Una paziente di sesso femminile, 30 anni, è stata ricoverata nel febbraio 2017 al Dipartimento e Clinica di Allergologia, Immunologia clinica e malattie interne a causa di reazioni allergiche ricorrenti a seguito del consumo di vari alimenti.
Queste reazioni erano in gran parte dermiche, sotto forma di orticaria su tutto il corpo., I sintomi di orticaria ricorrente e generalizzata sono stati sperimentati dopo aver ingerito vari piatti particolarmente complessi contenenti molti ingredienti diversi. Il paziente ha associato questi sintomi con il consumo di peperoni, clementine, miele di grano saraceno e vino rosso.
La reazione allergica più grave nella vita del paziente si è verificata dopo aver mangiato un frutto di mango. Nel giro di alcuni minuti il paziente ha sviluppato un’orticaria generalizzata, seguita da edema facciale, forte dolore allo stomaco e diarrea acquosa. Sono stati chiamati i paramedici. Al paziente sono stati somministrati adrenalina, steroidi e antistaminici.,
Una dettagliata anamnesi ha rivelato che nei 6 anni precedenti il paziente aveva sintomi di rinite stagionale (lacrimazione, prurito alle palpebre e secrezione nasale acquosa).
Il paziente al momento era anche in trattamento con levotiroxina per l’ipotiroidismo. La storia familiare del paziente è attraversata da malattie allergiche: la madre del paziente è allergica agli allergeni inalatori e suo padre alla betulla e al gatto.
In questo caso complesso la diagnosi richiedeva una vasta gamma di metodi diagnostici., Come parte del programma di diagnostica eseguita nel Reparto e Ambulatorio di Allergologia, Immunologia Clinica e Malattie Interne, il paziente aveva skin prick test con una serie di inalatoria allergeni (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, erba/cereali, erbe infestanti, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, gatto pelliccia, pioppo, nocciolo, ontano, betulla, l’artemisia, la piantaggine) e allergeni alimentari (uova, latte di mucca, il pomodoro, la carpa, la banana, farina di segale, farina di frumento, arachidi, nocciole, carne di maiale, carne di pollo, arancio) da Allergopharma-Nexter Sp. z o. o. (Ltd.,), così come test cutanei nativi con alimenti freschi (miele di grano saraceno, peperoni, mango, clementina, carota, sedano, arachidi, banana, senape, curcuma, cumino, vino rosso).,vels di IgE specifiche per determinati allergeni (artemisia, assenzio, primi erba mix, in ritardo di erba mix, sedano, peperoni, carote, mango, banana, pesca, mela, arachidi, nocciole, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, i primi alberi di mix, in ritardo alberi mix, betulla, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenius, proteine del latte di mucca, miscela di condimento, senape) sono stati determinati con l’ImmunoCap (ThermoFisher Scientific, Uppsala, Svezia), sistema di utilizzando il Phadia100 apparecchio secondo le istruzioni del produttore (ImmunoCAP specifiche IgE, fluoroenzymeimmunoassay, 52-5291 IT/05).,
La diagnostica è stata ampliata con una determinazione del livello di IgE specifiche per i componenti allergenici, utilizzando il metodo ImmunoCap ISAC.
Ognuno di questi test ha specificità e sensibilità diverse e, non meno importante, disponibilità e costi. I test di puntura cutanea sono considerati un metodo veloce e poco costoso con risultati immediati. Sfortunatamente, il loro tasso di rilevamento nell’allergia alimentare è limitato. In un recente articolo di Griffiths et al. i tassi di rilevamento per SPTs (53%) e ISAC (59%) erano simili, con un tasso di rilevamento più elevato per i test ImmunoCAP (66%)., Nei pazienti con allergie alle noci, i test per la sensibilizzazione alle noci hanno ottenuto risultati simili, ma con una sensibilità maggiore (71%) per i test ImmunoCAP rispetto a SPT (53%) o ISAC (65%). Pertanto abbiamo esteso la diagnosi in questo caso alla determinazione in vitro della concentrazione di IgE allergene specifiche. Il gold standard nella diagnosi di allergia alimentare è ancora la sfida alimentare in doppio cieco controllato con placebo. In questo caso il paziente non ha acconsentito alle sfide provocatorie.,
Skin prick test sono stati positivi per le seguenti estratti allergenici (ponfo medio diametro in millimetri): erba 7 mm; erbacce: 8 mm; gatto pelliccia: 5 mm; artemisia: 6 mm; piantaggine: 4 mm; sedano: 2 mm; clementine: 2 mm (istamina 4 mm, il controllo negativo 0 mm, un risultato è stato interpretato come positivo in caso di un ponfo medio diametro ≥ 3 mm). Non è stata osservata alcuna reazione cutanea per altri estratti allergenici testati. Il livello totale di IgE era 406.53 kU / L.
I risultati dei test nativi erano positivi per mango 5 mm, sedano 3 mm.,
I risultati per specifici livelli di IgE testati con il metodo ImmunoCap sono presentati nella Tabella 1. Livelli elevati di IgE (superiori a 0,35 kU/L) sono stati trovati contro artemisia, assenzio, mix di erba precoce, mix di erba tardiva, sedano, peperoni, carota, mango, banana, pesca, mela, arachidi.
Dopo che il paziente è stato dimesso dall’ospedale abbiamo ricevuto i risultati del ImmunoCap ISAC test (Tabella 2)., Un alto livello di IgE specifico per Art v 1 (defensin) da artemisia e Phl p 1 da timothy è stato particolarmente degno di nota. Vale la pena sottolineare che non c’erano livelli elevati di IgE specifici per i componenti degli allergeni alimentari disponibili in ImmunoCap ISAC. È possibile che i sintomi di OAS in questo paziente derivino da reattività crociata con allergeni timothy e artemisia. I sintomi di orticaria possono essere anche il risultato della sensibilità a uno degli allergeni alimentari sopra menzionati., L’unica reazione anafilattica l ‘ nella vita dei pazienti si è verificata dopo il consumo di mango, e questa ipersensibilità è stata quella che, abbiamo deciso, ha richiesto ulteriori diagnosi.
Qui deve essere indicato chiaramente che l’ImmunoCap ISAC test non indicano se in quel caso il paziente allergia al mango è il risultato di una allergia crociata con l’Arte v 1, o un’allergia a un’altra molecola, indipendente da artemisia. ImmunoCap ISAC non ha componenti allergeni mango disponibili.
Per chiarire questo, quindi, è stato applicato il test di inibizione ImmunoCap, utilizzando l’estratto di allergeni da frutta fresca di mango., L’indagine si è basata sul modello SPHIA (Single Point Highest Inhibition Achievable Assay) descritto da Bernardi et al. nel 2011 .
La metodologia di questo test di inibizione è ancora considerata sperimentale, sebbene saggi di inibizione simili siano stati applicati in precedenza da diversi autori. Ad esempio, nella nostra unità di ricerca è stato descritto un caso di un paziente allergico ai semi di girasole, in cui è stato utilizzato il test di inibizione di ImmunoCap ISAC per dimostrare la reattività crociata. Nel test di inibizione Art v 1, Art v 3 e Jug r 3 sono stati inibiti dalla proteina presente nell’estratto di allergeni di semi di girasole .,
Per eseguire il test di inibizione è stato acquistato un frutto di mango maturo in un negozio di alimentari locale che offre cibo ecologico. Il frutto è stato lavato, sbucciato e la fossa è stata rimossa per ottenere la parte commestibile. L’estratto di polpa contenente proteine è stato ottenuto utilizzando metodi descritti in precedenza . La frutta tagliata a dadini è stata congelata in azoto liquido e mescolata per lisciare la polpa. La polpa è stata quindi mescolata con 1 M NaCl nel rapporto di 2: 1 (2:1, v / v) e lasciata a 2-8 °C per 24 h. Dopo quel tempo la miscela è stata centrifugata a temperatura ambiente a 12.000×g per 60 min. L’estratto è stato ottenuto contenente 2,35 mg/dL di proteine., Nel test di inibizione l’estratto ottenuto è stato miscelato con il siero del sangue del paziente al rapporto volume di 1:1 e incubato a 2-8 °C per 24 h . Un campione cieco è stato preparato simultaneamente per tenere conto della diluizione del siero. A tal fine, il siero del sangue del paziente è stato miscelato con 1 M NaCl (1:1, v/v) e quindi incubato a 2-8 °C per 24 h. Dopo quel tempo, il livello di IgE specifico per artemisia, Art v1 e mango è stato determinato nel materiale preparato, sia inibito che diluito, e il rapporto di inibizione è stato calcolato.,
il test di inibizione abbiamo ottenuto i seguenti risultati:—il livello base di artemisia sIgE nel siero del paziente è stato 144.32 kU/L. ciechi campione, dopo la diluizione con 1 M di NaCl 1:1, la concentrazione di sIgE era 72.16 kU/L. Dopo l’incubazione del siero del paziente con un mango estratto di allergene il livello di artemisia IgE è stato 48.81 kU/L. e ‘ stato così dimostrato che il mango è un estratto allergenico inibito l’associazione di artemisia IgE da 32.38%.
Il livello basale di Art v 1 sIgE nel siero del paziente era 99,8 kU/L., Nel campione cieco, dopo averlo diluito con 1 M NaCl 1: 1, la concentrazione di sIgE era 49,9 kU/L. Dopo l’incubazione del siero del paziente con l’estratto di allergene di mango il livello di IgE Art v 1 era 35,2 kU / L. È stato quindi dimostrato che l’estratto di allergene di mango inibiva il legame di IgE Art v 1 del 29,5%. Sulla base delle procedure diagnostiche eseguite è stato dimostrato che i sintomi presenti nel paziente potrebbero essere il risultato di una reazione crociata tra allergeni di mango e Art v 1. I risultati del test di inibizione sono presentati in Fig. 1.
i Risultati del test di inibizione con estratto di mango
a Causa del fatto che questo test di inibizione sperimentale e il metodo precedentemente descritto il protocollo è stato modificato per accompagnare le esigenze di questo specifico caso, un test di inibizione in base a un diverso protocollo è stato realizzato per fornire una conferma definitiva della croce-allergia. Il siero del paziente è stato incubato con l’estratto di allergene da un frutto di mango, utilizzando la matrice ImmunoCap., L’ImmunoCap è stato prelavato quattro volte: due volte con il wash worksolution ImmunoCap e due volte con il tampone fosfato a pH neutro. 50 µL di siero testato sono stati aggiunti all’ImmunoCap preparato in questo modo e incubato per 1 h a temperatura ambiente, quindi centrifugato a 1500×g per 2 min. Il siero impoverito da anticorpi ottenuto e il siero nativo sono stati analizzati per la presenza della componente allergenica Art v 1, utilizzando il metodo ImmunoCap.
Il livello basale di Art v 1 sIgE nel siero dei pazienti era 99,8 kU/L., In questo caso il siero del paziente non è stato diluito, quindi il controllo negativo non era necessario. Dopo l’incubazione del siero del paziente con ImmunoCap mango matrix il livello di Art v 1 IgE era 56,5 kU / L. Di conseguenza è stato dimostrato che la matrice Immunocap mango inibiva il legame di Art v 1 IgE del 43,4%. Questi risultati sono presentati in Fig. 2.
Risultati dell’inibizione con l’allergene mango sulla matrice ImmunoCap
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