L’hypertension artérielle essentielle: le cœur et l’hypertension | Coeur

approche Clinique du cœur dans les patients avec l’hypertension

Les patients ayant une pression artérielle élevée devraient être évalués cliniquement et avec certaines enquêtes. Une grande partie de cette évaluation est à juste titre dirigée vers le cœur et est développée ci-dessous.

informations Cliniques

l’Hypertension doit être évaluée dans le contexte de tous les autres facteurs de risque. Les symptômes cardiaques et l’âge sont clairement pertinents en ce qui concerne toute maladie cardiaque sous-jacente probable., L’obésité, surtout si elle augmente ces dernières années, est une cause fréquente d’aggravation de l’essoufflement et du contrôle de la pression artérielle (1 mm Hg systolique pour chaque augmentation de poids de 1 kg). Le cœur peut être agrandi à l’examen clinique avec des troisième et quatrième sons cardiaques associés. La présence d’un souffle d’éjection systolique chez les personnes âgées sans gradient significatif augmente le risque de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde de 50%.,7 un second son cardiaque accentué, mentionné dans les textes standard, aide peu, mais toute anomalie auscultatoire indiquant une implication cardiaque dans l’hypertension devrait souligner la nécessité d’un bon contrôle de la pression artérielle. L’Hypertension est une cause fréquente de fibrillation auriculaire, qui comporte ses propres risques et nécessite un traitement spécifique. Les maladies vasculaires cérébrovasculaires et périphériques concomitantes et d’autres preuves de « dommages aux organes terminaux” augmentent la probabilité de présence d’une atteinte cardiaque.,

l’ECG

l’ECG est peu coûteux, informatif et disponible régulièrement. Cependant, le placement du plomb est trop souvent approximatif, même sur les membres., Cela peut modifier l’interprétation, en particulier pour la mesure de la tension, mais aussi pour l’ischémie (une mauvaise progression de l’onde R dans les fils thoraciques peut être causée par un placement incorrect de V2–4). Les algorithmes informatiques d’interprétation peuvent aider à alerter le clinicien sur l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), qui est parfois négligée. L’infarctus du myocarde silencieux est étonnamment fréquent chez les hommes du groupe d’âge 40-59 ans et peut être plus fréquent dans la population hypertensive.8

L’interprétation, en particulier pour la LVH, doit tenir compte de l’âge et de la construction du patient., En particulier, les tensions de plomb thoracique sont augmentées chez les personnes jeunes, minces et athlétiques et réduites dans l’obésité. Les différences raciales modifient l’utilité des critères ECG standard d’hypertrophie. La spécificité est diminuée chez les noirs.9 Voir le tableau 1 pour les critères de tension couramment utilisés et la figure 2 pour les exemples D’ECG.,

La fiabilité globale de l’ECG dans la détection de l’hypertrophie varie de moins de 10% jusqu’à 50% par rapport à la mesure par échographie cardiaque, selon la population dépistage et de l’ECG critères choisis. Ceci est bien illustré lorsque les critères électrocardiographiques ont été comparés à des preuves d’hypertrophie cardiaque dérivées par ultrasons chez 4684 sujets de L’étude Framingham heart.10 critères de tension combinés à des changements limites et définis de repolarisation avaient une sensibilité de seulement 6,9% mais une spécificité de 98,8%., Néanmoins, la présence de critères de tension de LVH et de changements de repolarisation (fig 2) sur les critères ECG ajoute un risque similaire à celui d’un patient ayant un infarctus du myocarde précédemment documenté.11 en effet, l’étude des patients hypertendus asymptomatiques avec souche ECG LVH montre une prévalence élevée de la maladie coronarienne épicardique. La mort subite serait six fois plus fréquente pour un niveau de pression artérielle donné et serait plus susceptible d’être liée à une ischémie plutôt qu’à une arythmie primaire, bien que de longs intervalles QT soient observés., La LVH basée sur des critères de tension sans changement D’onde ST/T comporte moins de risque et semble refléter en grande partie le risque associé à la durée et à la gravité de l’hypertension. Les changements ST / T Non spécifiques à eux seuls ne comportent pas plus de risque que la présence de critères de tension seuls et sont moins clairement liés aux niveaux de pression. La découverte d’un bloc de branche gauche (lbbb) ou d’une déviation de l’axe gauche dans l’hypertension n’est pas rare, mais sa signification est incertaine à moins qu’elle ne soit causée par une ischémie., Enfin, un ECG normal ne peut exclure une cardiopathie ischémique significative ou une insuffisance cardiaque chez le patient souffrant d’hypertension artérielle.

le calcul du risque indépendant associé au changement D’ECG dépend de l’utilisation d’une analyse de régression logistique multiple pour tenir compte d’autres facteurs—par exemple, l’âge—qui exercent eux-mêmes des effets notables. L’approche a bien décrit les limites et sert à souligner l’importance de l’essai clinique contrôlé pour déterminer les meilleures pratiques cliniques., Les études observationnelles soutiennent l’idée que le traitement antihypertenseur réduit la prévalence de l’hypertension artérielle et de la tension ECG preuve de LVH avec des changements de repolarisation légers/modérés.,

radiographie thoracique

Une ombre cardiaque élargie peut représenter la LVH mais peut également être causée par une dilatation de la chambre, de la graisse péricardique ou des facteurs techniques tels qu’une mauvaise inspiration et une mauvaise projection., Inversement, un cœur de taille apparemment normale peut être hypertrophié ou avoir une altération de la fonction, en particulier s’il est induit par une ischémie. Cependant, la radiographie thoracique peut encore être importante dans l’évaluation du patient hypertendu et peut montrer une hypertrophie auriculaire gauche, une hypertension veineuse pulmonaire résultant d’une augmentation de la pression auriculaire gauche, des anomalies de l’aorte et rarement des encoches des côtes.

échographie Cardiaque

échographie Cardiaque n’est généralement pas recommandé dans l’évaluation de tous les patients hypertendus, mais il peut être utile dans certaines situations., L’évaluation de la LVH est une tâche importante mais difficile. Les appareils à ultrasons modernes ont une meilleure capacité pour la détection de la frontière endocardique, mais des mesures précises de l’épaisseur de paroi peuvent encore être difficiles et impliquer un degré de subjectivité. L’utilisation de l’imagerie harmonique (présente sur de nombreuses machines actuellement sur le marché) améliore la qualité de l’image mais peut modifier l’aspect subjectif de l’épaisseur de la paroi et doit être autorisée par l’échocardiographe., Les mesures de l’épaisseur de la paroi septale et postérieure à la diastole terminale (fig 3) ou l’évaluation subjective par un échocardiographe expérimenté suffisent généralement, mais l’hypertrophie excentrique (élargissement de la chambre mais épaisseur de la paroi ventriculaire gauche reste dans les unités normales malgré l’augmentation de la masse ventriculaire gauche) peut être omise. Une plus grande précision est introduite en estimant la masse ventriculaire gauche en utilisant les dimensions du mode M septal, de la paroi postérieure et du ventricule gauche dans la diastole, en calculant les volumes et en corrigeant la hauteur ou la surface corporelle (tableau213)., Peu de laboratoires d’échocardiographie britanniques le font régulièrement en raison de contraintes de temps et d’un impact incertain sur les décisions cliniques.

Systolique d’éjection des souffles sont communs dans les hypertendus. Une pression élevée et une perte de compliance vasculaire peuvent masquer la lente augmentation du pouls de la sténose aortique, et l’évaluation de l’écho de la valve et du gradient est importante., L’incompétence aortique significative manquée en tant que cause de l’hypertension systolique embarrasserait la plupart des cliniciens, mais elle se produit. L’échocardiographie est utile dans l’évaluation de la fibrillation auriculaire associée. La détection d’anomalies régionales du mouvement de la paroi est utile pour confirmer les lésions ischémiques associées et peut être trouvée en l’absence d’antécédents d’ischémie coronaire.14l’augmentation de la taille de l’auriculaire gauche et de la pression artérielle pulmonaire peut indiquer des lésions hypertensives mais ne sont pas spécifiques., Les estimations Non invasives de la pression auriculaire gauche ou de la pression ventriculaire diastolique terminale ne sont pas suffisamment robustes pour une utilisation clinique. Les cuspides aortiques calcifiées— « sclérose aortique » – se trouvent plus fréquemment dans l’hypertension et peuvent être un marqueur d’un risque accru de maladie coronarienne.7

L’échographie peut également donner des informations utiles sur la fonction cardiaque et par conséquent le pronostic. La présence d’une dysfonction myocardique influencer le choix du traitement ou de gestion?, Une altération de la fonction ventriculaire systolique était une raison majeure pour justifier le traitement par un inhibiteur de L’ECA et peut-être pour éviter le traitement par un β-bloqueur. La récente étude HOPE (heart outcomes prevention evaluation) a souligné qu’un risque cardiovasculaire élevé suffit à lui seul pour justifier l’utilisation d’un inhibiteur de l’ECA.15 les études récentes sur le β blocker16 prescrivent maintenant l’utilisation du β blocke chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, en supposant une stabilité clinique et une titration soigneuse de la dose. Ainsi, la connaissance de la fonction systolique ventriculaire gauche n’influence pas nécessairement les décisions de traitement.,

l’échographie cardiaque peut parfois aider à trier le patient hypertendu à bout de souffle, en particulier s’il existe des preuves claires d’un dysfonctionnement systolique ou d’une maladie valvulaire importante. Les Patients peuvent, cependant, être plus essoufflés que prévu pour un niveau donné de dysfonctionnement systolique, augmentant la possibilité d’un dysfonctionnement diastolique associé, en particulier si LVH est présent. Les Patients souffrant d’hypertension sont souvent âgés, et l’âge et l’hypertension sont particulièrement associés à des « ventricules raides” et à un essoufflement qui en résulte., L’évaluation de la dysfonction diastolique est controversée et a été l’objet de nombreuses critiques.17 sa fréquence signalée varie de 10 à 40%, selon les critères de sélection et les techniques de mesure. La dysfonction diastolique est difficile à établir en utilisant les techniques actuelles d’échocardiographie, dont beaucoup sont indûment influencées par les conditions de chargement des fluides chez le patient. La découverte d’un cœur apparemment normal ou d’un cœur présentant une hypertrophie évidente, une dilatation ou une altération de la fonction systolique à l’échocardiographie est utile pour évaluer le patient hypertendu à bout de souffle., Les résultats indéterminés sont plus difficiles à interpréter cliniquement.

imagerie par résonance magnétique

L’évaluation de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche et de la masse ventriculaire gauche globale à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est probablement la méthode non invasive la plus précise pour l’évaluation de la LVH. L’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche et du flux sanguin tissulaire au repos et en cas de stress pharmacologique peut également être entreprise. Cependant, il n’y a pas d’études substantielles reliant les mesures par cette approche aux résultats., La disponibilité limitée et l’acceptation du patient limitent son utilisation à l’heure actuelle, mais les protocoles futurs pourraient permettre une enquête complète unique du patient hypertendu, donnant des informations non seulement sur la présence de LVH, mais également sur la maladie coronarienne, la structure et la fonction myocardiques, la maladie valvulaire et d’autres pathologies importantes, y compris des

Ambulatoire de la pression artérielle mesure

Il semble logique que plusieurs mesures de la pression artérielle donner une meilleure estimation de la « hypertendus charge” que d’une seule mesure.,18 cela est confirmé par la cohérence de ces lectures de 24 heures, qui ont permis de définir la normalité du jour et de la nuit, et présentent une relation plus étroite avec les estimations de la masse ventriculaire et les événements coronaires.19 la moyenne diurne est plus utilement comparée à la lecture clinique. Les directives suggèrent d’ajouter 10/5 mm Hg en accord avec les lectures de la clinique/du bureau. Les premières lectures après l’application initiale du brassard, si elles sont excessivement élevées, indiquent la présence de la” réaction d’alerte »; elle peut être observée à nouveau dans l’heure précédant le retour de l’appareil de mesure de pression., Cette mesure semble plus utile lorsque les lectures cliniques montrent une variabilité inhabituelle, lorsque la pression artérielle est résistante au traitement, lorsqu’il existe des symptômes suggérant une hypotension en l’absence d’une chute posturale évidente, ou lorsque « l’hypertension de la blouse blanche” est suspectée.

les tests de Stress et l’hypertension

L’ECG D’exercice peuvent être utiles dans le diagnostic de l’ischémie associée., Généralement, le test de stress ne doit pas être effectué si la pression artérielle est très élevée (> 220 mm Hg systolique ou 115 mm Hg diastolique, ou les deux) et doit être arrêté si la pression augmente considérablement pendant l’exercice. Il peut ne pas être possible d’arrêter le traitement antihypertenseur avant les tests d’effort, réduisant ainsi la sensibilité du test. La valeur pronostique de l’augmentation de la pression artérielle avec l’exercice ne semble pas plus grande que pour la pression artérielle au repos, même si on prétend qu’elle est plus étroitement liée à l’hypertrophie cardiaque., Une baisse du niveau de pression habituelle du patient (contrairement à la « décantation” de la pression élevée par l’anxiété) avec une charge de travail accrue peut indiquer une insuffisance cardiaque grave. Le test peut être répété après un meilleur contrôle de la pression artérielle ou une autre méthode de test de stress utilisée. L’ECG peut être difficile à interpréter en cas d’anomalies de repolarisation ou de LBBB, mais le temps d’exercice, les symptômes et la réponse à la pression artérielle peuvent toujours fournir des informations utiles., Des tests de résistance alternatifs utilisant des agents pharmacologiques ou des exercices avec échocardiographie ou imagerie nucléaire peuvent améliorer la sensibilité et la spécificité de la détection de l’ischémie, mais sont plus coûteux et généralement moins disponibles. La dépression du segment ST, la réponse anormale de la fraction d’éjection et les défauts de perfusion se produisent sans preuve de maladie épicardique obstructive des vaisseaux en présence d’hypertrophie.20 les techniques d’écho de Stress peuvent être plus spécifiques que les techniques nucléaires pour les vaisseaux épicardiques par opposition au rétrécissement des petits vaisseaux.,

angiographie coronaire et ventriculaire gauche

cette opération peut être effectuée en cas de suspicion d’une maladie coronarienne et / ou valvulaire importante. Le contrôle de la pression artérielle doit être optimisé avant la ponction artérielle. La LVH et le dysfonctionnement peuvent être évidents à partir de l’angiogramme ventriculaire gauche, mais en général les tests non invasifs fournissent cette information. L’augmentation des pressions diastoliques auriculaire gauche et ventriculaire gauche peut indiquer une atteinte cardiaque dans l’hypertension. La maladie des petits vaisseaux est inférée lorsque les tests de résistance sont anormaux, mais aucun rétrécissement des vaisseaux principaux n’est observé lors de l’angiographie.