés fidèlement reproduits et l’élégance minimaliste du noir sur noir rendent certainement ces tracés difficiles à interpréter, et le point est donc rendu plus clair en traçant les données originales avec un crayon pastel et en déplaçant le résultat vers la droite., Comme on peut le voir, la méthode du flux continu a légèrement sous-estimé la conformité statique inspiratoire et légèrement surestimé la conformité statique expiratoire. En d’autres termes, en raison de la contribution de la résistance des voies respiratoires, même au débit apparemment trivial de 1,7 L/min, avec la méthode du flux continu, la pression apparaîtra plus élevée à n’importe quel volume donné à l’inspiration et plus faible à l’expiration.,

donc, cette technique a clairement des limites qui méritent probablement d’être connues à des fins d’examen:

• La résistance des voies respiratoires n’est pas éliminée à 100%: le flux constant, aussi lent soit-il, tend toujours à imposer une certaine résistance, ce qui déplace la courbe inspiratoire vers la droite et la courbe expiratoire vers la gauche.
• débit Expiratoire est difficile à mesurer: le ventilateur doit être spécialement modifié pour produire un son contrôlé le débit expiratoire, qui est à l’opposé de ce qu’ils font habituellement., Dans la plupart des ventilateurs, il existe une électrovanne expiratoire qui contrôle le débit pour produire le PEEP prescrit, et ce mécanisme doit être modifié pour produire le débit souhaité avec une pression variable (qui est ensuite enregistrée aux fins de la mesure de la conformité). Ceci est suffisamment pervers pour annuler la garantie sur la plupart des modèles.

méthode d’occlusion Multiple pour mesurer la conformité statique

donc, si l’on ne voulait pas manipuler une énorme seringue de 2000 ml ou soumettre un patient à une inspiration de quinze secondes, on pourrait plutôt choisir la méthode d’occlusion multiple., C’est une astuce simple lorsque chaque ventilateur peut être entraîné à le faire, et qui consiste à effectuer une prise de souffle de type supersyringe à différents points dans différentes respirations. Après un tel Or, le ventilateur donne quelques respirations normales avant d’obstruer la respiration à un volume différent. En effectuant toute une série de ces mesures sur plusieurs minutes, une courbe de conformité statique de type supersyringe peut être déterminée.

le principal avantage de cette solution, à condition qu’elle soit automatisée, est sa commodité. Cependant, comme tout, cette méthode a plusieurs limites.,

• Le patient doit toujours être sous sédation et paralysé
• l’observance pulmonaire du patient peut changer au cours de la période de mesure, ce qui le rend inexact

Il y a peu de choses à décrire cette méthode ou à discuter de ses limites. La première mention semble être Olinsky et al (1976), qui l’ont utilisé chez les nourrissons prématurés, profitant de l’apnée transitoire due au réflexe DE Hering-Breuer., Mehta et al (2003) semblent l’avoir utilisé chez les patients adultes atteints du SDRA, concluant qu’il renvoie des données très similaires aux données de supersyringe.

Mesure dynamique des relations pression-volume

la compliance pulmonaire dynamique, comme son nom l’indique, est mesurée au cours d’un cycle respiratoire normal, sans interruption. Bien sûr, lorsque l’air se déplace, il y aura un changement de pression dû à la résistance des voies respiratoires., Cela signifie que « conformité dynamique » est un terme inexact pour décrire la relation mesurée (parce qu’une composante de la pression que vous avez mesurée fait partie de la résistance respiratoire plutôt que de la conformité).

quoi qu’il en soit, la définition de la conformité dynamique est discutée ailleurs. Comment mesurez-vous ce paramètre mal nommé? Continuellement, est la réponse de base. Il est mieux expliqué en termes de fonction du ventilateur, car c’est la méthode la plus pratique pour le mesurer., Fondamentalement, le ventilateur souffle de l’air dans le patient, le volume augmente, et parce que le ventilateur mesure soigneusement la pression et le volume, on est capable de produire une relation de volume et de pression au fil du temps (c’est-à-dire les graphiques de forme d’onde du ventilateur) ou une relation de volume sur pression (la boucle PV)., Voici un exemple de boucle PV enregistrée à l’aide d’un ancien Servo-I Siemens en mode SIMV(VC):

en général, à condition que le patient respire suffisamment normalement, la mesure de la conformité dynamique est considérée comme un substitut satisfaisant de la conformité statique.