Una classe comune di antibiotici può portare alla rottura del tendine

Rottura del tendine di Achille destro in un paziente con bilaterale, rottura spontanea di Achille mentre steroidi prescritti e fluorochinoloni.3 (L’uso è per licenza Creative Commons attribuzione.)

Nonostante l’avviso della scatola nera per il rischio di tendinite e rottura del tendine, i medici continuano a prescrivere fluorochinoloni.,

Di Nicole Wetsman

La metà delle lesioni muscolo-scheletriche negli Stati Uniti ogni anno coinvolgono tendini e legamenti, e delle lesioni tendinee che possono verificarsi, quelle che colpiscono il tendine di Achille sono le più comuni. Più alti tassi di partecipazione all’attività fisica e allo sport, e la partecipazione a tali attività più tardi nella vita, hanno determinato un aumento delle lesioni del tendine di Achille negli ultimi decenni.1 Il recupero può essere un processo lungo e, per una rottura completa, può richiedere fino a un anno.,

Molti fattori di rischio per lesioni o rottura di Achille provengono da fattori fisici—come instabilità della caviglia, esercizio eccessivo o debolezza muscolare del polpaccio. Tuttavia, i fattori di rischio possono anche provenire dall’interno dell’armadietto dei medicinali: in particolare, i dati mostrano che una classe di antibiotici, chiamati fluorochinoloni, aumenta le probabilità che un paziente possa ferire il tendine di Achille.,

“C’è una significativa associazione tra il loro uso e la tendinite e la rottura del tendine”, ha detto Nick Daneman, MD, FRCPC, MSc, uno scienziato che studia malattie infettive e antibiotici presso il Sunnybrook Research Institute di Toronto, in Canada.

Mentre le ragioni per cui questi antibiotici sono legati alla lesione del tendine sono ancora sotto inchiesta, gli esperti dicono che presentano un rischio abbastanza significativo che i medici dovrebbero tenere a mente l’associazione quando prescrivono questi farmaci e lavorano con pazienti che hanno lesioni al tendine.,

Rischio elevato

In un caso studio pubblicato nel 2018, un uomo di 71 anni sottoposto a chemioterapia presentava febbre ed è stata diagnosticata una colangite, un’infiammazione del dotto biliare. Gli è stato prescritto un ciclo di levofloxacina, che è un antibiotico fluorochinolone, e ha subito una rottura del tendine di Achille 5 giorni dopo.2

“È una complicazione ben nota”, ha detto Daneman. Il rischio di antibiotici fluorochinolonici non era stato identificato durante l’indagine iniziale del farmaco prima che fosse approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) più di 30 anni fa., Tuttavia, una volta che il farmaco era in uso clinico, la rottura del tendine e la tendinite sono state riportate dai pazienti. Nel 2006, il gruppo FDA-watchdog Public Citizen ha presentato una petizione all’agenzia per inviare avvertimenti sul rischio del farmaco e ha fatto causa dopo che l’agenzia non ha risposto alla sua petizione. Nel 2008, la FDA ha aggiunto un Black Box warning—l’avvertimento più severo che può essere aggiunto a un farmaco—ai fluorochinoloni, notando che possono causare tendinite e rottura del tendine.,

” Dal novembre 1997 al dicembre 2007, sono stati segnalati 407 casi di rottura del tendine e 341 casi di tendinite in pazienti che utilizzavano antibiotici fluorochinolonici. Poiché solo una piccola frazione dei casi viene tipicamente segnalata alla FDA, il numero effettivo di rotture e altre lesioni tendinee attribuibili all’antibiotico è molto più alto”, ha scritto Public Citizen in una dichiarazione in 2008.4

Dal momento che il primo caso di studio è stato pubblicato su rottura del tendine e fluorochinoloni in 1983, la ricerca ha, Uno studio del 2002 su pazienti affetti da cancro ai polmoni ha mostrato che i fluorochinoloni portavano quasi 4 volte il rischio di rottura del tendine rispetto ad altri tipi di antibiotici,5 e uno studio del 2007 ha mostrato che i pazienti che assumevano i farmaci hanno 3 volte più probabilità di rompere il tendine rispetto ai pazienti che non assumevano i farmaci.6 Tuttavia, nonostante l’aumento del rischio relativo, la rottura del tendine-e la rottura del tendine associata a questi antibiotici – è rara. In uno studio del 1996 su 3 fluorochinoloni, le lesioni si sono verificate ad un tasso di 2,4 incidenze per 10.000 prescrizioni del paziente (tendinite) e 1.,2 incidenze per 10.000 pazienti (rottura del tendine).7 Una nuova meta-analisi ha rilevato che le persone che assumevano fluorochinoloni avevano 2½ volte il rischio di rottura del tendine e quasi 4 volte il rischio di tendinite.8

Nonostante la relativa rarità, John Mozena, DPM, PC, FACFAS, un podologo e chirurgo basato su Oregon dice che è qualcosa che cerca nei pazienti. “Una delle prime cose a cui penso quando i pazienti entrano con tendinopatia è se sono stati antibiotici di recente”, ha detto. “È sorprendente quante volte la risposta è sì.,”

Mentre i meccanismi con cui i fluorochinoloni interrompono i tendini non sono completamente compresi, la ricerca nelle linee cellulari e nei modelli animali indica che hanno un impatto sull’espressione genica nelle cellule che compongono i tendini. Uno studio sui ratti, ad esempio, ha rilevato che il trattamento con antibiotici ha portato alla degenerazione cellulare nei tendini;9 altre ricerche hanno scoperto che gli antibiotici aumentano l’espressione di alcuni enzimi che abbattono il collagene—che costituisce il 70% dei tendini.,10

Poiché probabilmente hanno un impatto sul collagene, i fluorochinoloni potrebbero avere un effetto su altre parti del corpo con una grande quantità di collagene. ” L’aorta ha lo stesso collagene”, ha detto Daneman. “Abbiamo posto la domanda-c’è un’associazione tra questi antibiotici e aneurismi aortici?”Daneman ha analizzato i dati di oltre 650.000 pazienti di età superiore ai 65 anni a cui era stato prescritto almeno un fluorochinolone., Lo studio, pubblicato nel 2015, ha confermato che i pazienti che assumevano fluorochinoloni avevano maggiori probabilità di avere rotture tendinee rispetto a quelli che non lo facevano, e ha anche scoperto che i pazienti che assumevano quei farmaci avevano maggiori probabilità di sperimentare aneurismi aortici.11

Daneman ha detto che altre condizioni che coinvolgono il collagene potrebbero essere un argomento per la ricerca futura sugli effetti dei fluorochinoloni. “Ci sono molti problemi seri che si legano al collagene”, ha detto.

Applicazione di dati in clinica

Mentre la Black Box warnings aiutare ad informare i medici che prescrivono antibiotici dei potenziali fattori di rischio che vengono con fluorochinoloni, lesioni dei tendini o rotture sono ancora abbastanza raro che i medici potrebbero non riconoscere un antibiotico infortuni se sono presentati con uno. ” Potresti prescrivere molti antibiotici senza incontri con questo”, ha detto Daneman. “Quando si verifica qualcosa dell’ordine di 1 su 10.000, potresti non vederlo. Diventa molto più reale quando vedi un caso.,”

Mozena pensa che le lesioni tendinee legate agli antibiotici siano sottostimate, il che contribuisce anche a ridurre i tassi di casi contati e meno riconoscimento da parte dei medici. ” Ciò che la mente non sa, gli occhi non possono vedere”, disse. “Se non ne sei a conoscenza, non lo riconosceresti o non lo faresti sapere ai pazienti.”

Per Mozena, le aziende farmaceutiche e la FDA dovrebbero svolgere un ruolo più attivo nella divulgazione dei rischi e nel monitoraggio di queste complicazioni. “Ci deve essere un modo migliore per i medici di segnalarli”, ha detto. “E come puoi segnalare se non sei a conoscenza?,”

Nonostante i rischi, tuttavia, gli antibiotici fluorochinolonici rimangono strumenti importanti per il trattamento delle infezioni, ha osservato Daneman. “Quando prescrivi antibiotici, devi sempre valutare i benefici contro i rischi”, ha detto. Uno dei modi migliori per evitare i rischi è una buona gestione degli antibiotici e pratiche di prescrizione di antibiotici responsabili in generale. “Il modo principale per mettere in pratica questa conoscenza è evitare di prescrivere fluorochinoloni a pazienti che non hanno bisogno di antibiotici”, ha affermato., “La cosa più sconvolgente sarebbe avere una grave complicazione in un paziente che non aveva bisogno di un antibiotico in primo luogo.”

Mentre la ricerca sul rischio di fluorochinoloni è stata in gran parte nella popolazione generale, Daneman ha detto che i medici potrebbero essere in grado di cercare condizioni coesistenti o altri fattori di rischio al momento di decidere se gli antibiotici sono una scelta appropriata per un particolare paziente. Ad esempio, se un paziente assumeva anche steroidi—che sono un fattore di rischio per la rottura del tendine—i medici potrebbero non voler aggiungere un ulteriore fattore di rischio prescrivendo fluorochinoloni., Uno studio, pubblicato nel 2003, ha rilevato che i pazienti anziani che assumevano anche corticosteroidi orali erano a più alto rischio di rottura del tendine.12

I medici potrebbero anche considerare se una rottura del tendine avrebbe un impatto sull’occupazione di un paziente, ha detto Daneman, e le persone che mettono regolarmente a dura prova i loro tendini, come gli atleti, potrebbero non voler aggiungere il rischio aggiuntivo.

Mozena ha anche detto che i medici potrebbero pensarci due volte prima di prescrivere questi farmaci agli atleti. “Nella mia esperienza, molti medici prescrivono troppo antibiotici per gli atleti per cercare di farli tornare allo sport., In realtà, potrebbe causare ulteriori problemi”, ha detto.

i Ricercatori hanno proposto linee guida specifiche per l’uso dei fluorochinoloni negli atleti: 13

• fluorochinoloni non deve essere somministrato insieme con gli steroidi,
• gli atleti e gli allenatori devono essere consapevoli dei rischi e
• gli atleti devono essere monitorati per un mese dopo l’assunzione di antibiotici.

La continua ricerca sui fluorochinoloni aiuterebbe i medici a capire quali pazienti dovrebbero assumere gli antibiotici per varie infezioni e quali dovrebbero evitarli., Comprendere i meccanismi con cui i farmaci agiscono sui tendini potrebbe anche aiutare a ridurre il rischio. ” Se le persone potessero determinare i meccanismi cellulari esatti che causano questo, potremmo essere in grado di sviluppare modi per prevenirlo e modi per mitigare il rischio”, afferma Daneman. “Sarebbe utile sapere se un sottoinsieme di pazienti è a rischio particolare e dove il rapporto rischio-beneficio si sposterebbe a favore di non trattare con questi farmaci.”

Nicole Wetsman è una scrittrice freelance a New York.