Sorry-Le transazioni ACEP sono offline per la manutenzione

Ashley Gray, MD
Brown University, Emergency Medicine Residency
Una donna diabetica di 60 anni viene portata in ambulanza dopo essersi iniettata 600 unità di Humalog sottocutaneo appena prima di chiamare il 911. All’arrivo, ha uno zucchero nel sangue di 31 e ha tachicardia e tremore. Qual è il prossimo passo nella cura?

Sfondo. L’insulina fu concepita per la prima volta nel 1921. Da allora, sono stati sviluppati diversi analoghi e concentrazioni., Con l’aumento della varietà e della disponibilità di insulina, aumenta il rischio di esposizione tossica, abuso e abuso. Nel 2013, il National Poison Data System degli Stati Uniti ha registrato 6967 esposizioni all’insulina, l ‘ 85,3% dei quali erano adulti. Di questi casi, 4 sono stati mortali. Molti casi sono stati errori di dosaggio involontari; tuttavia, il 10% dei casi è stato segnalato come intenzionale e comporta un rischio significativo di danno2.
Overdose di insulina hanno diversi fattori da considerare. Il metodo di somministrazione può influire sui tempi di tossicità., Mentre un angolo e una profondità poco profondi possono creare un tasso di assorbimento più lento, le iniezioni intramuscolari profonde sono state dimostrate per avere un assorbimento più rapido. Il sito di iniezione può anche essere un fattore modificabile. È stato dimostrato che i siti di iniezione addominale hanno un assorbimento più rapido rispetto ai siti delle estremità e che il flusso sanguigno sottocutaneo può influire sull’assorbimento complessivo2.
Devono essere presi in considerazione sia il tipo di insulina che la sua durata d ‘ azione., Mentre un paziente può essere eliminato dopo aver osservato un’esposizione analogica a breve durata d’azione dopo 6-8 ore, analoghi ad azione più lunga possono essere osservati fino a 18 ore prima dell’autorizzazione medica. Tuttavia, nei casi di sovradosaggio in bolo di grandi dimensioni, l’assorbimento è stato osservato essere più lento rispetto alle dosi terapeutiche. Samuels ed Eckel hanno dimostrato nel 1989 un sovradosaggio di NPH con effetti ipoglicemici 6 giorni dopo l’esposizione.
La gestione del sovradosaggio inizia con la valutazione fisica iniziale e il livello di glucosio nel sangue. L’ipoglicemia presenta inizialmente effetti autonomici e può rapidamente passare agli effetti del SNC., I livelli di zucchero nel sangue devono essere misurati a intervalli di 15 minuti durante il periodo di rianimazione acuta e possono essere estesi ogni ora dopo la stabilizzazione. Poiché l’insulina avvia il flusso di potassio, fosfato e magnesio nelle cellule, un BMP deve essere controllato a intervalli regolari3. La sostituzione degli elettroliti è raccomandata solo per mantenere intervalli da bassi a minimi. Ciò è di impedire i cambiamenti rapidi quando il trattamento comincia, inducente gli elettroliti a spostare indietro dalle cellule, generante la disponibilità in eccesso. In particolare nelle overdose intenzionali, dovrebbero essere prese in considerazione anche le co-ingestioni.,
Trattamento con glucosio . Il trattamento della normoglicemia non è indicato. Dare boli di destrosio empirico può mascherare l’insorgenza di ipoglicemia e tempi di osservazione inclinati. Nell’ipoglicemia lieve, con glucosio 60-70 mg / dl, si raccomanda di nutrire i pazienti con carboidrati 15g. I casi moderati 45-59 mg / dl raccomandano 20g. Meno di 45mg/dl richiedono tipicamente l’assunzione di carboidrati 30g o un bolo di 25ml 50% destrosio IV. I pazienti con ipoglicemia grave o pazienti incoscienti devono essere somministrati 25ml 50% destrosio IV; o se non c’è accesso IV, considerare glucagone 1mg IM. I boli possono essere ripetuti secondo necessario7.,
In pediatria, il 50% di destrosio è troppo concentrato dato il rischio di stravaso. Quantità simili di glucosio possono invece essere somministrate a concentrazioni più basse. Ad esempio, 2,5 ml/kg di destrosio al 10% possono essere somministrati lentamente, dose singola massima di 25 g. Il glucagone in un paziente pediatrico è raccomandato a 0,03 mg/kg1.
Glucagone. Mentre il glucagone può essere un’aggiunta utile, il suo effetto può essere minimizzato in grandi overdose dove le forniture di glicogeno sono state esaurite. Inoltre, nei pazienti con deplezione cronica, come alcolisti cronici o pazienti cirrotici, ci può essere un beneficio limitato., Il glucagone può predisporre a nausea e vomito e i pazienti devono essere posizionati in modo da ridurre al minimo il rischio di aspirazione4.
Infusione di glucosio. Se l’ipoglicemia persiste nel paziente adulto, si raccomanda il 10% di destrosio all’infusione di 100 cc/ora. In pediatria, si raccomanda di infondere destrosio 6-9mg/kg/minuto, spesso con soluzione di destrosio al 10%. Se non si ottiene la normoglicemia, il posizionamento della linea centrale per l’infusione del 25% di destrosio e fino al 50% di destrosio è il passo successivo., Tuttavia, con concentrazioni più elevate, vi è una maggiore infusione di acqua libera e un aumento dei rischi di iponatriemia e tossicità cerebrale, in particolare nel paziente pediatrico4.
Aggiunta. La supplementazione di tiamina deve essere presa in considerazione per tutti i pazienti che richiedono una flebo di destrosio. Mentre è improbabile che singoli boli precipitino l’encefalopatia di Wernicke, le infusioni prolungate possono esaurire l’offerta e dovrebbero essere completate5.
Complicazioni. La morbilità più grave del sovradosaggio è l’encefalopatia ipoglicemica. Ciò si verifica quando non vi è ulteriore apporto di glucosio o glicogeno per il cervello., Il danno non trattato e irreversibile può insorgere entro 7 ore dal sovradosaggio. È stato dimostrato che overdose più profonde e prolungate hanno una maggiore predisposizione all’encefalopatia ipoglicemica. Inoltre, bassi livelli di acido lattico e temperature elevate hanno fatto presagire risultati più scadenti8. Il trattamento del paziente encefalopatico deve includere l’elevazione della testa del letto, il controllo della pressione sanguigna e il mannitolo secondo necessità. Solo le più alte concentrazioni di destrosio devono essere utilizzate per ridurre al minimo i volumi di infusione.
Monitoraggio post trattamento., I pazienti che sopravvivono e vengono svezzati da una flebo di destrosio richiedono un monitoraggio per 12 ore dopo la cessazione della flebo. Grandi overdose spesso giustificano un consulto tossicologico. In particolare se il paziente non è diabetico, o è un diabetico non insulino-dipendente, lo svezzamento da una flebo di destrosio può essere complicato dal rilascio di insulina endogena del paziente. In alcuni casi, l ‘octreotide è stato utilizzato per sopprimere l’ apporto di insulina endogena. Un c-peptide può anche essere un’aggiunta utile per differenziare il bolo iniziale dell’insulina contro il rilascio intrinseco del paziente2.,
Nel complesso, il sovradosaggio di insulina può essere un evento altamente sopravvivibile. La gestione precoce con carboidrati orali o somministrazione di destrosio IV può superare l’iperinsulinemia e i pazienti, come quello sopra, hanno spesso buoni risultati.