dans le débat en cours sur les prix des médicaments, l’industrie pharmaceutique a été très efficace pour rejeter la faute sur les intermédiaires — en particulier sur les gestionnaires des avantages des pharmacies. Comme ils fonctionnent actuellement, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques font partie du problème. Mais si les incitations étaient réalignées, les gestionnaires des avantages des pharmacies pourraient — et devraient — jouer un rôle plus essentiel dans le contrôle de l’emballement des prix des médicaments sur ordonnance.,

les PBM ont commencé avec l’idée que leur pouvoir d’achat réduirait les coûts des soins de santé et répercuterait les économies sur les consommateurs. Ils agissent comme des réseaux Géants d’achat de médicaments, représentant les consommateurs de plusieurs employeurs et assureurs. En termes économiques, ils regroupent la demande, ce qui leur donne un effet de levier sur le marché.

les PBM utilisent leur pouvoir d’achat, combiné à des stratégies de gestion de l’utilisation, pour réduire le coût total des produits pharmaceutiques., Ils ont été largement couronnés de succès: presque tous les payeurs ont, du moins jusqu’à récemment, choisi de conclure des contrats avec les gestionnaires des avantages des pharmacies plutôt que de gérer l’approvisionnement en médicaments à l’interne. Les PBM sont utilisés par les assureurs commerciaux, dans Medicare pour sa partie d avantage, et dans le programme Medicaid — en particulier par les organisations de soins gérés Medicaid.,

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de plus, dans un marché où il existe des alternatives concurrentielles — telles que les génériques et les marques multiples — les gestionnaires d’avantages en pharmacie devraient être en mesure de faire passer les patients de médicaments de marque plus chers à des versions moins chères et d’obtenir des prix plus bas en Les prix nets sont souvent inférieurs aux prix catalogue, mais en raison des règles d’engagement des gestionnaires et des fabricants de prestations pharmaceutiques, le coût réel pour le PBM est souvent opaque. Et c’est là que les choses commencent à mal tourner avec le modèle PBM.,

ces entreprises sont censées utiliser leur pouvoir de formule, leurs outils de gestion et leurs concessions de prix au profit des assureurs qu’elles desservent, qui, à leur tour, sont censés transmettre les économies à leurs clients grâce à des avantages plus généreux et à des primes plus basses. En termes généraux, les gestionnaires de prestations en pharmacie ont trois sources de revenus: les frais de la chaîne d’approvisionnement, les rabais des fabricants et les « spreads” en pharmacie — la différence entre ce qu’ils paient pour les médicaments d’une pharmacie et ce qu’ils sont payés par l’assureur.,

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Ce modèle a suscité beaucoup de critiques ces derniers temps pour une bonne raison. Les assureurs commerciaux se plaignent que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ne transmettent pas les recettes de remboursement qu’ils devraient. Dans Medicare, la Commission consultative de paiement Medicare a toujours soulevé des préoccupations que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques ne choisissent pas les médicaments les moins chers. Et les travaux récents de 46brooklyn suggèrent que les gestionnaires d’avantages en pharmacie facturent aux organisations de soins gérés Medicaid, ou MCO, beaucoup plus pour les médicaments génériques qu’ils ne paient aux pharmacies.,

alors, où les gestionnaires de prestations en pharmacie se sont-ils trompés? Dans trois domaines: la consolidation, les recettes de rabais et la transparence.

comme tout le reste dans les soins de santé, les gestionnaires de prestations en pharmacie ont consolidé. Il existe maintenant trois grands PBM — CVS, Express Scripts et Optum D’UnitedHealth — qui représentent plus de 70% du volume de réclamations. La concentration des parts de marché devrait permettre aux gestionnaires de prestations pharmaceutiques d’obtenir des concessions plus profondes des fabricants et du reste de la chaîne d’approvisionnement., Mais le pouvoir de marché a rendu un modèle d’affaires défectueux collant, les payeurs trouvant peu d’alternatives aux rabais partagés.

un deuxième problème concerne les rabais. De nombreuses industries offrent des incitations à l’épargne partagée pour aligner les intérêts d’un intermédiaire et d’un acheteur. Et parce que les payeurs ne savent pas à l’avance quels médicaments et dans quels volumes ils auront besoin lors de la signature d’un contrat pluriannuel, un contrat à prix fixe n’est pas réaliste. Cependant, les rabais faussent désormais les incitations.,

Au lieu de placer le médicament le moins cher sur le formulaire et de transmettre les économies aux assureurs, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques peuvent simplement fournir le médicament avec le rabais le plus élevé. Pharma soutient que les rabais augmentent les prix catalogue. Ils omettent également de réduire les primes si elles ne sont pas transmises aux assureurs. Mais les rabais ne sont pas la seule cause de la hausse des prix des médicaments. Par exemple, les prix sont élevés et augmentent pour les médicaments qui n’offrent pas de rabais et sur les marchés sans rabais, comme Medicare Part B.

Ce qui nous amène à la transparence. Le monde des prix des médicaments est entouré de secret., Certains économistes soutiennent que la discrimination par les prix – lorsque personne ne sait ce que les autres paient-entraîne des rabais plus importants. Ceci est similaire à la tarification des billets d’avion. La plupart des voyageurs achètent des billets sans savoir ce que quelqu’un d’autre paie pour d’autres sièges sur le même vol. Les gestionnaires d’avantages en pharmacie peuvent être en mesure d’obtenir des rabais plus importants de la part des fabricants de médicaments si les compagnies pharmaceutiques peuvent garder la taille des rabais secrète et ne pas avoir à les offrir à tous les autres PBM.

pourtant, les économistes soutiennent que la transparence est l’une des caractéristiques d’un marché qui fonctionne bien., La plupart des marchés publics exigent une transparence totale. Une plus grande transparence dans le prix des médicaments pourrait encourager la concurrence et forcer les fabricants à réduire les prix pour gagner des parts de marché, en particulier pour les médicaments concurrentiels au sein d’une classe.

le problème des Prix Secrets est encore plus compliqué parce que l’ensemble du système de dépenses directes est basé sur les prix catalogue. Après tout, il est difficile de construire un modèle copay basé sur les prix nets si ces prix ne sont pas transparents., Fonder les dépenses des consommateurs sur un prix artificiel pour maintenir l’effet de levier de négociation des gestionnaires d’avantages pharmaceutiques oblige les patients à payer trop cher.

Les défauts du système ont atteint un point de rupture. Anthem a accusé Express Scripts de ne pas transmettre de rabais et a poursuivi pour 15 milliards de dollars. Ohio a récemment mis fin à ses contrats de gestion des avantages en pharmacie pour des problèmes de prix de propagation. Pendant ce temps, d’autres tentent d’internaliser le conflit entre les PBM et les assureurs en se réinsérant. Cigna essaie D’acheter des Scripts Express et CVS Health achète Aetna.,

Les gestionnaires de prestations En Pharmacie pourraient apporter une valeur importante, mais le modèle d’affaires doit être plus étroitement aligné sur les intérêts des patients et des payeurs. Pharma aimerait rien de plus que de voir le modèle PBM imploser, créant la possibilité d’extraire des prix plus élevés en négociant contre des acheteurs plus petits et moins sophistiqués.

certains ont proposé que tous les rabais soient éliminés et que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques imposent simplement des frais. Mais comment les payeurs évalueraient – ils l’efficacité des PBMs? Le système de remise partagée a été conçu pour aligner les incitations sur les remises., Il faut élaborer un nouveau modèle de frais qui harmonise mieux les intérêts des consommateurs, des assureurs et des gestionnaires de prestations pharmaceutiques.

peut-être que les fondations devraient soutenir la formation d’un PBM à but non lucratif régi par ses clients, similaire à la société de médicaments génériques à but non lucratif en cours de lancement. La Fondation Laura et John Arnold a soutenu le développement d’une tarification fondée sur la valeur par L’intermédiaire de L’Institute for Clinical and Economic Review, qui peut être utilisé par les gestionnaires de prestations pharmaceutiques pour sélectionner des médicaments qui maximisent la valeur pour le patient plutôt que le montant du remboursement., CVS a récemment annoncé qu’il utiliserait la tarification ICER pour établir son formulaire.

Il est facile de jeter gestionnaires d’avantage de pharmacie comme les méchants de prix des médicaments, mais avec des changements au modèle d’affaires de base, ils peuvent être des consommateurs  » meilleur espoir pour maintenir le prix des produits pharmaceutiques.

John Arnold a cofondé, avec son épouse, Laura, La Laura and John Arnold Foundation en 2010.