Raro vancomicina-indotta effetti collaterali

Jaime Luis Lopes Rocha; William Kondo; Maria Inêz Domingues Rukia Baptista; Clovis Arns da Cunha e Luzilma Terezinha Flenik Martins

Divisione di Malattie Infettive, Nossa Senhora das Graças Ospedale di Curitiba, Curitiba, Paraná, Brasile

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ABSTRACT

la Vancomicina è stata utilizzata con maggiore frequenza nel corso degli ultimi 15 anni e più comuni di tossicità di questo farmaco è il “rosso uomo sindrome”., Altri effetti avversi includono neutropenia, febbre, flebiti, nefrotossicità, ototossicità, trombocitopenia, nefrite interstiziale, lacrimazione, dermatosi bollosa IgA lineare, vasculite cutanea necrotizzante e necrolisi epidermica tossica. Solo due casi di sindrome di Stevens-Johnson indotta da vancomicina e un caso di pancitopenia sono stati riportati in letteratura medica. Il trattamento per entrambe le situazioni si basa sulla cessazione della terapia con vancomicina; nei casi di sindrome di Stevens-Johnson, possono essere utilizzati antistaminici e/o agenti steroidei., Questo articolo riporta un caso di pancitopenia e un caso di eritema maggiore associato a neutropenia.

Parole chiave: Vancomicina, Stevens-Johnson, pancitopenia, reazioni, trombocitopenia.

La vancomicina, un antibiotico glicopeptidico originariamente derivato da Streptomyces (Norcadia) orientalis, viene ampiamente utilizzata per gravi infezioni batteriche Gram-positive, in particolare quelle causate da ceppi emergenti di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e stafilococchi coagulasi-negativi ., Inoltre, la vancomicina rimane un’alternativa importante per il trattamento dell’endocardite batterica nei pazienti allergici alla penicillina e nei pazienti con infezioni gram-positive resistenti alla penicillina.

Sebbene sia noto per essere sicuro sotto concentrazioni sieriche terapeutiche, la vancomicina è stata associata ad effetti avversi. La reazione avversa più comune è la “sindrome dell’uomo rosso”, caratterizzata da arrossamento della parte superiore del corpo e prurito dovuto al rilascio di istamina. Possono verificarsi anche dolore toracico, ipotensione e spasmo muscolare., Altri effetti collaterali correlati includono ototossicità, neutropenia, eruzioni di farmaci fissi, febbre, flebiti , nefrotossicità, trombocitopenia e raramente, pancitopenia e sindrome di Stevens-Johnson .

Riportiamo due casi di effetti collaterali non comuni legati alla vancomicina e rivediamo la letteratura attraverso Medline dal 1956 al 2000 (Parole chiave: vancomicina e pancitopenia, reazioni non comuni, Stevens-Johnson, trombocitopenia, effetti, reazioni).

Report dei casi

Caso 1.,Una donna di 60 anni è stata ricoverata per il trattamento di un’infezione nella sua protesi dell’anca sinistra, che era stata reinserita nell’anno precedente. Due mesi prima della sua ammissione, aveva un drenaggio spontaneo della secrezione sierosa e un peggioramento del dolore cronico. Ha riportato un episodio di eruzione cutanea dopo aver preso la penicillina.

La protesi è stata rimossa e le colture di secrezione purulenta dalla chirurgia hanno prodotto stafilococchi negativi-coagulasi resistenti alla meticilina. Vancomicina 1.0 g BID iv è stato avviato e l’unico farmaco utilizzato durante questo periodo è stato esami paracetamolo sono riassunti nella tabella 1., Il giorno 15 del trattamento con vancomicina, è stata notata la febbre e la radiografia del torace e la coltura delle urine erano negative. Nonostante l’uso di vancomicina, la febbre persisteva il giorno 22. Sono state osservate neutropenia ed eosinofilia relativa. LDH era 1215 U / L, SGOT era 70 U / L e VES era 119 mm / h. Il giorno 25 del trattamento con vancomicina, eruzione cutanea è apparso sulla testa e sul collo con prurito in tutto il corpo, necrosi mucosa orale, e febbre persistente. La vancomicina è stata sostituita da levofloxacina 500 mg/die PO., Entro 24 ore, il paziente ha riportato una diminuzione del prurito e dell’eritema cutaneo e la febbre non è stata più notata. Diciassette giorni dopo la sospensione della vancomicina, il paziente è stato dimesso.

Caso 2. Una paziente di 38 anni è stata ricoverata a causa di un’infezione nella sua protesi dell’anca destra, che era stata reinserita 3 anni prima. Quattro mesi prima del ricovero, ha riportato una piccola quantità di un drenaggio spontaneo pulito nel sito chirurgico. Ha riferito di essere allergica alla penicillina.

Vancomicina 1.,0 G BID IV è stato somministrato dal primo giorno ed è stata sottoposta a un drenaggio dell’anca. Le colture hanno prodotto stafilococchi negativi-coagulasi. Gli esami sono riassunti nella tabella 2. Il giorno 5 del trattamento con vancomicina, è stata notata la febbre e dopo 2 giorni è peggiorata e ha presentato febbre, malessere e pallore. Cefepime 2.0 g BID IV è stato aggiunto. La conta assoluta dei neutrofili (ANC) stava diminuendo e stava peggiorando. Cefepime è stato cambiato per imipenem 500 mg q6h IV e la sua protesi è stata rimossa. Il giorno 10 del trattamento con vancomicina ha riportato un’eruzione cutanea sul suo corpo e il giorno successivo era assonnata., Sono state notate neutropenia e trombocitopenia. Vancomicina e imipenem sono stati cambiati per levofloxacina 500 mg qd IV. Quattro giorni dopo la sospensione della vancomicina era migliore; le sue condizioni sono migliorate ed è stata dimessa. Nessun altro farmaco, ad eccezione del paracetamolo, è stato usato durante questo periodo.

Discussione

Le reazioni avverse agli antibiotici sono un evento comune nei pazienti ospedalizzati., La vancomicina è spesso prescritta per le infezioni da stafilococco resistenti alla meticillina e sono state descritte reazioni di ipersensibilità acuta a questo farmaco, consistenti in vampate e prurito, occasionalmente accompagnate da ipotensione (“sindrome dell’uomo rosso”). L ‘insorgenza può avvenire entro pochi minuti e di solito si risolve nell’ arco di diverse ore, dopo il completamento dell ‘ infusione. Viene spesso scambiato per una reazione allergica o anafilattoide, ma i pazienti di solito tollerano dosi successive se la diluizione e il periodo di infusione sono aumentati. ., La vancomicina è uno dei farmaci che hanno la capacità di rilasciare direttamente l’istamina dai mastociti mediante processi non immunologici. Ciò è stato dimostrato in vitro su tessuti umani normali e in soggetti volontari, nei quali è stata osservata una correlazione tra i livelli di istamina e i sintomi. La sindrome dell’uomo rosso è probabilmente una conseguenza di questo rilascio di istamina associato alla vancomicina.,

In alcuni casi, la vancomicina produce reazioni avverse immunologicamente mediate come nefrite interstiziale, lacrimazione e dermatosi bollosa IgA lineare , eritrodermia esfoliativa, vasculite cutanea necrotizzante e necrolisi epidermica tossica .

Segnalazioni isolate di neutropenia associata alla vancomicina si trovano nella letteratura medica, così come casi di agranulocitosi, trombocitopenia e solo 2 casi di sindrome di Stevens-Johnson .,Quando è stato introdotto nell’uso clinico, uno studio retrospettivo su 85 pazienti che avevano ricevuto vancomicina ha mostrato un’incidenza di neutropenia del 2%. Questo è stato pensato per essere correlato alle impurità nella formulazione del farmaco e nuovi metodi di preparazione di questo antibiotico sono stati sviluppati al fine di evitare un tale problema. Tuttavia, un nuovo studio su 98 pazienti trattati con vancomicina dal 1974 al 1981 ha mostrato ancora un’incidenza di neutropenia del 2%. Al giorno d’oggi la neutropenia associata alla terapia con vancomicina è stata riportata ad un tasso del 2% all ‘ 8% ., Questo di solito si verifica in assenza di altri sintomi o segni di tossicità del farmaco e l’intervallo fino alla comparsa della neutropenia varia da 9 a 30 giorni. Una volta interrotta la vancomicina, si verifica un rapido e completo recupero della conta dei globuli bianchi del paziente.

La causa di questa reazione non è ancora chiara. Tuttavia, non si ritiene che la soppressione del midollo osseo sia il meccanismo responsabile perché l’esame di campioni bioptici del midollo osseo da pazienti con questo effetto avverso ha mostrato sia ipoplasia che iperplasia della serie dei granulociti., Un effetto distruttivo periferico della vancomicina potrebbe svolgere un ruolo nel ridurre la conta dei neutrofili, ma ancora una volta ci sono prove contrastanti in letteratura .

È stato postulato che un meccanismo immunologicamente mediato è responsabile delle reazioni alla vancomicina e la ricerca di anticorpi vancomicina-dipendenti contro i neutrofili dei pazienti supporta questa teoria. Weitzman et al. Rilevato anticorpi antineutrofili opsonizzanti sierici in 3 pazienti trattati con vancomicina più una cefalosporina; tuttavia, ciò non è stato confermato in 2 test diversi. Adrouny et al., Segnalato un caso di agranulocitosi causata da vancomicina e hanno proposto un meccanismo di ipersensibilità mediata come causa di distruzione dei neutrofili, a causa di segnalazioni di eruzioni cutanee associate e eosinofilia. Sono stati riportati casi isolati di trombocitopenia indotta da vancomicina e il meccanismo è probabilmente correlato alla distruzione immunologica, come fortemente suggerito dalla sua associazione con un anticorpo antiaggregante farmaco-dipendente .,

La sindrome di Stevens-Johnson è un processo mucocutaneo acuto caratterizzato da grave dermatite esfoliativa e coinvolgimento della mucosa del tratto gastrointestinale e della congiuntiva. Ha una variante meno grave chiamata eritema multiforme minore. Entrambi sono caratterizzati da lesioni” bersaglio “o” iride ” e un gran numero di agenti eziologici sono già stati descritti come l’innesco di questi processi, come infezioni virali, infezioni micoplasmatiche, neoplasie, malattie vascolari del collagene, agenti endocrini, terapia a raggi X e numerosi farmaci., La loro patogenesi rimane ancora poco chiara, ma un meccanismo immunologico, probabilmente mediato dalle cellule, è stato suggerito come la vera causa. La diagnosi clinica della sindrome di Stevens-Johnson si basa sulla presenza di lesioni “target” o “iris” che coinvolgono la pelle e lesioni erosive di due o più superfici mucose . I risultati associati includono un’ampia esfoliazione cutanea, nefrite, linfoadenopatia, epatite e anomalie sierologiche multiple. Il trattamento consiste nella cessazione della vancomicina e nella somministrazione di antistaminico da solo o associato ad agenti steroidei .,

Poiché tutti i farmaci hanno il potenziale di reazioni avverse, il rapporto rischio / beneficio deve essere considerato prima di essere somministrati. La conta dei globuli bianchi deve essere monitorata in tutti i pazienti che ricevono vancomicina e sembra essere prudente interrompere la terapia con vancomicina non appena viene rilevata questa anomalia ematologica.

Ci sono poche opzioni per i pazienti che ricevono vancomicina in cui si verifica una reazione avversa grave. Sanche et al., Hanno riportato un caso di successo in cui vancomicina è stata sostituita da teicoplanina al fine di completare il trattamento di un paziente che presentava neutropenia. Altre opzioni che possono essere trovate in letteratura sono l’uso del fattore stimolante le colonie granulocitarie e la richallenge con vancomicina . Nonostante la mancanza di rapporti di letteratura, linezolide e streptogramine possono essere altre alternative ogni volta che vancomicina è il trattamento di scelta e il paziente presenta gravi reazioni avverse., Si deve anche tenere a mente la possibilità di altri antibiotici, sulla base di informazioni antibiogramma , come chinoloni e SMX/TMP.

3. Farber B. F., Moellering R. C. Jr. Studio retrospettivo della tossicità dei preparati di vancomicina dal 1974 al 1981. Agenti antimicrob Chemother 1983; 23: 138-41.

4. Zenon GJ, Cadle RM, Hamill RJ Trombocitopenia indotta dalla vancomicina. Arch Intern Med 1991;151: 995-6.

7. Lai KK, Kleinjan J., Belliveau P. Neutropenia indotta da vancomicina trattata con fattore stimolante le colonie granulocitarie durante la terapia di infusione endovenosa domiciliare., Clin Infettare Dis 1996;23:844-5.

10. Koo KB, Bachand RL, Chow AW Neutropenia indotta dalla vancomicina. Droga Intell Clin Pharm 1986; 23: 844-5.