Brian Mehus, MD
Jenna LeRoy, MD
Ospedale delle regioni, St Paul, MN
L’infermiera viene da te “Ho un sovradosaggio di litio in 5. Cosa ne sai tu?”
Per fortuna, avete appena letto l’articolo di Drs Mehus e LeRoy (sotto) e conoscere tutti i fatti salienti!,
Sfondo:
Il litio è un farmaco efficace e comunemente prescritto per il trattamento del disturbo bipolare, ma il suo uso può dare origine a problemi di salute significativi per i pazienti a causa del suo stretto indice terapeutico e potenziale di tossicità. L’uso del litio è associato a una serie di effetti collaterali, tra cui diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, ridotta capacità di concentrazione delle urine, ipotiroidismo, iperparatiroidismo e aumento di peso., Il potenziale terapeutico così come il pericolo di tossicità del litio è stato ben noto per qualche tempo, come effetti positivi sull’umore sono stati notati a metà del 19 ° secolo, e rapporti di tossicità accompagnato l’uso di litio come sostituto del sale nei primi anni del 1900. Anche se il litio è comunemente usato oggi per il trattamento del disturbo bipolare, tossicità rimane un problema. Questi effetti tossici possono essere classificati in tossicità acuta, cronica e acuta su cronica, con quest’ultima che presenta risultati misti di tossicità acuta e cronica.,

Nonostante la lunga storia del litio come agente terapeutico, il suo meccanismo d’azione è ancora incompleto. Il litio aumenta il rilascio di serotonina e la sensibilità del recettore, nonché inibendo il rilascio di dopamina e noradrenalina. Ci sono più ipotesi pensate per contribuire a questi effetti. Si ritiene che il litio agisca su più vie di segnalazione intracellulari, tra cui la glicogeno sintasi chinasi 3 (GSK-3), una serina/treonina chinasi che fosforila oltre 100 diversi substrati ritenuti implicati nella fisiopatologia dei disturbi dell’umore., Un altro meccanismo proposto è l’ipotesi di deplezione di inositolo, in cui si pensa che il litio esaurisca il mioinositolo e riduca la segnalazione del fosfoinositide nelle cellule cerebrali, portando a una trascrizione genica alterata. Infine, il litio è anche ipotizzato per diminuire l’acido arachidonico del SNC, opponendosi a una via di segnalazione che si pensa sia iperattiva nel disturbo bipolare.
Tossicità acuta al litio
I pazienti con tossicità acuta al litio presentano tipicamente una storia di ingestione deliberata e non hanno le riserve corporee già elevate associate a tossicità cronica., Più frequentemente, le ingestioni acute provocano sintomi GI come nausea, vomito e diarrea, a volte con significativa perdita di volume. I sintomi sistemici sono in genere ritardati per diverse ore mentre il litio si distribuisce nei tessuti e nel SNC e i livelli di litio inizialmente elevati possono diminuire del 50-70% in questa fase. Per questo motivo, i risultati sistemici e neurologici si manifestano in ritardo nella tossicità acuta del litio.
Tossicità cronica del litio
La tossicità cronica del litio è osservata in pazienti che sono già in terapia a lungo termine., Questi pazienti in genere hanno già adeguate riserve corporee presenti, ma i cambiamenti nell’assorbimento o nell’eliminazione portano a livelli di litio al di sopra della stretta finestra terapeutica e alla successiva tossicità. Il litio viene escreto esclusivamente dai reni. Pertanto, qualsiasi insulto alla funzionalità renale può portare ad una ridotta eliminazione e allo sviluppo di tossicità. Il litio è gestito in modo simile al sodio nei tubuli renali e ha il doppio dell’affinità per i canali epiteliali del sodio sensibili all’amiloride rispetto al sodio stesso., Pertanto, qualsiasi condizione che causa avidità di sodio nei reni aumenta il riassorbimento del litio. Ciò include deplezione di volume, restrizione del sale e età avanzata con conseguente diminuzione di GFR, diuretici tiazidici, FANS, ACE inibitori o insufficienza cardiaca. Uno qualsiasi di questi fattori di rischio può portare a una diminuzione dell’eliminazione e allo sviluppo di tossicità cronica nei pazienti in terapia a lungo termine con litio.

Il litio è una neurotossina potente e la tossicità può manifestarsi come stato mentale alterato, convulsioni, tremore, iper-riflesso, clono, fascicolazioni e sintomi extra-piramidali., Questi risultati clinici non sono correlati con le concentrazioni sieriche di litio e i sintomi possono persistere per mesi dopo la cessazione del farmaco. Il litio inoltre è implicato nella sindrome serotoninergica, tipicamente una volta combinato con gli agenti serotoninergici come pure la sindrome maligna neurolettica.

Un altro effetto collaterale comune del litio, visto in fino al 40% dei pazienti, è il diabete insipido nefrogenico., Il litio esercita questo effetto attraverso l’inibizione dei recettori accoppiati alla proteina G nei tubuli distali, portando a una diminuzione del cAMP e alla successiva down-regulation delle vie di segnalazione responsabili della trascrizione genica e della traslocazione dei canali aquaporin-2. Successivamente, i tubuli distali diventano resistenti agli effetti della vasopressina e non sono in grado di concentrare l’urina.,

Il litio è stato anche associato a risultati ECG anormali, tra cui prolungamento del QT, inversioni dell’onda T attraverso le derivazioni precordiali, disfunzione senoatriale, bradicardia, blocco cardiaco completo o smascheramento di un pattern di Brugada. Nonostante queste associazioni, non sono state dimostrate prove convincenti per una significativa tossicità cardiaca.

Infine, il litio esercita anche effetti sul sistema endocrino. L’ipotiroidismo è più frequentemente visto, con i pazienti in litio che sono sei volte più probabilità di sviluppare ipotiroidismo clinico rispetto a quelli non in terapia al litio., Il litio lo fa con una varietà di meccanismi. È concentrato nella ghiandola tiroidea e altera la sintesi dell’ormone tiroideo, la conversione periferica di T4 in T3, così come la reattività della ghiandola tiroidea al TSH e la reattività periferica all’ormone tiroideo attivo. Mentre l’ipotiroidismo è riportato più frequentemente, il litio è stato anche implicato nell’ipertiroidismo e nella tireotossicosi., Oltre ai suoi effetti sulla funzione tiroidea, il litio è stato anche notato per causare iperparatiroidismo e ipercalcemia, che si pensa sia dovuto all’influenza del litio sui recettori paratiroidei che percepiscono il calcio, inibendo il feedback negativo del calcio sierico sui livelli di ormone paratiroideo.