Caso di apertura: un risultato inaspettato

C’era una volta un paziente con shock cardiogeno dovuto a infarto miocardico. Anche se normoteso, non stava perfusendo i reni. Il suo ecocardiogramma ha mostrato tutte le caratteristiche previste dello shock cardiogeno, tra cui una frazione di eiezione gravemente ridotta e una vena cava inferiore dilatata., Aveva un catetere Swan-Ganz che mostrava una gittata cardiaca molto bassa, alte pressioni di riempimento ed elevata resistenza vascolare sistemica.

I numeri di cigno del paziente e l’ecocardiogramma hanno suggerito che dovrebbe rispondere bene al milrinone, un farmaco che dovrebbe aumentare la sua frazione di eiezione riducendo contemporaneamente il suo postcarico. Questo avrebbe spostato la sua fisiologia più vicino alla normalità.

Tuttavia, un po ‘dopo aver iniziato il milrinone la pressione sanguigna del paziente è crollata a una pressione arteriosa sistolica negli anni’ 60., Era necessaria un’infusione di epinefrina ad alte dosi per aumentare la pressione sanguigna fino a quando il milrinone non si è spento. Cosa è andato storto?

Con milrinone, la sua resistenza vascolare sistemica è diminuita ma la sua gittata cardiaca è rimasta invariata, causando la caduta della pressione sanguigna. La gittata cardiaca del paziente non rispondeva al milrinone. Il suo ventricolo stava già lavorando alla massima capacità, nell’ambito di un massiccio infarto. I dati echo e swan fornito l’illusione che abbiamo capito la sua emodinamica, ma non è riuscito a prevedere come avrebbe risposto a milrinone., Ci hanno fatto sbagliare con fiducia, la combinazione più pericolosa in medicina (1).

Introduzione

L’uso del cateterismo Swan-Ganz nell’insufficienza cardiaca è in aumento, nonostante le raccomandazioni basate sull’evidenza al contrario (Pandey 2016). Questa tendenza può riflettere un maggiore utilizzo di terapie avanzate nell’insufficienza cardiaca (ad esempio, LVADs). Con una rinascita del cigno, un residente di recente mi ha chiesto: perché non usiamo il cigno per guidare la rianimazione della sepsi?, Rispondere a questa domanda mi ha costretto a riconoscere che molti problemi con il Cigno continuano a perseguitarci oggi quando usiamo il nostro nuovo tesoro, l’ecocardiografia da comodino.

Prima ragione per cui falliamo: Il difetto delle medie

Consideriamo una semplice domanda: la dobutamina aumenta l’indice cardiaco nello shock settico? Ci sono stati circa una dozzina di potenziali RCT che indagano su questo, con una meta-analisi che mostra che la dobutamina aumenta l’indice cardiaco (Nadeem 2015). Questo è anche ciò che ogni libro di testo e recensione articolo dice. Sembra semplice, giusto?,

Una lettura più attenta della letteratura emodinamica produce una risposta più complessa. Ad esempio, Enrico 2012 ha pubblicato i dati di singoli pazienti con shock settico trattati con dobutamina (sotto). In alcuni pazienti la dobutamina ha aumentato la gittata cardiaca, ma in molti pazienti ha avuto scarso effetto:

Sfortunatamente, la maggior parte delle ricerche sull’emodinamica si concentra sui dati medi del paziente, ignorando questa eterogeneità. I dati medi possono essere fuorvianti., Ad esempio, i dati medi di questo stesso studio di Enrico 2012 mostrano che la dobutamina aumenta l’indice cardiaco (casella rossa sotto). Senza vedere i dati individuali del paziente, c’è una naturale tendenza ad assumere che la dobutamina aumenti la gittata cardiaca in tutti i pazienti.

Molti altri studi hanno anche trovato una sorprendente eterogeneità nelle risposte dei pazienti settici alla dobutamina., Ad esempio, Kumar 2007 ha scoperto che i pazienti sopravvissuti avevano maggiori probabilità di sperimentare un aumento del volume dell’ictus in risposta alla dobutamina (figura adiacente).

Il difetto delle medie si riferisce a ipotesi inappropriate che la media si applica a tutti i casi. Questo ci mette nei guai clinicamente, perché ci illude di credere che possiamo prevedere con precisione l’effetto di un farmaco. Ad esempio, nel caso di apertura, eravamo sicuri che il milrinone avrebbe aumentato la gittata cardiaca del paziente perché questa è la risposta media al milrinone.,

Seconda ragione per cui falliamo: La maledizione del cigno

Il cigno fornisce solo variabili statiche

Il cigno tenta di darci un’istantanea dell’emodinamica del paziente. Anche se questo contiene un sacco di informazioni, non è l’informazione di cui abbiamo bisogno. Il Cigno fornisce solo misurazioni emodinamiche statiche, che in realtà non ci aiutano a determinare come trattare il paziente. I due esempi seguenti illustrano questo problema.,

Esempio #1: Il Cigno non aiuta a guidare la gestione dei fluidi

Storicamente, la prima variabile di interesse dopo il posizionamento di un Cigno era la pressione del cuneo capillare polmonare. Idealmente, la pressione del cuneo dovrebbe riflettere il precarico sul ventricolo sinistro (2). Pertanto, la pressione del cuneo è stata utilizzata come strumento per guidare la rianimazione del fluido.

Sfortunatamente, questo non funziona. A parte i problemi tecnici, le pressioni di riempimento (ad es. pressione a cuneo, pressione venosa centrale) non possono guidare la rianimazione del fluido perché sono variabili statiche che non misurano la reattività del fluido.,

Se il paziente risponde al fluido dipende dalle interazioni tra il precarico e la funzione cardiaca. Ad esempio, un paziente con grave insufficienza cardiaca potrebbe raggiungere rapidamente una gittata cardiaca massima, anche con una bassa pressione del cuneo capillare polmonare (punto B). In alternativa, un paziente con una buona funzione cardiaca potrebbe essere fluido-reattivo esattamente alla stessa pressione del cuneo (punto A). Pertanto, la pressione del cuneo non può prevedere la reattività del fluido.,

Esempio #2: Il Cigno non aiuta a guidare la terapia inotropa

L’altro uso proposto di un Cigno nello shock settico è quello di identificare i pazienti con bassa gittata cardiaca che trarrebbero beneficio dalla terapia inotropa (ad esempio dobutamina)(3). Sfortunatamente, anche questo non funziona.

Vallet 1993 ha valutato la risposta di 50 pazienti con shock settico a un’infusione di 10 mcg/min/kg di dobutamina. Solo circa la metà dei pazienti ha risposto bene, con un miglioramento del consumo di ossigeno e della gittata cardiaca (5)., I profili emodinamici Swan dei responder e dei non responder erano identici (tabella). Pertanto, un cigno non può prevedere quali pazienti trarranno beneficio dalla dobutamina. Questa scoperta è stata confermata da Rhodes 1999.

L’incapacità della gittata cardiaca di prevedere la reattività della dobutamina può essere dovuta a molti fattori. Tuttavia, una semplice illustrazione di come ciò potrebbe verificarsi è la seguente. Consideriamo ancora due pazienti settici, uno dei quali ha una cardiomiopatia., Per compensare la cardiomiopatia, l’attività simpatica endogena del paziente #2 è aumentata (quindi il paziente #2 inizia al punto B, prima di somministrare qualsiasi dobutamina). Questi due pazienti hanno la stessa gittata cardiaca basale, ma solo il paziente #1 risponderà bene alla dobutamina esogena.

Il Cigno potrebbe essere salvato da misurazioni seriali?

Teoricamente, ripetendo frequentemente i numeri di Cigno, potremmo ottenere un migliore senso della reattività del sistema emodinamico a vari interventi., Sfortunatamente, nella pratica clinica abituale il Cigno non è abbastanza preciso da rilevare in modo affidabile i cambiamenti nell’emodinamica seriale (Marik 2013). Nel frattempo, quando si esaminano le differenze tra i set seriali di dati Swan, è facile essere ingannati da variazioni casuali.

La maledizione del cigno

La maledizione del cigno è che anche se sappiamo intellettualmente che le variabili statiche non prevedono la reattività, è estremamente difficile ignorarle., Vediamo una pressione a cuneo di 5 mm in un paziente con sepsi, e anche se sappiamo che questo non predice la reattività del fluido, vogliamo comunque somministrare fluidi. Anche se sbagliato, questa risposta è intuitiva e quasi irresistibile. Questo spiega perché è probabilmente più saggio non misurare una pressione a cuneo (o un CVP) in primo luogo.

Comodino ecocardiografia: La maledizione continua

Diagnosi vs monitoraggio emodinamico

Attualmente, il Cigno è stato in gran parte sostituito da ecocardiografia per emodinamica valutazione., La capacità diagnostica dell’ecocardiografia è di gran lunga superiore al cigno. Ad esempio, l’ecocardiografia può identificare immediatamente e definitivamente una serie di diagnosi emodinamiche (ad esempio guasto RV, tamponamento, shock ipovolemico, rigurgito valvolare).

L’ecocardiografia viene anche utilizzata per guidare la rianimazione, come monitor emodinamico. Anche se questo mostra una notevole promessa, soffre anche di molte delle stesse insidie che il cigno ha fatto. La maggior parte dei risultati sull’ecocardiografia sono, ancora una volta, variabili statiche.,

IVC diameter è il nuovo CVP

Forse l’esempio più notevole è il diametro IVC. Alcuni medici che si fanno beffe di utilizzare CVP per guidare la rianimazione sepsi sarà comunque infondere crystalloid fino a quando il IVC è disteso. Tuttavia, il diametro IVC è in gran parte un riflesso di CVP:

Un errore comune è presumere che un piccolo IVC indichi l’esaurimento del volume. Le dimensioni dell’IVC e del CVP non sono misurazioni dello stato del volume, ma piuttosto sono determinate dall’interazione della funzione cardiaca e dello stato del volume (ad esempio una piccola IVC può essere causata dalla vasodilatazione)., Quindi, supponendo che un paziente con un piccolo IVC abbia bisogno di liquido è sbagliato per due motivi:

  1. Piccolo IVC non significa necessariamente che il paziente sia volume impoverito
  2. Come CVP, la dimensione IVC non predice la reattività del volume.

Sfortunatamente, un IVC sottopieno è visivamente sorprendente, è seduto proprio lì e sembra vuoto. Indipendentemente dalla nostra comprensione intellettuale dell’emodinamica, ci sentiamo in dovere di riempire la IVC. La maledizione continua (4).,

La frazione di eiezione è il nuovo indice cardiaco

La frazione di eiezione può avere problemi simili rispetto all’indice cardiaco. Ad esempio, ricorda il paziente sopra con shock cardiogeno che è stato quasi ucciso da milrinone? Quel paziente aveva una frazione di eiezione gravemente ridotta, che potrebbe suggerire un beneficio da milrinone. Sfortunatamente, l’ecocardiografia di base non riesce a rivelare la reattività della frazione di eiezione a milrinone. Pertanto, la tecnologia più recente può generare gli stessi errori riscontrati in precedenza con Swan (5).,

Reattività: La cura per la maledizione del cigno

La cura per le variabili statiche è la comprensione delle variabili dinamiche. Notevoli progressi sono stati fatti negli ultimi anni nella comprensione della reattività fluida (esplorata in un podcast epico di Scott Weingart).

Oltre alla reattività del fluido, potrebbe essere necessario prestare maggiore attenzione alla reattività del vasopressore e alla reattività dell’inotropo. La risposta dei singoli pazienti è più eterogenea e imprevedibile di quanto suggerito dai libri di testo., Pertanto, piuttosto che presumere che il paziente risponderà in modo medio, potrebbe essere necessario somministrare attentamente un farmaco e monitorare la risposta del singolo paziente.

Continua this questa è la terza parte di una serie in quattro parti sull’emodinamica.

  • Sebbene l’ecocardiografia sia più sicura della cateterizzazione di Swan-Ganz, è suscettibile ad alcuni degli stessi errori cognitivi.
  • La nostra comprensione di come i farmaci influenzano l’emodinamica si basa sulla risposta media di gruppi di pazienti., Sfortunatamente, potrebbe non essere corretto presumere che un singolo paziente risponderà in modo simile alla media (“Difetto delle medie”).
  • La maggior parte delle variabili ottenute dalla cateterizzazione di Swan-Ganz o dall’ecocardiografia da comodino sono variabili statiche. Questi descrivono lo stato attuale dell’emodinamica del paziente, ma non prevedono come il paziente risponderà a vari interventi. Sfortunatamente, c’è una naturale tendenza a basare le decisioni terapeutiche su variabili statiche facilmente osservabili (“Swan’s Curse”).