Mme A, une mère mariée de 39 ans de 3 enfants âgés de 5 ans, 3 ans et 8 semaines, s’est présentée au service d’urgence psychiatrique (PSE) avec des plaintes de pensées intrusives de se blesser et de blesser ses enfants, d’aggravation de l’anxiété et de dépression. Elle a rapporté que son anxiété avait commencé quand elle a appris qu’elle était enceinte et a duré toute sa grossesse, ce qui était imprévu., Elle s’inquiétait constamment de la façon dont elle serait effectivement parent 3 enfants et comment elle et son mari se débrouilleraient financièrement.

Depuis la naissance de l’enfant, elle éprouvait des ruminations obsessionnelles constantes au sujet de ses mauvaises compétences maternelles et de son incapacité à garder la maison propre. Au cours de la dernière semaine, ces pensées la maintenaient éveillée la nuit: son sommeil avait diminué à 2 à 3 heures par nuit. Elle a également commencé à avoir des pensées intrusives, qu’elle décrit comme « étranger » à son. Les pensées comprenaient vouloir se blesser, le bébé et ses autres enfants., Bien qu’elle ait dit qu’elle aimait ses enfants et qu’elle sentait qu’elle ne pourrait jamais rien faire pour les blesser, ces pensées commençaient à l’effrayer.

Elle commençait à penser que ses enfants seraient mieux sans elle. Elle se sentait « hors de contrôle », était en larmes, et parfois éprouvé un essoufflement et une gêne thoracique. Elle allaitait, ce qui a également contribué à sa perturbation du sommeil. Elle a déclaré qu’elle commençait à se sentir déprimée et désespérée, pensant qu’elle « n’obtiendrait jamais de pari. »Elle a nié les symptômes maniaques ou psychotiques.,

considérations diagnostiques

Au moment de la présentation, la principale préoccupation du patient était l’anxiété. Par conséquent, après l’entrevue, nous avons commencé le processus de diagnostic en tenant compte du trouble d’anxiété généralisée (DGA), du trouble panique et du trouble obsessionnel-compulsif (TOC). GAD était la première considération, car son anxiété excessive se produisait depuis plus de 6 mois et dépassait les craintes maternelles normales concernant la naissance d’un enfant., Elle n « avait pas d » attaques de panique récurrentes ou de craintes de récurrence d « une attaque malgré une crise d » anxiété grave occasionnelle quand elle a décrit son inquiétude comme  » devenir hors de contrôle. »

pour exclure le TOC, nous devions déterminer si ses pensées intrusives étaient égo-dystoniques, si elle avait essayé sans succès de les supprimer et si elles lui causaient une anxiété importante. Alors que les pensées sur le fait de nuire à ses enfants répondaient à ces critères, elle a clairement lié l’apparition de ces pensées aux 2 dernières semaines, lorsqu’elle a également commencé à ressentir des symptômes dépressifs., Ses symptômes dépressifs consistaient en une diminution de la concentration, une perte d’intérêt et une diminution de l’énergie, une diminution du sommeil, une humeur dépressive, un désespoir et une culpabilité sévère d’être une mère terrible.

avant de conclure que Mme A souffrait d’un trouble dépressif majeur (TDM) avec apparition post-partum et DGA, une évaluation plus approfondie était nécessaire pour exclure la psychose post-partum–et le trouble bipolaire en particulier. Ces troubles peuvent se faire passer pour de l’anxiété et de la dépression, en particulier pendant la période post-partum., Pour traiter pleinement ces causes et d’autres causes possibles de ses symptômes graves, des informations supplémentaires étaient nécessaires concernant les antécédents de ces symptômes ou d’autres épisodes, les antécédents familiaux, les antécédents médicaux, la fonction thyroïdienne et la consommation de drogues, de caféine, de tabac et d’alcool. Il fallait aussi étudier plus avant les facteurs psychosociaux, y compris la violence conjugale, qui pourraient contribuer à sa maladie.

Au cours d’une évaluation plus approfondie, Mme A a signalé des antécédents de 1 épisode précédent de dépression à l’âge de 22 ans qui s’est résolu en 6 mois avec l’aide de conseils de soutien., Elle n’avait pas d’antécédents de dépression post – partum, mais a signalé que sa mère avait souffert de dépression post-partum qui a nécessité une période d’hospitalisation psychiatrique.

Mme A a admis être une « perfectionniste » et était souvent préoccupée par la planification et l’établissement de listes. Elle a dit qu’elle avait été en mesure de « tenir ensemble » jusqu’à sa troisième grossesse. Tôt dans la grossesse, son mari a exprimé la crainte qu’ils seraient incapables de faire face financièrement à la charge supplémentaire d’un troisième enfant. Elle a rappelé que c’était le moment où ses ruminations anxieuses devenaient insupportables., Son obstétricien lui a prescrit de la paroxétine au cours de son septième mois de grossesse lorsqu’elle a déclaré qu’elle avait commencé à se sentir plus « désespérée » en raison de l’aggravation de l’anxiété. Elle craignait les effets des médicaments sur son enfant en développement et a arrêté le médicament après 1 semaine. Son obstétricien lui a prescrit de la sertraline, 50 mg / j, en raison d’une augmentation des pleurs 1 semaine avant la présentation du patient au SPE. Elle ne pensait pas que le médicament aidait et craignait les effets sur son nourrisson qui allaitait.,

Une évaluation approfondie, comprenant une numération complète des cellules sanguines, un panel de chimie sanguine, des tests de la fonction thyroïdienne, des tests des niveaux de vitamine B12 et de folate et un examen physique, n’a pas été contributive.

choix de traitement

Les options de traitement pour MDD et GAD ont été examinées. Dans le cadre d’une analyse approfondie des risques et des avantages, les risques d’anxiété et de dépression mal traitées ont été discutés avec la patiente et son mari, de même que les risques de médicaments pour la mère et le nourrisson qui allaite., La patiente et son mari ont convenu que son niveau élevé d’anxiété, la gravité de sa détresse, le manque de sommeil et ses pensées agressives étaient très préoccupants et méritaient une attention immédiate.

Les options de traitement comprenaient l’hospitalisation volontaire, l’admission à l’unité d’observation prolongée du SPE, l’hospitalisation partielle ou le traitement ambulatoire., En raison de son incapacité à fonctionner, de ses graves troubles du sommeil, de ses pensées agressives et de son anxiété grave, elle a été admise à l’unité d’observation étendue, où elle a reçu des ajustements de médicaments sous surveillance dans un environnement sûr. Elle a été évaluée quotidiennement pendant 3 jours. Si ses symptômes ne s « étaient pas améliorés au jour 3, l » admission à l  » unité psychiatrique pour patients hospitalisés aurait pu être nécessaire.

Les options médicamenteuses ont également été discutées avec le patient. La première recommandation était d’augmenter la sertraline à un niveau thérapeutique., Il a été expliqué que même si elle n’avait pas encore ressenti d’effet, elle pourrait potentiellement bénéficier d’une augmentation de la posologie. Mme A souhaite continuer à allaiter et s’inquiète d’une telle augmentation. Une discussion risque-avantage portant sur les données actuelles concernant les effets de la dépression et de l’anxiété post – partum non traitées sur le développement du nourrisson, les avantages et les effets secondaires du médicament pour la mère et les données limitées sur les conséquences à court et à long terme pour un nourrisson allaité de l’exposition au médicament a, La patiente a accepté d’augmenter sa dose de sertraline à 100 mg/j. les risques, les avantages et les effets secondaires des benzodiazépines pendant la période d’allaitement ont également été discutés. Il a été décidé d’utiliser le clonazépam, 0,25 mg 3 fois par jour, pendant une courte période.

Les symptômes de la patiente ont diminué de façon significative pendant son séjour d’observation prolongé. Elle a pratiqué des techniques de relaxation, comme la respiration profonde, avec une infirmière praticienne en psychiatrie. Son sommeil s’est normalisé; les pensées intrusives sur le fait de blesser ses enfants sont devenues moins fréquentes et moins importantes., Elle ne craignait plus d’agir sur ces pensées. Bien qu’elle ait continué à avoir des soucis, elle était tournée vers l’avenir. Elle et son mari ont décidé de faire venir sa mère pour rester avec la famille pour aider les enfants, et son mari a accepté d’aider davantage autour de la maison.

en raison du degré de ses symptômes à la sortie, la patiente a été dirigée vers le programme d’hospitalisation partielle (PHP)., Dans le cadre de ce programme, elle a pu retourner à la maison et passer du temps avec sa famille le soir et la fin de semaine, mais a bénéficié du soutien accru, de la structure, de la psychothérapie intensive, des groupes psychoéducatifs et des groupes de renforcement des compétences fournis par le PHP. Elle a également reçu le numéro de téléphone d’un groupe de soutien post-partum dans la communauté.

DISCUSSION

pendant la période post-partum, les femmes sont particulièrement vulnérables aux troubles psychiatriques, en particulier la dépression et les troubles anxieux.,3,4 ces femmes sont souvent confrontées au dilemme de savoir si elles doivent utiliser des médicaments psychotropes tout en continuant à allaiter leurs nourrissons. La santé mentale de la mère est extrêmement importante à protéger dans de tels cas. Les effets néfastes potentiels de la maladie mentale maternelle non traitée sur l’attachement et le développement du nourrisson et les effets de la maladie non traitée sur la mère doivent être abordés.,5

bien que les avantages du lait maternel pour les nourrissons en développement soient bien documentés, les femmes doivent être sensibilisées aux alternatives à l’allaitement, telles que la supplémentation en lait maternisé et le pompage et le déversement pendant les niveaux maximaux de médicaments du lait maternel. La compréhension des alternatives est primordiale car l’allaitement nécessite que la mère soit « sur appel » 24 heures par jour. Cela peut exercer une pression accrue sur la mère et perturber son cycle de sommeil. En discuter avec les femmes peut aider à soulager la culpabilité et leur donner la « permission » de ne pas allaiter leur bébé ou de ne pas le faire exclusivement.,

Les données d’un examen récent de Weissman et de ses colleages6 suggèrent que les nourrissons allaités exposés à la nortriptyline, à la paroxétine ou à la sertraline semblent peu susceptibles d’avoir des concentrations plasmatiques détectables ou élevées, tandis que les nourrissons exposés à la fluoxétine semblent être plus à risque de développer des concentrations élevées, surtout après une exposition prénatale ou si les concentrations de médicaments sont élevées dans le lait maternel (Tableau 1). Citalopram peut produire des niveaux élevés chez certains nourrissons, en particulier si la dose maternelle ou le taux de lait maternel est élevé., Des effets indésirables à court terme, mais potentiellement graves, de l’exposition à des antidépresseurs pendant l’allaitement ont été notés dans les rapports de cas individuels.6 peu d’études portent sur les effets à long terme et l’impact sur le développement cérébral des nourrissons exposés aux antidépresseurs par le lait maternel.6

le risque d’allaitement au sein lors de l’utilisation de benzodiazépines reste un sujet controversé et sous-étudié. Selon les données limitées disponibles, le diazépam n’est pas recommandé pendant l’allaitement car il peut s’accumuler chez le nourrisson et provoquer une léthargie, une sédation et une perte de poids (Tableau 2).,7 Les données sur le clonazépam et le lorazépam suggèrent que leur utilisation est relativement sûre pendant l’allaitement, mais les préoccupations concernant la sédation infantile et maternelle restent un risque qui doit être discuté.7 L’American Academy of Pediatrics Committee on Drugs a classé de nombreux médicaments anxiolytiques et antidépresseurs comme des « médicaments dont l’effet sur les nourrissons allaitants est inconnu mais peut être préoccupant. »8 Les mères doivent recevoir ces informations, y compris les effets inconnus mais possibles sur le neurodéveloppement infantile, pour prendre une décision éclairée.,

de nombreuses mères craignent que si elles sont sous sédatifs de quelque manière que ce soit, elles n’entendent pas leur enfant pleurer. Par conséquent, de nombreuses mères refusent d’utiliser les médicaments même à court terme. Une recommandation est que la mère essaie le médicament lorsque son partenaire ou un autre soutien est disponible pour s’occuper du nourrisson au cas où elle deviendrait sédative. Si cela se produit, la dose peut être adaptée pour diminuer l’anxiété ou améliorer le sommeil maternel sans surdation., Pour la dépression et les troubles anxieux, les traitements non pharmacologiques, tels que la thérapie cognitivo-comportementale, les techniques de relaxation et la psychothérapie interpersonnelle, sont prometteurs en tant qu’augmentation ou en tant que traitement primaire pendant la période post-partum.9

En cas de dépression post-partum sévère et d’anxiété, comme dans ce cas, le traitement ambulatoire peut ne pas assurer suffisamment la sécurité du patient ou des autres., Les nouvelles mères se présentent souvent au SPE en détresse et ont besoin d’un niveau de soins plus élevé, mais il est important de considérer l’impact de l’hospitalisation prolongée de la mère sur le développement et l’attachement du nourrisson. L’Observation pendant quelques jours fournit une alternative sûre: la mère peut échapper aux facteurs de stress à la maison pendant une brève période, et un plan d’augmentation des soutiens peut ensuite être développé.,

l’hospitalisation partielle ou les soins hospitaliers de jour sont souvent refusés par les nouvelles mères parce que de tels programmes séparent la mère et le nourrisson, compliquent l’allaitement et confient la responsabilité de prendre soin du bébé et des autres enfants au conjoint et à la famille élargie. La plupart des programmes ne sont pas conçus pour les femmes péripartum et peuvent donc ne pas aborder directement les problèmes particuliers des femmes enceintes et post-partum, tels que la difficulté à élever des nouveau-nés et à définir ce qui est une adaptation normale à un nouveau-né., C’est une autre raison pour laquelle les femmes peuvent refuser ou mettre fin à leur participation à un programme de traitement de jour. Il convient cependant de souligner que ces programmes peuvent fournir à la mère une structure et un soutien dont elle a tant besoin pendant que ses symptômes sont aigus et éviter une hospitalisation. Lorsque ses symptômes se stabilisent, elle peut poursuivre un traitement ambulatoire moins intensif.

quelques programmes uniques offrent des programmes de traitement de jour pour la mère et l’enfant., L’Expansion de ces programmes devrait être envisagée, car ils offrent aux mères l’occasion de tisser des liens avec leurs nourrissons dans un environnement sûr et favorable tout en permettant aux professionnels d’observer la parentalité de la mère. Ces programmes peuvent également inclure des groupes parentaux ainsi que des groupes de développement de l’enfant et fournir le soutien nécessaire à d’autres femmes qui vivent le même moment de leur dépression et de leur anxiété. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsessions et compulsions chez les femmes souffrant de dépression post-partum. J Clin Psychiatry. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. post-partum et nonpostpartum la dépression: les différences dans la présentation et la réponse au traitement pharmacologique. Appuyer Sur L’Anxiété. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. Une étude de suivi post-partum de la maladie, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et coll. Impact de la dépression postnatale maternelle sur le développement cognitif des jeunes enfants. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et coll., Analyse groupée des niveaux d’antidépresseurs chez les mères allaitantes, le lait maternel et les nourrissons qui allaitent. Am J Psychiatry. 2004;161:1066-1078.

8. Académie américaine de Pédiatrie, Comité des Médicaments. Transfert de médicaments et d’autres produits chimiques dans le lait humain. Pédiatrie. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Traitement de la dépression post-partum, partie 2: un examen critique des interventions non biologiques. J Clin Psychiatry. 2004;65:1252-1265.