Servier – Flebologia

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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TOCCARE

SOMMARIO

Scopo: determinare la frequenza di pelvica vene varicose con ecografia transvaginale e associati arti inferiori da insufficienza venosa con l’ecografia Doppler nelle donne con dolore pelvico cronico, indeterminabile.,

Un totale di 100 donne con dolore pelvico cronico di origine indeterminata che dura più di 6 mesi sono state incluse nello studio. La presenza di strutture vascolari anecogene e non pulsatili che dimostrano il flusso nell’ecografia Doppler con un diametro >5 mm nelle localizzazioni parauterine e paraovariane è stata accettata come vene varicose pelviche. In tutti i pazienti, i sistemi venosi degli arti inferiori sono stati esaminati con ecografia Doppler per valutare la possibile insufficienza venosa associata. Il test chi-quadrato è stato utilizzato per l’analisi statistica.,

RISULTATI

Le vene varicose pelviche sono state scoperte con l’ecografia transvaginale in 30 pazienti su 100. Questa associazione è stata dimostrata statisticamente significativa. Vari gradi di insufficienza venosa degli arti inferiori associati sono stati scoperti anche in 21 di questi 30 pazienti.

CONCLUSIONE

Questo studio ha dimostrato che le vene varicose pelviche nelle donne con dolore pelvico cronico non sono infrequenti e, nella maggior parte dei casi, sono associate all’insufficienza venosa degli arti inferiori., Poiché la diagnosi di insufficienza venosa degli arti inferiori gioca un ruolo importante nel decidere il corso del trattamento, l’ecografia Doppler degli arti inferiori deve essere inclusa nella valutazione quando vengono scoperte le vene varicose pelviche.

INTRODUZIONE

Il dolore pelvico cronico è un disturbo frequente nelle donne e interrompe considerevolmente le attività quotidiane. Sebbene la dilatazione del legamento largo e delle vene del plesso ovarico sia stata identificata come causa del dolore, di solito non viene presa in considerazione a causa della difficoltà di diagnosi e trattamento1,2., La congestione venosa pelvica e le varici pelviche sono state sempre più identificate come cause del dolore pelvico cronico. Sebbene ultrasonograficamente un normale plesso venoso pelvico appaia come una o due piccole strutture tubolari lisce che sono <5 mm di diametro, le varici pelviche appaiono tipicamente come segmenti vascolari dilatati e tortuosi parauterini o paraovariani e strutture anecoiche che sono >5 mm di diameter2-5., Poiché l’ecografia transvaginale (TVUS) è una procedura non invasiva, economica, relativamente facile, è stata ampiamente accettata per l’uso nella diagnosi delle vene varicose pelviche ed è lo strumento diagnostico più comunemente usato5-7. Le varici pelviche sono comunemente associate alle varici vulvari, perineali e degli arti inferiori2, 3,8,9. Per quanto ne sappiamo, non ci sono studi sulla frequenza con cui le varici pelviche sono associate all’insufficienza venosa degli arti inferiori.,

MATERIALI E METODI

Un centinaio di donne di età compresa tra 22 e 52 anni (media, 38 anni) che presentavano tra il 1 ° febbraio e il 1 ° maggio 2004, con dolore pelvico cronico di origine indeterminata che è continuato per più di 6 mesi sono state incluse nello studio. Nessuno dei casi era stato precedentemente diagnosticato come insufficienza venosa degli arti inferiori.

Lo studio ha aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki dell’Associazione Medica mondiale e il consenso informato è stato ottenuto da ogni soggetto., Un comitato etico istituzionale non era stato istituito durante il periodo dello studio. L’età e il numero di nascite di ciascun paziente sono stati notati prima dell’esame ecografico. Negli esami ecografici sono state utilizzate sonde transvaginali ad alta risoluzione da 6,5 MHz e lineari da 7,5 mm e uno Shimadzu SDU-2200. Inizialmente, è stato eseguito TVUS. Prima dell’esame, i pazienti hanno svuotato la vescica urinaria. Gli esami sono stati eseguiti quando i soggetti erano in posizione supina con le ginocchia in flessione di 30-45 gradi. È stato osservato lo spessore endometriale e, quando presente, sono state registrate anomalie uterine e ovariche., La presenza di flusso non pulsatile nelle vene dilatate è stata dimostrata dall’ecografia Doppler. La presenza di strutture anecoiche parauterine o paraovariane circolari o lineari, nonpulsatili che erano > 5 mm è stata accettata come varices2 pelvico,7 (Figure 1 e 2).

Figura 1: a, b. L’esame ecografico in scala di grigi (a) della regione pelvica in una donna di 45 anni rivela strutture serpiginose, che si pensa siano vene varicose. L’ecografia Doppler a colori e duplex (b) mostra il flusso venoso all’interno di queste strutture.,

Figura 2: Le vene varicose intorno all’ovaio destro con flusso venoso all’esame ecografico Doppler sono osservate in una donna di 34 anni (diametro della vena: 5,4 mm).

Nella seconda fase, il sistema venoso degli arti inferiori è stato esaminato con ultrasuoni Doppler., La vena femorale comune (CFV), la vena femorale superficiale (SFV), la vena femorale profonda (DFV), la vena poplitea (PV), la vena safena lunga (LSV) e la vena safena corta (SSV) sono state esaminate su una scala di grigi, con pazienti in posizione supina, in base alla struttura della parete, all’ecogeneità intraluminale, al diametro e alla compressibilità. Successivamente, sono stati eseguiti esami a colori e spettrali delle strutture venose., In letteratura, è stato dimostrato che non esiste un limite assoluto per la durata del reflusso e la durata del reflusso cambia a seconda della posizione del paziente, del diametro del lume e del numero e della localizzazione delle valvole venose. Generalmente, una durata di 0,5-1 sec è stata suggerita come patologica.10 In questo studio, abbiamo accettato il flusso inverso > 0.7 sec con compressione meccanica e manovra di Valsalva per essere patologico., Per valutare l’associazione tra varici pelviche e insufficienza venosa degli arti inferiori e la relazione con il numero di consegne, è stato utilizzato il test statistico chi-quadrato.

RISULTATI

Il diametro delle vene pelviche era> 5 mm in 30 pazienti su 100. In 21 di questi 30 è stata riscontrata insufficienza venosa concomitante degli arti inferiori. Sebbene in 6 pazienti il diametro della vena pelvica fosse<5 mm, è stata osservata insufficienza venosa degli arti inferiori., Insufficienza venosa non è stata osservata in 64 pazienti nei quali il diametro della vena pelvica era < 5 mm (Tabella 1). L’analisi statistica ha rivelato (C=0,05 intervallo di confidenza; C=34; 29> X2 0,95; 1 = 3,84)una relazione significativa tra la presenza di varici pelviche e la presenza di insufficienza venosa degli arti inferiori.

Tabella 1: Distribuzione del numero di pazienti in base alla congestione pelvica e all’insufficienza venosa.,

Mentre il diametro delle vene pelviche è stato osservato bilateralmente>5 mm in 13 pazienti, erano a destra in 10 e a sinistra in 7. In 9 dei 21 pazienti che avevano insufficienza venosa concomitante, le vene pelviche dilatate erano bilaterali, mentre in 7 pazienti erano sul lato sinistro e in 5 a destra. In 21 pazienti con concomitanti varici pelviche e insufficienza degli arti inferiori, l’insufficienza è stata osservata nel CFV di 16 pazienti, LSV di 7, DFV di 2, SFV di 2, PV di 3 e nel SSV di 1 paziente (Figura 3).,

Figura 3: Distribuzione dell’insufficienza venosa degli arti inferiori all’interno del gruppo di donne con congestione pelvica.

Tra 30 pazienti il cui diametro della vena pelvica era>5 mm nelle TVU, 24 avevano risultati normali di TVU, 3 avevano focolai di mioma, che, in base alle loro dimensioni e aspetto, potrebbero essere stati la causa del dolore pelvico, e 3 avevano cisti ovariche emorragiche che erano>3 cm di diametro. In questo gruppo di studio non è stato rilevato alcun utero retroverso (Figura 4).,

Figura 4: risultati TVUS di pazienti con dolore pelvico e congestione pelvica.

Tra i 70 pazienti la cui pelvico vena diametri erano <5 mm, 50 era normale TVUS risultati, 7 erano mioma foci, che, in base alle loro dimensioni e l’aspetto, potrebbe essere stato la causa del dolore pelvico, 11 avevano complicato cisti ovariche che sono stati >3 cm di diametro e 2 pazienti avevano retroverted uterina (Figura 5).

Figura 5: risultati TVUS di pazienti senza dolore pelvico e congestione pelvica.,

Lo spessore medio dell’endometrio è stato di 9,2 mm nei pazienti con varici pelviche e di 6,7 mm in quelli che non lo hanno fatto. Il numero medio di parti è stato 2 (range, 0-7) nel gruppo di studio, che era composto da 5 donne nullipare e 95 donne multipare. Le varici pelviche sono state osservate in 18 pazienti su 63 che hanno avuto meno di 2 nascite e in 12 su 37 che hanno avuto più di 2 nascite (Tabella 2). Non c’era alcuna relazione statistica tra varici pelviche e il numero medio di consegne (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabella 2: Distribuzione dei casi con e senza varici pelviche in base al numero di consegne.

DISCUSSIONE

Il dolore pelvico cronico rappresenta dal 10% al 40% di tutte le presentazioni alle cliniche ambulatoriali di ostetricia e ginecologia7,11,12. Il dolore pelvico tra le donne è una condizione comune, che può avere varie cause. Le cause più comuni includono varicocele pelvico, endometriosi, aderenze pelviche, dolore mestruale atipico, problemi urologici, sindrome del colon spastico e disturbi psicosomatici7., La dilatazione delle vene del legamento largo e del plesso ovarico e la presenza di una vena ovarica incompetente costituiscono un’entità specifica nota come sindrome da congestione pelvica (PCS) o varicocele pelvico1. È stato riportato che il varicocele pelvico si verifica nel 10% della popolazione femminile generale e in circa la metà delle donne che hanno dolore pelvico cronico2,7. Il dolore secondario alla congestione pelvica aumenta con affaticamento, coito e condizioni che aumentano la pressione intraaddominale, come camminare, piegarsi, sollevare pesi e sedersi prolungato durante il periodo premestruale., Il dolore pelvico cronico è generalmente unilaterale2, 3, 8, 9. La congestione pelvica è diagnosticata principalmente in multiparas. Durante la gravidanza, la vena ovarica si dilata permettendo un aumento di 60 volte del flusso sanguigno, che è considerato una delle cause più importanti di insufficienza venosa3,13. Nel nostro gruppo di studio, che aveva un numero medio di consegne di 2 (intervallo, 0-7), le varici pelviche sono state osservate in 18 (28,5%) delle 63 donne che avevano <2 consegne e in 12 (32,4%) che avevano >2 nascite., L’analisi statistica non ha rivelato alcuna relazione significativa tra la congestione pelvica e il numero medio di nascite.

Il drenaggio venoso delle vene ovariche avviene attraverso il plesso ovarico, che si collega al plesso uterino a livello del legamento largo. Generalmente, una singola vena ovarica lascia il plesso ovarico e sale superiormente lungo il corso del muscolo psoas e drena nella vena renale sinistra sul lato sinistro e nella vena cava inferiore (IVC) sul lato destro., A volte più di una vena ovarica lascia il plesso ovarico e si unificano prima di drenare nella IVC o nella vena renale sinistra. Nelle serie autoptiche, le valvole nella porzione superiore delle vene ovariche erano assenti sul lato destro nel 6% e sul lato sinistro nel 15% della popolazione in studio. Si ritiene che la presenza di congestione pelvica nelle donne nullipare sia legata all’assenza congenita di queste valvole3., Sebbene metodi invasivi come la flebografia vulvare, la venografia transuterina, la flebografia retrograda e la venografia ovarica selettiva siano stati utilizzati nella diagnosi di congestione pelvica, tutti questi metodi, ad eccezione della venografia ovarica selettiva, sono stati abbandonati. La venografia ovarica selettiva viene utilizzata solo in pazienti che avranno un intervento endovascolare. La venografia ovarica selettiva viene eseguita con anestesia locale. Dopo aver escluso la possibilità di gravidanza, la vena femorale viene cateterizzata utilizzando la tecnica Saldinger., La vena ovarica sinistra che scorre nella vena renale sinistra viene cateterizzata selettivamente fluoroscopicamente e viene somministrato materiale di contrasto non ionizzato di bassa osmolalità. Le radiografie vengono prese con il paziente nella posizione semieretta. La stessa procedura viene applicata alla vena ovarica destra poiché può anche defluire nella vena renale destra8.

Al momento attuale, l’uso di ecografia transaddominale, TVUS, tomografia computerizzata a spirale (CT) e risonanza magnetica (MR) è in aumento per scopi diagnostici4,8,13,14., Ci sono anche studi che riportano che il reflusso nella vena ovarica sinistra potrebbe essere dimostrato con TC e RM imaging3, 15. Con l’uso del CT multidetector (MDCT), una regione più grande può essere imaged nella stessa fase rispetto al CT a spirale. Il reflusso del materiale di contrasto alla vena renale sinistra si verifica generalmente nella fase corticomedullare, cioè la fase arteriosa. Quando il materiale di contrasto è nel sistema arterioso e le vene renali sono nella fase arteriosa, l’opacizzazione simultanea delle vene ovariche mostra reflusso alla vena ovarica., Non è accurato diagnosticare ogni caso che mostra reflusso alla vena ovarica negli esami CT o MR come congestione pelvica,perché gli studi hanno dimostrato che il reflusso si trova nel 40% al 60% delle donne asintomatiche3, 16. Varici pelviche possono essere visualizzati in modo efficiente in 3-dimensionale T1 ponderata gradiente eco MR sequenze dopo la somministrazione di gadolinio per via endovenosa, e il flusso nelle varici pelviche appare in alta intensità di segnale17.

La patogenesi della congestione pelvica è multifattoriale., Hiromura et al hanno dimostrato che la stenosi della vena renale sinistra a livello aortomesenterico può causare reflusso nella vena ovarica sinistra e sviluppo di strutture collaterali venose16. La stenosi della vena renale sinistra a livello aortomesenterico può anche essere vista secondaria alla compressione dell’arteria mesenterica superiore, nota come sindrome dello schiaccianoci, ed è caratterizzata da ematuria lorda intermittente secondaria all’ipertensione della vena renale sinistra., Un aumento del gradiente di pressione venosa tra la vena renale sinistra e IVC superiore a 1-3 mm Hg provoca lo sviluppo di vene collaterali e flusso invertito. Quando vi è un sospetto sulla base dei risultati di imaging ecografico, TC e RM, la diagnosi deve essere confermata dalla venografia renale retrograda misurando il gradiente di pressione tra la vena renale sinistra e la IVC., Il motivo per cui la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica in ovarico reflusso secondaria a stenosi al aortomesenteric livello è pensato per essere collegato al fatto che il gradiente di pressione venosa non aumenta come in lo schiaccianoci syndrome16.Inoltre, la congestione pelvica può verificarsi anche secondaria a un retroaortic vena renale sinistra, ipertensione portale e acquisiti inferiore sindrome della vena cava<18.

La causa della dilatazione della vena pelvica non è stata chiaramente definita., I fattori ormonali contribuiscono alla vasodilatazione e le vene pelviche sono esposte ad alte dosi di ormoni ovarici. L’estrogeno è un potente vasodilatatore. Questo effetto si verifica con vari meccanismi e sono noti i recettori degli estrogeni sulle cellule vascolari umane. L’estrogeno inoltre causa la secrezione dell’acido nitrico, che causa il rilassamento del muscolo liscio via la sintasi nitrica stimolante dell’ossido. L’ossido nitrico non solo dilata i vasi uterini, ma provoca anche dolore pelvico che può essere bloccato dagli inibitori dell’ossido nitrico. Tuttavia, non vi è alcuna prova correlata all’aumento di estrogeni nel sangue periferico., Ci sono effetti indiretti degli estrogeni sugli organi pelvici. Gli studi ecografici hanno mostrato un aumento significativo dello spessore e delle dimensioni dell’endometrio nella congestione pelvica17. Nel presente studio, lo spessore medio dell’endometrio era di 9,2 mm nel gruppo che aveva varici pelviche e di 6,7 mm nel gruppo che non aveva vene varicose pelviche. Ciò supporta l’idea che i fattori ormonali siano importanti nella congestione pelvica.

TVUS è ampiamente utilizzato in quanto è poco costoso e non invasivo2., TVUS può essere utilizzato con pazienti che saranno seguiti in ambulatori e un esame dettagliato può essere completato entro un minimo di 15 minuti20. In TVUS, non è richiesta una vescica piena. La TVUS, rispetto all’ecografia transaddominale, è più vantaggiosa nei pazienti obesi, nei pazienti con cicatrice da incisione e nei pazienti isterectomizzati5. Le strutture pelviche vengono esaminate a una risoluzione più elevata a causa della vicinanza della sonda vaginale all’utero e alle ovaie., Le varici pelviche sono osservate con TVUS come vene multiple dilatate che sono > 5 mm di diametro, situate all’interno del legamento largo dell’utero e hanno vari segnali Doppler venosi. In uno studio condotto su 35 donne il cui diametro venoso annessiale misurava >5 mm nelle TVU, Giacchetto et al hanno identificato il reflusso nelle vene ovariche utilizzando la venografia retrograda2. Per questo motivo, TVUS è stato raccomandato come metodo non invasivo nella diagnosi di congestione pelvica e varicocele1, 2.,

Nel presente studio, i diametri delle vene pelviche in 30 donne su 100 con dolore pelvico sono risultati essere> 5 mm. In 24 di questi pazienti (80%), non è stata trovata alcuna altra patologia che possa aver causato dolore pelvico. Il dolore pelvico in questi pazienti è stato ritenuto secondario alla congestione pelvica. Non sono state rilevate vene varicose pelviche in 50 pazienti con dolore pelvico.

L’embolizzazione o la legatura della vena ovarica mostra buoni risultati nel varicocele ovarico., La legatura combinata della vena extraperitoneale e la legatura dei rami della vena internalaca interna hanno dimostrato di essere curativa nel 77% dei casi, mentre il 58% dei casi è stato trattato con successo con embolizzazione della vena ovarica23. Oltre alla legatura delle vene uterine, che sono in relazione alla vena ovarica, la varicectomia delle varici vulvari e delle gambe produce buoni risultati9, 19.

Le varici pelviche sono frequentemente associate a varici vulvari, perineali e degli arti inferiori2, 3, 9., L’insufficienza valvolare del sistema venoso pelvico, come nelle vene iliache interne ed esterne, ha un ruolo importante nella fisiopatologia della congestione venosa pelvica3. Sebbene in letteratura le varici degli arti inferiori siano segnalate per accompagnare le varici pelviche, al meglio delle nostre conoscenze non esiste uno studio sulla frequenza di questa associazione. Nel presente studio, in 21 su 30 (70%) pazienti con vene pelviche >5 mm di diametro, abbiamo osservato insufficienza venosa di vari gradi nel CFV, DFV, SFV, LSV, SSV e PV., Mentre l’insufficienza venosa degli arti inferiori è stata osservata più frequentemente nel CFV (nel 52% delle donne), è stata osservata anche nel LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) e SSV (3%). In 6 pazienti con dolore pelvico e insufficienza degli arti inferiori, il diametro della vena pelvica era <5 mm. L’analisi statistica ha mostrato una relazione significativa tra la presenza di varici pelviche e la presenza di insufficienza degli arti inferiori. Pertanto, in presenza di varici pelviche, dovrebbe essere studiata anche l’insufficienza degli arti inferiori e, se presente, dovrebbe essere trattata.,