Rottura esofagea (Borhaves)

I. Ciò che ogni medico deve sapere.

La rottura esofagea spontanea è anche conosciuta come sindrome di Boerhaave e si verifica dopo un forte vomito. Il terzo inferiore dell’esofago, sul lato laterale sinistro, è anatomicamente l’area più debole ed è la posizione della rottura nel 90% dei casi. A differenza di una lacrima di Mallory-Weiss, le rotture esofagee sono lacrime a pieno spessore dell’esofago.

I pazienti di solito riportano vomito violento seguito da grave dolore toracico e nausea., Sebbene la maggior parte dei documenti descriva la classica presentazione della rottura esofagea come dolore toracico ed enfisema sottocutaneo, i pazienti raramente presentano questa triade. Inoltre, i pazienti hanno una vasta gamma di storie mediche passate e presentazioni. Pertanto, la diagnosi e il riconoscimento della rottura esofagea sono difficili e spesso mancati. La rottura esofagea è una malattia pericolosa per la vita, con un tasso di mortalità stimato del 20-40%. I pazienti di solito soffrono di gravi complicazioni tra cui mediastinite, empiema, sepsi e infine insufficienza multiorgano.

II., Conferma diagnostica: sei sicuro che il tuo paziente abbia una rottura esofagea?

Il gold standard per la diagnosi è stato tipicamente uno studio di deglutizione di contrasto che mostra la perdita di materiale di contrasto dall’esofago. Tuttavia, la tomografia computerizzata (CT) torace è anche ora considerato diagnostico come PO contrasto può essere somministrato e visto fuoriuscita dall’esofago pure. Inoltre, il torace CT è solitamente più facilmente disponibile rispetto a uno studio di deglutizione.

A., Storia Parte I: Pattern Recognition:

Il paziente tipico presenta dolore toracico e nausea dopo un attacco di vomito forte e non coordinato. A seconda del loro ritardo nella presentazione, i pazienti possono anche presentare instabile e in stato di shock. Il paziente può presentare entro poche ore dalla rottura o dopo un ritardo di diversi giorni, rappresentando gran parte della variabilità nella presentazione.

B., Storia Parte 2: Prevalenza:

Le situazioni che portano ad un aumento dell’emesi possono avere maggiori possibilità di portare alla rottura esofagea, come l’abuso di alcol (una revisione ha mostrato che il 40% dei pazienti aveva una storia di alcolismo o bere pesante) o bulimia.

C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare la rottura esofagea.,

Data la vasta gamma di sintomi che la rottura esofagea può presentare, i pazienti possono spesso essere mal diagnosticati con altri processi patologici come pancreatite, infarto miocardico, embolia polmonare acuta, pericardite, ulcera perforata e aneurisma dissecante.

D. Risultati dell’esame fisico.

I pazienti possono avere un forte dolore toracico ed enfisema sottocutaneo sulla parete toracica. Le perdite esofagee possono anche portare a mediastinite, versamento pleurico (diminuzione dei suoni respiratori alla base) e pneumotorace (diminuzione dei suoni respiratori con diminuzione del fremito)., A seconda del loro stato clinico, possono avere segni e sintomi di sepsi.

E. Quali test diagnostici devono essere eseguiti?

Lo strumento diagnostico gold standard finora è stato uno studio di swallowng di contrasto che mostra la perdita di materiale di contrasto dall’esofago. Più recentemente, tuttavia, il torace CT sta diventando un’opzione diagnostica più facilmente disponibile con risultati probabilmente altrettanto affidabili. CXR può anche essere fatto come valutazione iniziale, tuttavia, è spesso normale anche in presenza di rottura esofagea., Quando è anormale, si può vedere la prova di un versamento pleurico (di solito lato sinistro) o atelctasi e pneumotorace.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Non ci sono test di laboratorio per diagnosticare la rottura esofagea. Tuttavia, sono necessari studi di laboratorio per aiutare a escludere altre cause dei sintomi dei pazienti, come gli enzimi cardiaci per il dolore toracico e la preoccupazione per l’infarto miocardico, gli enzimi pancreatici per il dolore epigastrico e la preoccupazione per la pancreatite., Un CBC può dimostrare una leucoctosi che non sarebbe diagnostica per la rottura esofagea, ma può essere aumentata in pazienti con ampie complicanze infettive da rottura. È importante notare, tuttavia, che i pazienti possono presentare valori di laboratorio completamente normali o possono presentare test anormali coerenti con la sepsi.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

CXR – un buon strumento di valutazione iniziale, tuttavia, è normale nei pazienti post., Quando anormale, si può vedere versamento lato sinistro, atelettasia, pneumotorace o pneumomediastino.
Studio di deglutizione del contrasto orale – è possibile vedere la perdita del contrasto dall’esofago nel mediastino o nello spazio pleurico.
CT Petto – può mostrare pieno spessore lacrima dell’esofago con perdita di contrasto nel mediastino, pneumomediastino, così come la stessa patologia polmonare che può essere visto su CXR.

F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

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III. Gestione predefinita.,

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A. Gestione immediata.

La sindrome di Boerhaave è rara e non c’è consenso sul trattamento appropriato. Esistono, tuttavia, diverse opzioni di trattamento che possono essere considerate e dipendono dalla presentazione del paziente in termini di: ritardo della presentazione, tempo alla diagnosi, gravità della rottura, successive comorbitidies dalla rottura, condizioni cliniche del paziente e presenza di malattia esofagea sottostante.,

La prima priorità per la gestione è stabilizzare il paziente se sono instabili e portarli al livello successivo appropriato di cura come l’ICU. I pazienti hanno bisogno solitamente di avere un tubo di NG disposto all’aspirazione intermittente, agli antibiotici di ampio spettro iniziati ed alla nutrizione parenterale iniziata una volta che sono stabilizzati ed accesso adeguato è ottenuto.

B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.,

L’esame fisico è importante per valutare i segni di comorbidità gravi come il pneumomediastino, il pneumotorace o la sepsi grave in quanto tutti richiederebbero una gestione immediata.

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.

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D. Gestione a lungo termine.

I piani di trattamento devono essere sviluppati in collaborazione con i servizi di sottospecialità GI e chirurgia., Il trattamento può essere conservativo, con antibiotici con o senza terapia più aggressiva con riparazione chirurgica primaria della rottura o isolamento secondario dell’esofago dallo stomaco per prevenire perdite di contenuti gastrici aggiuntivi nello spazio mediastinico. È importante notare che se i pazienti vengono trattati in modo conservativo e iniziano a mostrare segni di declino, probabilmente avranno bisogno di una riparazione chirurgica., Gli studi più vecchi hanno dimostrato tassi di mortalità più elevati per i pazienti trattati in modo conservativo o con riparazione chirurgica ritardata, tuttavia, i casi più recenti descrivono risultati più simili con una gestione conservativa quando la riparazione primaria non è possibile o ritardata.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

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